Najihah, S. Kep. Ns.

Pengkajian Riwayat Pengkajian

Umum Kesehatan Psikososiospritual

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Diagnostik
PENGKAJIAN UMUM RIWAYAT KESEHATAN

 Identitas  Riwayat penyakit

 Pekerjaan  Riwayat pembedahan
 Persiapan Umum  Riwayat penggunaan
obat-obatan
 Informed Consent  Riwayat alergi
 Formulir Checklist  Kebiasaan merokok,
alkohol & narkoba
 Pengkajian Nyeri
Pengkajian Psikososiospritual
 Kecemasan Praoperatif
Mengidentifikasi kekhawatiran pasien yg dpt menjadi beban
langsung selama proses pembedahan
 Perasaan
Mendeteksi perasaan pasien ttg pembedahan dari prilaku &
perbuatannya.
 Konsep diri
Meminta pasien megidentifikasi kekuatan & kelemahan dirinya
 Citra diri
Perubahan citra tubuh yg pasien anggap akan terjadi akibat
operasi
 Sumber koping
Kemampuan pasien dalam mengatasi stres akibat pembedahan
 Kepercayaan spritual
 Pengetahuan, persepsi dan pemahaman
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
 Keadaan Umum  Skrining darah lengkap,
 Tanda-tanda vital elektrolit, koagulasi,
 Tingkat Kesadaran kreatinin, & urinalisis
Menggunakan Glasgow  Skrining tambahan
Coma Scale (GCS)  Sinar X
 Pengkajian Head to toe  EKG
 MRI, CT Scan, USG
Doppler, Echo, dll
1. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang
pembedahan yg akan dilaksanakan & hasil
akhir pascaoperatif
2. Koping individu tdk efektif b/d prognosis
pembedahan, ancaman kehilangan organ a/
fungsi tubuh, ketidakmampuan menggali
koping efektif
3. Kurang pengetahuan b/d kurang
pengalaman ttg operasi, kesalahan
informasi
 Diagnosa 1
Tujuan
 Dlm waktu 1x24 jam cemas berkurang atau hilang
Kriteria Hasil
 Pasien menyatakan cemas berkurang
 Wajah pasien tampak rileks
Intervensi
 Bantu pasien mengespresikan perasaan cemas, marah,
kehilangan, dan takut
 Kaji tanda ansietas verbal dan non verbal
 Berikan lingkungan yg tenang
 Orientasikan pasien ttg prosedur & aktivitas yg diharapkan
 Berikan anti cemas sesuai indikasi, Misal Diazepam
 Diagnosa 2
Tujuan
 Dalam 1x24 jam pasien mampu mengembangkan koping yg
positif
Kriteria hasil
 Pasien kooperatif pd tiap intervensi
 Pasien mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
Intervensi
 Kaji perubahan gg persepsi & hubungan dgn derajat
ketidakmampuannya
 Identifikasi arti pd kehilangan a/ disfungsi pd pasien
 Anjurkan pasien mengekspresikan perasaannya
 Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat a/
partisipasi dlm aktivitas rehabilitasi
 Rujuk pd ahli neuropsikologi & konseling bila ada indikasi
 Diagnosa 3
Tujuan
 Dalam 1x24 jam pengetahuan pasien & keluarga ttg
pembedahan dpt terpenuhi
Kriteria hasil
 Pasien & keluarga mengetahui jadwal pembedahan
 Pasien & keluarga bersedia & termotivasi u/ melakukan aturan
a/ prosedur prabedah yg telah dijelaskan
Intervensi
 Kaji tingkat pengetahuan & sumber informasi yg telah diterima
