MORNING REPORT

9 MARET 2018
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 72 tahun
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Terangmas, Undaan, Kudus
 AUTOANAMNESA
 Tempat : IGD RS Mardi Rahayu Kudus
 Waktu : 8 Maret 2018 pukul 20.00 WIB

• Keluhan utama : BAB hitam

 ANAMNESIS - RPS
Autoanamnesa
BAB hitam
• BAB sejak 1 hari SMRS, lembek, berbau amis.
• Frekuensi 1x
Mules (+), mual (+).
Nyeri leher bagian belakang (+)
Kepala cekot-cekot (+)
Muntah (-)
Demam (-)
• Riwayat penggunaan obat (+) : Oskadon, setiap
merasa pegal.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat DM (-)
HT (+)
Hepatitis (-)
Alergi (-)
Asma (-)
Batuk lama (-)
 STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan darah : 150/80 mmHg
• Nadi : 91x/ menit
• Napas : 20x/ menit
• Suhu : 37,30C
• SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : normocephali
• Mata : CA +/+, SI +/+
• Telinga : Normotia
• Hidung : deviasi hidung (-), nafas cuping
hidung (-)
• Mulut : Sianosis (-), uvula di tengah, lidah
dan bibir lembab, T1-T1, tenang/tidak hiperemis.
• Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)
 THORAKS

• I = simetris, retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak

tampak.

• P = nyeri tekan (-), ictus cordis teraba (diameter 2 jari)

• P = Sonor kedua lapang paru

• A = Vesikuler +/+, WH -/-, RH -/-

BJ I = II, murni, reguler, cepat, murmur (-), gallop (-)

 ABDOMEN

I =Lesi (-), benjolan (-), bentuk cekung

P = Supel, NT (-) epigastrium , hepar dan lien tidak

teraba membesar, turgor kulit baik.

P = Timpani (+) diseluruh lapang abdomen.

A = BU (+), normoperistaltik.
 EKSTREMITAS
 Akral dingin
 Capillary Refill Test > 2 detik
 Sianosis(-)
 Edema (-)
 LABORATORIUM
• Laboratorium (8 Maret 2018)
Hb : 5,1 g/dL
Ht : 15,9 %
Trombosit : 434.000
Leukosit : 12.400
 PROBLEM
Anamnesis
BAB hitam
• BAB sejak 1 hari SMRS, lembek, berbau amis.
• Frekuensi 1x
Mules (+), kembung (+).
Nyeri leher bagian belakang (+)
Kepala cekot-cekot (+)
• Riwayat penggunaan obat (+) : Oskadon, setiap
merasa pegal.
 PROBLEM
Anamnesis
BAB hitam
• BAB sejak 1 hari SMRS, lembek, berbau amis.
• Frekuensi ….
Mules (+), mual (+).
Nyeri leher bagian belakang (+)
Kepala cekot-cekot (+)
• Riwayat penggunaan obat (+) : Oskadon, setiap
merasa pegal.
 PROBLEM
• Pemeriksaan Penunjang
• Hb 5,1 g/dL
 ASSESMENT
• Anemia
• Melena
• HT grade I
 Initial Plan Diagnosis Initial Plan Therapy

1. NaCl 20 tpm
1. Pemeriksaan darah
rutin. 2. Transfusi darah (PRC/
2. Pemeriksaan urinalisis whole blood)
(ureum kreatinin) 3. inj. Omeprazole 80
3. Endoskopi mg IV
4. Ultrasonografi 4. inj. Ranitidine
5. inj. Furosemid
 Initial Plan Monitoring Initial Plan Education
1. Keadaan Umum 1. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya.
2. TTV
2. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarganya
tentang kemungkinan
harunya dilakukan transfusi
darah
3. Menjelaskan kepada
keluarga pasien untuk
pemasangan NGT.
SEKIAN DAN TERIMAKASIH