Tuberculosis Cutánea

TUBERCULOSIS CUTÁNEA
DEFINICIÓN
 Enfermedad infecciosa crónica causada por el

complejo Mycobacterium tuberculosis
 En la piel, puede generar formas fijas

(habitadas) y hematógenas (no habitadas o
hiperérgicas)
 Dependen de la fuente de infección y el estado
inmunológico del huésped
Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

EPIDEMIOLOGÍA
 Distribución mundial
 Relación con estrato socioeconómico bajo
 Países no industrializados: 0.5-3% de las

enfermedades de la piel

EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia había disminuido en países

desarrollados; resurgimiento a partir de 1983
 VIH
 Migración de población de regiones de alta a baja
endemia
 Cepas multirresistentes
 Terapia con biológicos

EPIDEMIOLOGÍA
 En el mundo (2009)  9,400,000 casos nuevos
 Mujeres 3:1
 Entre los 11 y 30 años de edad

 En 95% se observa antes de los 50
 19% de los casos ocurre en niños
 En México, 1-3% de los casos, son formas

extrapulmonares
ETIOPATOGENIA
 95% de los casos: M.

tuberculosis var hominis
 Rara vez, por M. bovis
 Excepcionalmente, por
M. tuberculosis var
africanum y microti
 BAAR
 Miden de 2.5 a 3.5 mm

ETIOPATOGENIA
 La infección en seres humanos ocurre

principalmente por inhalación, y sólo en
ocasiones, por ingestión o inoculación

ETIOPATOGENIA
 Aparición de tuberculosis en la piel depende

de:
 Propiedades del agente causal (virulencia, número
de bacterias)
 Estado general y reactividad del huésped
 Mecanismo de introducción a la piel

ETIOPATOGENIA
Se estimula la
producción de linfocitos,
citocinas, interleucinas e
interferones
Origina acumulación
de macrófagos y
formación de
granulomas

ETIOPATOGENIA
 La infección suele ser SECUNDARIA y puede

depender de
 Reinfección
 Reactivación
 En ocasiones, la infección es PRIMARIA

 Excepcional; en individuos sin inmunidad natural o
adquirida
 Se manifiesta por un nódulo cutáneo, linfangitis y
adenopatía

ETIOPATOGENIA
Dentro del
organismo
Bacilo se Huésped logra

multiplica de controlar su
forma progresiva multiplicación
Alteraciones en la Inmunidad Formas no Inmunidad moderada o alta

Formas fijas o
habitadas
habitadas
(hiperérgicas)

CLASIFICACIÓN
Espectro clínico de tuberculosis cutánea. Rev Argent Dermatol 2008; 89: 177-187.
CLASIFICACIÓN
PRIMOINFECCIÓN
• Complejo cutáneo tuberculoso primario
REINFECCIÓN
• Formas fijas, habitadas, normoérgicas al PPD:

tuberculosis verdaderas
• Formas hematógenas, recidivantes, no
habitadas e hiperérgicas al PPD: tuberculides

CLASIFICACIÓN: REINFECCIÓN
TUBERCULOSIS VERDADERAS
• Colicuativa
• Escrofulodermia
• Pseudomicetomas tuberculosos
• Gomas linfangíticos
• Gomas hematógenos
• Luposa
• Lupus tuberculoso
• Tuberculosis luposa-verrugosa
• Tuberculosis causada por BCG
• Verrugosa
• Tubérculo anatómico
• Tuberculosis verrugosa
• Ulcerosa
• Vegetante o ulcerovegetante
• Miliar

CLASIFICACIÓN: REINFECCIÓN
TUBERCULIDES
• Nodular profunda
• Eritema indurado de Bazin
• Eritema indurado de Hutchinson
• Nodulonecrótica
• Micronodular
• Tuberculide ulcerosa
• Tuberculides de la cara
TUBERCULOSIS FIJAS
Tuberculosis cutánea. Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto 2003.
TUBERCULOSIS DISEMINADAS
Tuberculosis cutánea. Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto 2003.
CUADRO CLÍNICO
La localización y el aspecto clínico dependen de las
diferentes formas…