 Diskusikan jadwal dan lamanya pembedahan
 Lakukan pendidikan kesehatan praoperatif
 Informasikan persiapan pembedahan
 Ajarkan aktivitas pascaoperasi
 Ajarkan teknik manajemen nyeri
 Keabsahan pasien
 Jenis pembedahan
 Kamar operasi yg akan dimasuki
 Jenis anatesi yg akan digunakan
 Kelengkapan pemerikasaan diagnostik
 Kelengkapan sarana pembedahan
1. Kecemasan b/d suasana menjelang
pembedahan
2. Resiko cedera b/d prosedur pramedikasi
anastesi
 Diagnosa 1
Tujuan
 Kecemasan pasien teradaptasi
Keriteria Hasil
 Pasien kooperatif terhadap intervensi prainduksi anastesi
Intervensi
 Sambut pasien dg ramah & panggil pasien dg namanya
 Bantu pasien mengganti pakaian dg pakaian kamar bedah
 Beri lingkungan yg tenang
 Orientasikan pasien terhadap prosedur prainduksi
 Beri kesempatan kepada pasien mengungkapkan
ansietasnya
 Diagnosa 2
Tujuan
 Ketidaktahuan prosedur pasien teradaptasi
Keriteria Hasil
 Pasien kooperatif terhadap intervensi pramedikasi anastesi
 Persiapan prabedah dpt terlaksana secara optimal
Intervensi
 Jelaskan prosedur rutin prabedah
 Periksa tanda-tanda vital prabedah
 Siapkan saran IV kateter & obat-obatan pramedikasi
 Lakukan pemasangan IV kateter & pertimbangan pemberian
agen premedikasi
 Lakukan pengiriman pasien ke kamar operasi
 Lakukan pengaturan posisi saat pemindahan pasien yg tdk
memerlukan anastesi dari brankar ke meja operasi
 Resiko Cedera Intraoperatif b/d prosedur
Anastesi Umum
Intervensi
Tujuan
 Resiko cedera intra operatif sekunder dari intervensi
anastesi umum tdk terjadi
Kriteria Hasil
 Pasien kooperatif terhadap intervensi anastesi
 Pasien dapat menjadi tidak sadar sesuai tahapan
anastesi umum
Intervensi
 Kaji ulang identitas pasien
 Siapkan obat-obatan anastesi umum
 Siapkan alat intubasi endotrakeal
 Siapkan sarana pemantauan dasar
 Siapkan obat & peralatan emergensi
 Lakukan pemasangan stetoskop prekordial, manset
tekanan darah, oksimetri, & pertahankan
kelancaran IV kateter
 Kaji faktor yg merugikan selama pemberian
anastesi intraoperatif
 Kaji adanya kelainan pada prosedur diagnostik
 Lakukan pemberian anastesi secara intravena
 Lakukan pemasangan selang endotrakheal,
pemasangan oral airway, & kaji efektivitas jalan napas
 Lakukan pemberian napas bantuan, pemberian
oksigen, pengisapan & pemberian anastesi inhalasi
 Lakukan pemantauan status kardiovaskular & respirasi
selama pembedahan
 Lakukan pemberian caiaran & transfusi sesuai kondisi
dan lamanya pembedahan serta kontrol keluaran urin
 Lakukan pemberian obat-obatan pemulih anastesi
setelah pembedahan selesai
 Lakukan pembersihan jalan napas setelah pembedahan
selesai dilaksanakan
Menurut Potter (2006), anastesi regional dpt dilakukan
dengan salah satu metode induksi berikut
• Anastesi disuntikkan kedalam saraf
(Mis, pleksus brakhialis pd lengan)
• Blok suplai saraf ke tempat
Blok saraf pembedahan

