LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

K

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH JAKARTA
 SUBJEKTIF (S)

Identitas Pasien
• Nama : Tn. P
• Usia : 21 tahun
• TTL : Jakarta, 18 Juli 1996
• Alamat : Jl. Cempaka Barat - Jakarta Pusat
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Tanggal masuk : 7 Januari 2018
• No. RM : 00240754
Keluhan Utama
Demam sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan demam
sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun. Demam meningkat
pada sore hari hingga malam hari sehingga pasien sulit untuk tidur.
Saat pagi sampai siang demam turun namun masih tubuh masih
terasa hangat.
Pasien juga merasa pusing dan kepala terasa sakit seperti
berat dibagian dahi dan terasa berdenyut namun hilang timbul.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian ulu hati yang disertai mual
sampai muntah. Muntah sekitar 1-2 kali dalam sehari, isi muntahan
yaitu makanan dan cairan berwarna agak kekuningan. Tidak ada
darah dan lendir pada muntahan.
LANJUTAN

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan belum BAB sejak 4 hari SMRS dan tidak
ada keluhan BAK. Pasien tidak nafsu makan dikarenakan lidah terasa
pahit dan pasien juga merasa badan pegal pegal dan lemas.
Pasien sebelumnya sudah berobat di dokter klinik Mitra 24
jam dekat rumahnya, tetapi tidak ada perubahan karena demam
berkurang ketika pasien minum obat saja.
Pasien menyangkal adanya keluhan pandangan buram, gusi
berdarah saat sikat gigi, mimisan, dan nyeri menelan sebelumnya.
Pasien juga menyangkal adanya keluhan sesak napas dan nyeri dada.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
• Riwayat hipertensi, DM, Penyakit jantung, pengobatan TB
disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
• Riwayat hipertensi, DM, Penyakit jantung, pengobatan TB pada
keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan
• Pasien sebelumnya sudah berobat di dokter klinik Mitra
24 jam dekat rumahnya, tetapi tidak ada perubahan
karena demam berkurang ketika pasien minum obat saja.

Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, debu, dll

Riwayat Psikososial
• Pasien seorang mahasiswa dan orang tua pasien mengatakan
pasien lebih senang makan-makanan yang di jual di pinggir
jalan daripada makan dirumah. Pasien tidak merokok dan
tidak mengkonsumsi minum yang mengandung alkohol.
 OBJEKTIF (O)
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran: Composmentis
 Tanda Vital
TD : 110/80 RR : 20x/mnt
Nadi : 68x/mnt Suhu : 38,5 ◦ C
 Status Antropometri
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20,20 kg/m2 (normoweight)
 Status Generalis
 Kepala : Normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , cekung -/-

 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

 Telinga : Normotia, secret (-/-)

 Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (+), lidah kotor (+), lidah tremor (+)

 Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks : Normochest, gerak simetris

 Status Generalis
 Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-),

Palpasi : Vokal fremitus kedua paru
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-),

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis

 Abdomen :

Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), luka operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , hepatomegali (-)

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Pemeriksaan Laboratorium
 Resume
• Tn. P, 21 tahun, Febris 7 hari SMRS dengan febris naik turun dan tinggi pada
malam hari. Pasien merasa meriang dan sulit tidur. Cephalgia (+), epigastric
pain yang disertai anorexia, nausea dan vomitus. Konstipasi 4 hari SMRS.
Lidah terasa pahit. Terdapat myalgia dan malaise. Sering makan dipinggir
jalan. Pada pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak sakit sedang,
kesadaran : kompos mentis, tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 68 x/menit,
respirasi : 20 x/menit, suhu : 38,5 oC, lidah kotor (+), typhoid tongue (+),
epigastric pain (+). Pemeriksaan Laboratorium: Leukositosis, Salmonella
paratyphi OC (1/320), Salmonella paratyphi HC (1/160)
ASSESSMENT (A)

TYPHOID FEVER
 PLANNING
- Bed Rest
- Bubur lunak (tim)

- IVFD Asering / 12 jam

- Paracetamol tab 3x1
- Ranitidin inj 2x1
- Ondancentron inj 3x1
- Ceftriaxone 1 x 2 gr

Rencana Pemeriksaan:
- Pemeriksaan widal ulang
- Pemeriksaan biakan darah atau feses

Edukasi:
-Jaga kebersihan
-Jangan makan sembarangan, makan makanan higienis
TERIMA KASIH