PRIMOINFECCIÓN
COMPLEJO O CHANCRO CUTÁNEO
TUBERCULOSO PRIMARIO
 Forma rara de infección exógena
 Se ubica en el polo de mayor resistencia
 + frecuente en niños y jóvenes
 Predomina en cara y extremidades;
también en zonas en donde la barrera
cutánea está alterada
 1/3 casos: afección de mucosas
 Nódulo doloroso  se ulcera con rapidez
 A las 3-8 sem  adenopatía regional, que
cura sola en 2-5 meses; aunque puede dar
lugar a una forma diseminada
 Lesiones: regresión espontánea en un año,
dejando una cicatriz
 Enfermedad profesional (manipular
productos de quienes han tenido Tb activa)
REINFECCIÓN
FORMAS FIJAS, HABITADAS,

NORMOÉRGICAS AL PPD:
TUBERCULOSIS VERDADERAS
TUBERCULOSIS COLICUATIVA O
ESCROFULODERMIA
 Forma de tuberculosis cutánea más frecuente

en México (51%)
 Afecta sobre todo a niños y jóvenes desnutridos
 Aparece por extensión de un foco tuberculoso en
ganglios, huesos o articulaciones  se observa
principalmente en cuello, axilas e ingles
 Otros focos posibles: epidídimo, glándula
lagrimal
TUBERCULOSIS COLICUATIVA O
ESCROFULODERMIA
 Suele ser unilateral
 Habitualmente, en región
cervical
 Nódulos no dolorosos y gomas
que pueden abrirse y dejar salir
pus espeso y amarillento, por lo
que se observan fístulas o
ulceraciones
 Cicatrices retráctiles o queloides
 Evolución lenta
 Puede haber febrícula y pérdida
ponderal

PSEUDOMICETOMAS TUBERCULOSOS
 Casi siempre dependen

de tuberculosis ósea o
articular
 Lesiones fistulosas
múltiples
 En ocasiones,
indistinguible del
micetoma verdadero
 Material que elimina
carece de granos
TUBERCULOSIS GOMOSA
LINFANGÍTICA
 Gomas múltiples que pueden
ser consecutivos a tubérculo
anatómico, tuberculosis
verrugosa o espina ventosa
 Principalmente en
extremidades
 Puede o no haber
adenopatías
 Se puede confundir con
esporotricosis
TB GOMOSA HEMATÓGENA O
METASTÁSICA ABSCEDANTE
 A partir de un foco tuberculoso
oculto
 Más frecuente en niños
inmunocomprometidos
 Gomas múltiples en tronco y
extremidades; suelen ulcerarse
 A diferencia de la
escrofulodermia, no presenta
relación con procesos
tuberculosos vecinos
TUBERCULOSIS LUPOSA O LUPUS
VULGAR
 Se observa en 11%
 Con frecuencia, es consecutiva a reinfección
endógena; puede presentarse junto con una
forma colicuativa
 Variedad más crónica y tórpida, si se deja a libre
evolución
 Lesión elemental: LUPOMA

 Nódulo pequeño que a la vitropresión aparece de color
amarillento, como jalea de manzana o una “lenteja
transparente”

TUBERCULOSIS LUPOSA O LUPUS
VULGAR
 Más frecuente: región centrofacial, y
pabellones auriculares; puede
afectar tronco y extremidades
 Placas eritematoescamosas y
verrugosas de crecimiento
centrífugo, que dejan en el centro
ulceración y cicatrices atróficas o
queloides
 Puede afectar mucosas desde el
inicio o por contigüidad
 Casos muy crónicos  destrucción
del cartílago de la nariz y orejas
LUPUS TUBERCULOSO VERRUGOSO
 Es una variedad de la tuberculosis luposa