• Melakukan pungsi lumbal & memasukkan

anastesi lokal ke dalam caiaran serebrospinal pd
ruang subaraknoid spinal
Anastesi • Anastesi menyebar dari ujung prosesus Xifoideus
Spinal ke bagian kaki
 • Obat anastesi disuntikkan kedalam ruang epidural
diluar dura mater & kandungan anastesinya tdk
sebesar anastesi spinal.
Anastesi • Menyebabkan hilangnya sensasi di daerah vagina &
Epidural perineum

• Obat anastesi diberikan secara lokal pada

dasar tulang belakang
Anastesi • Mempengaruhi daerah pelvis dan kaki
Kaudal
 Resiko cedera intraoperatif b/d prosedur
anastesi regional
Intervensi
Tujuan
 Resiko cedera intraoperatif sekunder intervensi
anatesi regional tdk terjadi
Kriteria Hasil
 Pasien kooperatif terhadap intervensi anastesi
 Pengaruh anastesi regional optimal &
pembedahan berjalan lancar
Intervensi
 Kaji ulang identitas pasien
 Siapkan obat-obat anastesi regional
 Lakukan pemasangan infus
 Atur posisi pasien
 Disenfeksi area pungsi
 Lakukan pemberian oksigen
 Lakukan pemantauan status kardiovaskular &
respirasi selama pembedahan akibat efek
samping dari anastesi spinal
1. Resiko cedera intraoperatif b/d pengaturan
posisi bedah, prosedur invasif bedah
2. Resiko infeksi intraoperatif b/d adanya port
de entree prosedur bedah, penurunan
imunitasefek anastesi
 Diagnosa 1
Tujuan
 Resiko cedera intaraoperatif sekunder pengaturan posisi bedah,
prosedur invasif bedah tdk terjadi
Kriteria hasil
 Tidak terjadi gg hemodinamik akibat perdarahan serius selama
intraoperatif
 Tidak ditemukan cedera tekan & cedera listrik
 Perhitungan instrumen sesuai dg jumlah yg dikeluarkan
Intervensi
 Kaji ulang identitas pasien
 Lakukan manajemen kamar operasi
 Siapkan kamar bedah yg sesuai dg jenis pembedahan
 Siapkan meja badah & instrumen pelengkap sesuai jenis operasi
 Lakukan pemasangan kateter urine dg teknik steril
 Lakukan pengaturan posisi bedah
 Bantu ahli bedah pd saat dimulai insisi sampai penutupan jaringan
 Lakukan penutupan luka pembedahan
 Diagnosa 2
Tujuan
 Optimalisasi tindakan asepsis dpt dilaksanakan selama
prosedur intrabedah
Kriteria hasil
 Luka pascabedah tertutup dengan kasa
Intervensi
 Kaji ulang identitas pasien & pemeriksaan diagnostik
 Siapkan sarana scrub
 Siapkan instrumen sesuai jenis pembedahan
 Lakukan manajemen asepsis prabedah
 Lakukan manajemen asepsis intraoperasi
 Lakukan penutupan luka pembedahan
 Pengkajian Awal
 Diagnosis medis & jenis pembedahan yg dilakukan
 Usia & kondisi umum pasien, kepatenan jalan napas
dan tanda-tanda vital
 Anastesi dan medikasi lain yg digunakan
 Patologi yg dihadapi
 Cairan yang diberikan, kehilangan darah, dan
pergantian
 Sistem Pernapasan
 Kontrol pernapasan
 Kepatenan jalan napas
 Status sirkulasi
 Respons TTV
 Respons perdarahan pascaoperatif
 Respons cedera sirkulasi
 Kontrol suhu
 Status neurologi
 Respons nyeri
 Genitourinari
 Sistem gastrointestinal
 Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Integritas kulit, kondisi luka dan drainase
1. Resiko tinggi pola napas tdk efektif b/d penurunan kontrol
pernapasan efek sekunder anatesi
2. Jalan napas tidak efektif b/d penurunan kontrol kepatenan
jalan napas (lidah), penurunan kontrol batuk efektif & muntah
efek sekunder anastesi, efek depresan dari medikasi & agen
anastesi
