Ambulatorio Urbano Tipo II

“DOÑA MENCA DE LEONI”

(Módulo de Limoncito)

Quién suscribe, médico del Ambulatorio Urbano Tipo II “MENCA DE LEONI”, por medio de la presente hace constar que el
paciente _______________________________________________ de ______años de edad y C.I. N° ____________________
acudió a consulta por presentar ____________________________________________________________________________
dando una impresión diagnóstica ________________________________________________________
por lo que se le administró tratamiento, se indicó paraclínicos y ameritó la sugerencia de reposo domiciliario por ________días.-

Constancia que se expide a solicitud de parte interesada a los _______días del mes de _____________de ______________.-

Nombre del Médico: _________________________

Matricula N° _________________________
C.I. o R.I.F. N° _________________________

Ambulatorio Urbano Tipo II

“DOÑA MENCA DE LEONI”
(Módulo de Limoncito)

Quién suscribe, médico del Ambulatorio Urbano Tipo II “MENCA DE LEONI”, por medio de la presente hace constar que el
paciente _________________________________________________________Con _______años de edad, acudió a consulta
acompañado de su familiar _____________, Sr(a): ________________________________C.I. N° ___________________, por
presentar ___________________________________________________________________________________________
dando una impresión diagnóstica ________________________________________________________________
por lo que se le administró tratamiento, se indicó paraclínicos y ameritó la sugerencia de conceder constancia por cuido
durante _______días, o, de ser posible, hasta el completo restablecimiento de la salud del paciente.-

Constancia que se expide a solicitud de parte interesada a los ______días del mes de __________del año ___________.-
Nombre del Médico: _________________________
Matricula N° _________________________
C.I. o R.I.F. N° _________________________