 Más activa y con más lesiones (exofíticas)
 Otras formas de TB luposa
 Vegetante
 Ulcerosa y mutilante
 Tumidus
 Pseudotumoral o hipertrófica
 Postexantemática  lesiones diseminadas
después de sarampión
TUBÉRCULO ANATÓMICO, VERRUGA NECRÓGENA
O VERRUGA DEL DISECTOR
 Variedad de tuberculosis
verrugosa, o el estado
inicial de la misma
 Casi siempre se produce
por inoculación
accidental o profesional
 Se localiza en manos o
dedos
 Nódulo inicial aparece
poco tiempo después de
la exposición, y está
inflamado o es doloroso

TUBERCULOSIS VERRUGOSA
 Poco frecuente (8%)

 De alta resistencia y de reinfección, en la que
el bacilo ingresa a la piel por vía exógena
 Se puede trasmitir a partir de animales
infectados (ordeñadores de vaca, carniceros,
veterinarios), o por inoculación a partir de
material biológico contaminado de pacientes
bacilíferos

 Asienta habitualmente en
dorso de manos (es frecuente
en individuos con TB
pulmonar activa que tienen el
hábito de toser sobre sus
manos)
 También puede hacerlo en
plantas, región perianal y
pliegue interglúteo

 Nódulos y verrugosidades de
diferente tamaño y forma,
agrupadas en placas que tienden
a crecer hacia la periferia y a
cicatrizar en la parte central
 Si confluyen muchas placas
pueden afectar segmentos
completos
 En extremidades  puede haber
elefantiasis por linfostasis (casos
muy crónicos)

TUBERCULOSIS ULCEROSA
CUTÁNEA Y MUCOSA U ORIFICIAL
 Es el compromiso de piel y mucosas próximas
a orificios naturales, a partir de focos
tuberculosos vecinos
 Se produce por vía endógena en huéspedes

inmunocomprometidos, por autoinoculación
a partir de una TB visceral vecina a la lesión (a
través de secreciones de pacientes altamente
bacilíferos, en las mismas áreas en las que el
enfermo está eliminando los bacilos)
TUBERCULOSIS ULCEROSA CUTÁNEA
Y MUCOSA U ORIFICIAL
 Poco frecuente
 Periorificial en labios,
lengua o perianal
 Úlceras de diferente
tamaño y forma
 Debe buscarse una TB
activa extracutánea
pulmonar, GU o GI

TUBERCULOSIS CUTIS MILIARIS
ACUTA DISSEMINATA
 Se ubica en el polo de menor resistencia y

constituye la forma más grave de TBC
cutánea, habitualmente mortal.
 En inmunocomprometidos y en lactantes
anérgicos
 Se produce por diseminación hematógena, a
partir de focos pulmonares o meníngeos
TUBERCULOSIS CUTIS MILIARIS
ACUTA DISSEMINATA
 Superficies de extensión,
genitales, y región glutea
 Máculas,
papulovesículas, pústulas
y nódulos
 Manifestación cutánea
de tuberculosis miliar
TUBERCULOSIS VEGETANTE O
ÚLCEROVEGETANTE
 Excepcional
 De crecimiento rápido y destructivo
 Muy infiltrante

TUBERCULOSIS CAUSADA POR BCG
(Bacilo bovino atenuado o de Calmette-Guerin)
 En el sitio de aplicación
de éste
 Es una forma de
tuberculosis luposa
propia de niños y
jóvenes
 Lesiones colicuativas o
lesiones generalizadas
tipo tuberculide

REINFECCIÓN
FORMAS HEMATÓGENAS,
RECIDIVANTES, NO HABITADAS
E HIPERÉRGICAS AL PPD:
TUBERCULIDES
TUBERCULIDE NODULAR PROFUNDA O
ERITEMA INDURADO DE BAZIN
 15%
 Predomina en mujeres jóvenes
 Afecta piernas; puede ascender a
los muslos. Casi siempre es
bilateral
 Nódulos eritematosos profundos y
dolorosos
 Evolución crónica
 Se presenta por brotes, más
frecuentes en épocas frías
 Cuando presenta NECROSIS 
da lugar al eritema indurado de
Hutchinson