3. Penurunan perfusi perifer b/d depresi mekanisme regulasi
sirkulasi normal, perdarahan pascaoperatif, penurunan curah
jantung, hipovolemia, pengumpulan darah perifer, &
vasokonstriksi
4. Nyeri b/d cedera jaringan lunak bedah, kerusakan
neuromuskolar pascabedah
5. Resiko cedera vaskular b/d cedera vaskular, pembentukan
trombus pd ekstremitas, efek sekunder kompresi posisi bedah.
6. Konstipasi b/d penurunan motilitas lambung & usus selama
periode intraoperatif
7. Perubahan eliminasi urin b/d penurunan aktivitas, efek
medikasi, & penurunan masukan cairan
8. Hambatan mobilitas fisik b/d efek depresan dari anatesi,
penurunan intoleransi aktivitas, & pembatasan aktivitas yg
dianjurkan
9. Kerusakan integritas kulit b/d tempat insisi bedah dan
drainase
10. Resiko terhadap infeksi b/d kerentanan terhadap invasif
bakteri
11. Kecemasan b/d diagnosis pascaoperatif, kemungkinan
perubahan gaya hidup, & perubahan dalam konsep diri
12. Ganggguan konsep diri b/d perubahan bentuk
tubuh,kehilangan fungsi dan struktur organ pasca bedah.
 Diagnosa 1
 Tujuan
 Pola napas kembali efektif & pasien mampu melakukan
latihan pernapasan pasca bedah
 Kriteria hasil
 Frekuensi napas dlm batas normal (18-24x/’)
 Tidak menggunakan otot bantu napas
 Intervensi
 Kaji & monitor kontrol pernapasan
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, kesimetrisan gerakan
dinding dada
 Pastikan fungsi pernapasan sudah optimal
 Instruksikan pasien u/ napas dalam
 Beri oksigen 3ltr/’
 Diagnosa 2
 Tujuan
 Mengefektifkan jalan napas
 Kriteria hasil
 Frekuensi napas dlm batas normal (18-24x/’)
 Tidak terdengar bunyi napas tambahan
 Intervensi
 Atur tempat pasien dgn dekatkan pada akses oksigen &
suction
 Kaji & observasi jalan napas
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Atur posisi kepala u/ mempertahankan jalan napas
 Instruksikan pasien u/ melakukan batuk efekif
 Beri oksigen 3ltr/’
 Diagnosa 4
 Tujuan
 Dalam 1x24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi
 Kriteria hasil
 TTV dlm batas normal
 Nyeri di skala 0 a/ 1 dari skala 0-4
 Intervensi
 Kaji kemampuan kontrol nyeri
 Kaji skala nyeri
 Lakukan manajemen nyeri (Istirahatkan pasien, ajarkan
teknik relaksasi, berikan lingkungan yg tenang,lakukan
manajemen sentuhan & teknik stimulasi perkutaneus)
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Diagnosa 6
 Tujuan
 Dalam 3x24 jam fungsi peristaltik menjadi normal
 Kriteria hasil
 Peristaltik usus normal
 Pasien mampu BAB
 Intervensi
 Kaji kemampuan peristaltik setiap 4-8 jam
 Berikan asupan nutrisi & tingkatkan secara bertahap
 Lakukan & tingkatkan ambulasi dan latihan
 Pertahankan asupan cairan yg adekuat
 Kolaborasi pemberian obat supositoria
 Diagnosa 7
 Tujuan
 Dalam 8-12 jam pasien mampu berkemih
 Kriteria hasil
 Pasien mampu berkemih secara spontan & tanpa bantuan
selang kateter
 Intervensi
 Kaji kemampuan kontrol berkemih
 Bantu pasien u/ berkemih dlm posisi normal
 Monitor keinginan berkemih dari pasien
 Kaji adanya distensi kandung kemih
 Monitor asupan & keluaran cairan tiap 4 jam
 Kembalinya fungsi fisiologis pada seluruh
sistem secara normal
 Tidak terjadi komplikasi pascabedah
 Pasien dpt beristirahat & memperoleh rasa
nyaman
 Tidak terjadi luka operasi
 Hilangnya rasa cemas
 Meningkatnya konsep diri pasien