Caso clínico Salud

Mental y Psiquiatría
Melissa LM
Yerlyn MM
Kristel HV
• El presente trabajo en enfermería de salud mental, tiene como
propósito presentar y analizar diferentes enfermedades mentales
que todas las personas sin distinción alguna podrían padecerlas y
que se pueden presentar a cualquier edad. Las patologías que
desarrollaremos en este caso de estudio son: principalmente la
depresión, el Trastorno de Déficit de atención con Hiperactividad
(TDAH) y ansiedad.
• Es una enfermedad o trastorno mental que se caracteriza por una
profunda tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima, pérdida
de interés por todo y disminución de las funciones psíquicas.
• La psicoeducación forma un papel muy importante día con día en
la sociedad, donde se busca que la población logren identificar
diferentes enfermedades mentales, por medio de sus signos y
síntomas, de manera que si se presenta en algún miembro de la
comunidad, o familia se le pueda brindar atención psicológica
inmediata para prevenir una complicación.
DEPRESIÓN
• Enfermedad o trastorno mental que se caracteriza por una profunda
tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima, pérdida de interés
por todo y disminución de las funciones psíquicas.
• Cuando el estado de ánimo de un individuo en un determinado
momento de su vida sufre sentimientos severos y prolongados de
tristeza o síntomas relacionados que afectan a su capacidad para
relacionarse con otros, trabajar o afrontar el día, la tristeza se
convierte en una enfermedad.
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
• Estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o de placer
por actividades que normalmente son placenteras, poca
energía o se cansa fácilmente, concentración y atención
reducida, disminución de la autoestima, ideas de culpa, ideas
de autolesión o suicidio, alteraciones de sueño.
TRATAMIENTO:
• Psicoeducación:
• La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier
persona. Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo
menos dos semanas antes de que el tratamiento reduzca la depresión. Es
importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito. Es necesario
poner énfasis en lo siguiente: la importancia de continuar, con las actividades
que solían ser interesantes o placenteras, independientemente de si las
mismas parecen ser interesantes o placenteras en este momento; la
importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular, el beneficio de
la actividad física; el beneficio de actividades sociales, reconocer los
pensamientos de autolesión o suicidio y regresar a buscar ayuda cuando se
presentan.
• Antidepresivos
Fluoxetina
Amitriptilina
TRASTORNO DEFICIT DE ATENCION
CON HIPERACTIVIDAD
Es un trastorno de la conducta. Las características principales son problemas
de atención y actividad excesiva. Las deficiencias de la atención se
manifiestan como una tendencia a suspender las tareas antes de terminarlas
y una dificultad para concluir cualquier actividad. La persona cambia con
frecuencia de una actividad a otra. La actividad excesiva implica inquietud
exagerada, especialmente en situaciones que requieren relativa tranquilidad.
SIGNOS Y SINTOMAS

Falta de atención, suspensión de las tareas antes de tiempo, cambios

frecuentes de una actividad a otra, hiperactividad: Actividad excesiva,
dificultad para permanecer sentado, hablar excesivamente o hacer
demasiado ruido, inquietud o intranquilidad excesiva
TRATAMIENTO:
• Psicoeducación familiar:

Acepte y atienda al niño o joven que presenta un trastorno de conducta, sea

consistente con respecto a lo que debe o no permitirle hacer al niño, elogie o
premie al niño o al joven después de observar que ha mostrado buena conducta
y reaccione solamente a las conductas inadecuadas más importantes; busque
las maneras de evitar confrontaciones graves o situaciones difíciles predecibles,
comience el cambio de conducta enfocándose en algunas conductas perceptibles
que piensa que el niño o joven es capaz de hacer, aplace las discusiones hasta
que usted esté calmado.
• Medicamentos:

Ritalina
Metilfenidato
ANSIEDAD
• Es una respuesta de anticipación involuntaria del organismo frente a
estímulos que pueden ser externos o internos, tales como pensamientos,
ideas, imágenes, etc , que son percibidos por el individuo como
amenazantes y/o peligrosos.
SIGNOS Y SINTOMAS

• Centra la atención y el interés en si mismo, indeciso, incapaz de

relacionarse con los demás, no puede controlarse, agitación, no se
concentra, excesiva preocupación por sus problemas.
TRATAMIENTO
• Psicoeducacion:

Interactuar con la persona para conocer la causa de sus preocupaciones,

inducirlo para que participe en actividades recreativas culturares,
religiosas, mantener una comunicación positiva con su familia, integrarlo a
actividades familiares
• Ansiolíticos:

Alprazolam
Lorazepam
 INFORME SOCIAL:
Nombre: A.C.U Expediente médico: 9-0117-
0192
Edad: 25 años Nacionalidad: Costarricense/
Estadounidense
Domicilio: Moravia, San José Estado civil: Soltero
Denominación religiosa: Agnóstico Fuentes de información:
Expediente de salud
Entrevista con el usuario
Deficiencia Psiquiátrica: Depresión, ansiedad, TDAH
Deficiencia física: Dolor articular múltiple desde hace 3 años
Deficiencia psicosocial: Problemas r/c violencia intrafamiliar, problemas r/c duelo
SITUACIÓN DE SALUD
• Usuario de 25 años de edad, con seguimiento de su condición desde los 19
años con la Psiquiatra de la Universidad de Costa Rica. El 21 de marzo
del 2017, acude al Hospital Calderón Guardia porque se sentía muy mal
tras la muerte de una amiga, en este hospital le dan la opción de
proveerle el tratamiento para que lo tome en su casa, o referirlo al
Hospital Psiquiátrico Chacón Paut. El 23 de Marzo él accedió a ser
internado en el Hospital Psiquiátrico Chacón Paut.
• Hace aproximadamente 3 años sufrió una caída desde unas escaleras y
desde ese momento, siente múltiples dolores articulares.
 SITUACION SOCIOFAMILIAR Y
SOCIOECONOMICA
• El usuario proviene de una familia de 3 hermanos. Cuando el tenía 6 años
sus papás se divorciaron porque la mamá es impulsiva, gritona, agresiva
contra el papá y en una ocasión trató de matarlo con un cuchillo. La
mamá se fue a vivir con una de sus hermanas a otro lugar.
• Actualmente vive con su papá, con su madrastra y abuela paterna.

• Él es contratista del gobierno, con eso se mantiene, sin embargo dejó la

carrera de medicina por inestabilidad económica hace aproximadamente
2 años.
•
• Factores de vulnerabilidad social:

Vínculo familiar deteriorado por la poca convivencia con su madre

El patrón conductual de usuario genera situaciones de impulsividad al
pensar en el futuro
• Factores protectores:

El usuario cuenta con acceso a los servicios de salud que requiere por la
deficiencia que presenta
 ANAMNESIS:
Datos de identificación:
• Nombre: A.C.U

• Número de identidad: 9-0117-0192

• Edad: 25 años

• Fecha de nacimiento: 15- 06- 1991

• Sexo: Masculino

• Nacionalidad: Costarricense/ Estadounidense

• Estado civil: Soltero

• Escolaridad: Universidad incompleta: Medicina UIA, Ingeniería Química UCR

• Religión: Agnóstico

• Domicilio: Moravia, San José

• Ocupación: Contratista del gobierno

ANTECEDENTES:
Patológicos personales Patológicos familiares:
• Depresión • Abuela paterna: Depresión

• Ansiedad • Madre: Ca (+)

• Insomnio • Toxicomanías:

• Ideas de autoeliminación • Marihuana desde los 21 años, un

puro por mes.
• Asocial

• Trastorno Déficit de Atención con

Hiperactividad
TRATAMIENTO:
Tratamiento Dosis Función
Fluoxetina 20 mg Antidepresivo
Ritalina 30mg Psicoestimulante
Alprazolam 2 mg Ansiolítico
Prometazina - Imsomnio
 EXAMEN MENTAL:
• Circunstancia del examen mental:

• Paciente consciente, orientado, ventilando aire ambiente sin dificultad, procedente de

Moravia, San José, con diagnóstico de: Persona asocial, depresivo con insomnio, se encuentra
en la sala de televisión conversando con otros usuarios. Se realizó el 24 de Marzo, del 2017
• Causa de la consulta: Depresión, ansiedad, TDAH, insomnio.

• Apariencia general, actitud, comportamiento: Masculino, ropa de hospital, anteojos,