ERITEMA INDURADO DE
HUTCHINSON
 Úlceras cubiertas de exudado purulento, que

se NECROSAN y al cicatrizar dejan zonas
atróficas

TUBERCULIDE NÓDULO-NECRÓTICA
 Niños y jóvenes
 Codos, rodillas, muslos,
nalgas y tronco.
Excepcionalmente afecta cara
y pabellones auriculares
 Nódulos de menos de 0.5 cm
de diámetro,
eritematovioláceos, con una
zona necrótica central de
color negruzco, que al
desprenderse, deja una
cicatriz varioliforme

TUBERCULIDE MICRONODULAR, LIQUENOIDE,
O LIQUEN SCROFULOSORUM
 Niños y jóvenes (84%)
 72%  antecedente de
aplicación de BCG, y coexiste
con otra forma de TB
 Tronco y extremidades
 Nódulos foliculares de 1-2
mm, del color de la piel,
rosados o hipocrómicos, que
se agrupan en placas de
diferente tamaño, ovaladas
 Asintomática
 Por brotes
 Semeja queratosis folicular

TUBERCULIDE ULCEROSA
 Forma muy rara

 Predomina en mujeres
 Afecta piernas y muslos
 Lesiones ulceradas arciformes de crecimiento
lento
 Se confunde con TB luposa y eritema
indurado

TUBERCULIDES DE LA CARA
 Adultos
 Nódulos eritematosos
firmes y pequeños que
evolucionan por brotes
 Parte central de la cara
o en la región perioral

HISTOPATOLOGÍA
Tubérculo típico
• Granuloma tuberculoide (Lin, C epitelioides y CGM tipo Langhans); grados variables de
necrosis caseosa y de daño vascular
• Se pueden encontrar los BAAR
Chancro
Necrosis caseosa
Escasos bacilos
Forma colicuativa
• Presencia de abscesos
Lupus
• Granulomas sarcoidales

HISTOPATOLOGÍA
Formas verrugosas
• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa e HQ
• Microabscesos en D superficial
Eritema indurado
• Paniculitis lobulillar con vasculitis
• Necrosis de adipocitos
Tuberculide nodulonecrótica
• Necrosis dermoepidérmica
• Vasculitis granulomatosa
• Oclusión vascular

DIAGNÓSTICO
 Estudios de mayor utilidad:

 Biopsia
 Cultivo de la biopsia
 PCR

EXÁMENES DE LABORATORIO
 PPD (Prueba de Mantoux)
 ID; 0.1 ml (2 U)
 Prueba positiva  zona eritematosa
indurada de en 48-72 hrs
 0-4 mm  no reactivo
 > 5 mm  + para VIH, inmunosuprimidos,
RN, desnutridos
 > 10 mm  + para población general
 Vacunación con BCG puede dar PPD +

 5% de pac con TB, PPD puede ser
negativo
Formas no habitadas  respuesta hiperérgica

Formas fijas  respuesta normoérgica o
negativa

DIAGNÓSTICO: CRITERIOS
ABSOLUTOS
Demostración de BAAR
con tinción de ZN
Aislamiento en medio de
Lowenstein-Jensen en 3 a
4 semanas
Inoculación positiva en 6
a 7 semanas
• Granuloma tuberculoide
Muy sugestivos: en la biopsia
• Positividad al PPD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COLICUATIVA
• Actinomicosis cervicofacial
• Coccidioidomicosis
• Esporotricosis
• Micetoma
• Sífilis tardía
• Osteomieilitis
• Tumores ganglionares
GOMOSA
• Esporotricosis
• Complejo cutáneo primario
• Chancro esporotricósico
• Leishmaniasis cutánea
LUPOSA
• LED
• Esporotricosis
• Coccidioidomicosis
• Leishmaniasis
• Neoplasias malignas

VERRUGOSA
• Cromoblastomicosis
• Esporotricosis
• CEC
• VV
ULCEROSA
• Amibiasis cutánea
NODULAR PROFUNDA
• Eritema nudoso
• Ectima
• Vasculitis nodular

NODULONECRÓTICA
• Prúrigo
• Foliculitis
• Parapsoriasis
• Enfermedad de Mucha-Habermann
MICRONODULAR
• LP
• Queratosis pilar
• Eccemátides foliculares
• Mucinosis folicular
TUBERCULIDES DE LA CARA
• Rosácea
• Corticodermia facial

TRATAMIENTO
Isoniazida 5-10 mg/kg/d, hasta 300 mg

Rifampicina 10 mg/kg/d ó 600 mg en adultos
Pirazinamida 20-30 mg/kg, hasta 2 gr
Etambutol 20 mg/kg/d
Estreptomicina 1 g IM cada 3er día hasta 60 g (muy poco uso)
Fármacos de segunda línea
Inyectables Quinolonas Bacteriostáticos orales

• Kanamicina, amikacina, • Levofloxacino, moxifloxacino, • Ácido paraaminosalicílico,
capreomicina ofloxacino cicloserina, terizidona, etionamida,
protionamida

TRATAMIENTO
 Caso confirmado
 Tratamiento por 6 meses en dos fases
 Intensiva (2 meses)
 Permanente o de sostén (4 meses)
 3 esquemas
 Diario supervisado por personal de salud (ideal)
 Diario y 3 veces por semana, supervisado
 Supervisado 3 veces por semana

TRATAMIENTO
 En México: tratamiento primario acortado

 Fase intensiva de 60 dosis
 Grageas combinadas doTBal (isoniacida 75 mg,
rifampicina 150 mg, pirazinamida 400 mg,
etambutol 400 mg). 4 tabs de L a S
 Fase de sostén de 45 dosis

 DOTBAL-S (isoniacida 400 mg, rifampicina 300 mg),
2 tabs/d (L-M-V)

TRATAMIENTO
 VIH
 Tx por 8 meses o más
 Empeoramiento paradójico
 Se atenúa si se suspenden los antirretrovirales
 Por interacción con RIFAMPICINA, se recomienda
que durante el tratamiento, se suspendan los
inhibidores de proteasa e inhibidores de
transcriptasa reversa no nucleósidos
 En estos casos, se agrega etambutol (mínimo 9
meses)
TRATAMIENTO
 EMBARAZO
 No debe emplearse pirazinamida
 NEUROPATÍA POR ISONIAZIDA
 Se controla con piridoxina
 MONITOREO
 BH, ácido úrico (pirazinamida), PFH y examen oftalmológico (etambutol)
 FORMAS HEMATÓGENAS
 Agregar prednisona 20 mg/día, con reducción gradual
 TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA
 Se puede agregar yoduro de potasio o DDS
 CASOS PAUCIBACILARES
 Se agrega calciferol (D2)  600,000 U/sem VO x 2-4 meses
 Mejora evolución del granuloma

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 Enfermedad infecciosa crónica causada por el

 En la piel, puede generar formas fijas

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Relación con estrato socioeconómico bajo

 Países no industrializados: 0.5-3% de las

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Prevalencia había disminuido en países

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 En el mundo (2009)  9,400,000 casos nuevos

 Entre los 11 y 30 años de edad

 En México, 1-3% de los casos, son formas

 95% de los casos: M.

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 La infección en seres humanos ocurre

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Aparición de tuberculosis en la piel depende

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Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 La infección suele ser SECUNDARIA y puede

 En ocasiones, la infección es PRIMARIA

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Bacilo se Huésped logra

Alteraciones en la Inmunidad Formas no Inmunidad moderada o alta

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

• Complejo cutáneo tuberculoso primario

• Formas fijas, habitadas, normoérgicas al PPD:

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FORMAS FIJAS, HABITADAS,

 Forma de tuberculosis cutánea más frecuente

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 Casi siempre dependen

 Lesión elemental: LUPOMA

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 Es una variedad de la tuberculosis luposa

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 Poco frecuente (8%)

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 Se produce por vía endógena en huéspedes

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Se ubica en el polo de menor resistencia y

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Úlceras cubiertas de exudado purulento, que

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Forma muy rara

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Estudios de mayor utilidad:

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

 Vacunación con BCG puede dar PPD +

Formas no habitadas  respuesta hiperérgica

Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4a edición. Mc Graw Hill

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