buena higiene personal, ambulatorio cojeando la rodilla derecha, voz apropiada a su sexo,
Conación: Hiperbulia, Impulsos mórbidos: No presenta, Alteraciones de la ejecución:
Obediencia y comportamiento automático Esteriotipos: No presenta, Trastornos del
lenguaje oral por causas psicológicas: Verbilocuencia, Afecto: Aceptación, Humor y
estado de ánimo: Lo conserva, angustia, Pasión: Sí, Ansiedad: Sí, Trastornos del
afecto: Hipertimia placentera: éxtasis, euforia, Pensamiento: Conservado, Producción:
Conservada Curso del pensamiento: Taquilalia, Contenido del pensamiento: Ideas
hipocondriacas, Ideas obsesivas, Sensoriopercepción: Conservada, Patología de la
sensoriopercepción: No presenta, Sensorio y capacidad intelectual: Conservada,
Conciencia: Conservada, Psicopatilogía de la conciencia: No presenta, Orientación:
En las 3 esferas, Atención: Hipervigil, Desviación de la atención: Distractibilidad,
Alteraciones psicopatológicas de la memoria: No presenta, Inteligencia: Conservada,
Cálculo: Conservado, Vocabulario: Respetuoso, Juicio: Debilitado, Insight: Parcial
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES EVALUACION

Ansiedad r/c desconocimiento
de su patología
Administrar medicamento
indicado, Fomento de
Disminuir la actividades recreativas, Se logra disminuir la ansiedad
ansiedad Ayudar a identificar las en un 30%
situaciones que precipitan la
ansiedad

Dejar que exteriorice sus

Angustia r/c muerte de amigos Promover un correcto proceso sentimientos, apoyo Se promovió el correcto
de duelo emocional, proporcionar un proceso de duelo
ambiente tranquilo

Alteración del sueño r/c
obsesión por no cumplir sus
metas
Riesgo de caída r/c dolor de
articulaciones de los miembros
inferiores
Aumentar las horas de sueño
Brindar un ambiente seguro
Propiciar técnicas de
relajación, realizar actividades Se aumentó las horas de sueño
de ocio, (crucigrama, sopa de en un 50%
letras) Realizar un control de
las horas del sueño
Valorar por dolor, Promover el Paciente niega necesitar un
uso de equipo de apoyo como equipo de apoyo
bastón, Motivarlo a que asista
a terapia física

Ideas de autoeliminación r/c
problemas de salud
Eliminar los pensamientos de
autoeliminación
Vigilancia estricta, Promover
seguridad del ambiente, estar
alerta sobre expresiones de
autoeliminación
El paciente elimina los
pensamientos de auto
eliminación
 DIAGNOSTICO
Aislamiento social r/c ideas saltonas
Conflicto de decisiones r/c
inseguridad
Stress r/c inestabilidad
económica
Temor r/c violencia
intrafamiliar
Deterioro de las actividades
recreativas r/c falta de interés
OBJETIVO
Incorporar en actividades
dentro de la comunidad
Aumentar la seguridad en sí mismo
Disminuir el stress
Lograr en el paciente la resolución
de problemas por él mismo
Lograr que el paciente realice
actividades recreativas
ACCIONES EVALUACIÓN
Interactúe con el usuario (muestre
interés), identificar sus principales
Paciente logra incorporarse a
redes de apoyo, animar al paciente
a desarrollar relaciones con los grupos de apoyo
demás usuarios.
Estimular al paciente a realizar Se logra aumentar la seguridad
planes de vida, ayudar a que el
paciente pueda explicar su decisión
del paciente en un 75%
a otras personas, ayudar al
paciente a identificar las ventajas y
desventajas de cada decisión
Animar a utilizar objetos que
disminuyan el stress como bolas
Se logró disminuir el stress en
desestrezantes un 90%
Paciente logra la resolución de
Apoyo emocional
Realizar RIA
los problemas por él mismo
Animar al paciente a Paciente demuestra intéres en
participar en diversas las diversas actividades con
actividades que se realizan en los demás usuarios
el Hospital: Fiestas, gimnasio,
pintar cuadros etc
PLAN EDUCATIVO PARA EL HOGAR
 OBJETIVO
Educar a la familia del paciente
sobre la importancia que le
deben prestar por separado a
cada una de estas patologías
Promover la realización de
actividades recreativas, donde
se relacione con otras personas
Educación sobre el tratamiento
ACCIONES EVALUACION
Los familiares deben prestar
atención a ideas de autoeliminación,
aceptar las enfermedades del La familia está dispuesta a apoyar al
paciente, fomentar la unión paciente en todo lo que él necesite
familiar, evitar situaciones que
puedan complicar las patologías
Asistir a grupos de apoyo,
establecer una rutina de El paciente siente deseos de
ejercicio para llevar un estilo de realizar actividades recreativas
vida saludable.
Establecer horarios de medicamentos
Informarle la función de cada uno de los
medicamentos y sus efectos adversos.
Revisar con continuidad que sea el El paciente y la familia se hacen
medicamento correcto, y la fecha de responsables de que se cumpla el
vencimiento
tratamiento