MORNING REPORT

24 JANUARI 2018

Tommy - Amel
Konsulen jaga:
dr. Meirianisari, SpA, ICBLC
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
1 An. JE P D56.9 Talasemia B mayor PL Keluhan (-). Dr.H
(14 th)
2 An. AM L J30.2 Rhinitis Alergi PL Batuk (+). Pilek (+). Status Dr.H
(1th3bln) gizi cukup
3 An.MS L A15.0 Tb paru PL Kontrol TB (6x). Keluhan Dr.H
(4th) (-).Status gizi cukup
4 An.NJ P B08.1 Susp.Moluskum PL Benjolan di selangkangan Dr.M
(3th6bl) Kontagiosum kanan sebesar kacang hijau
sejak 3 minggu yll. Kons
keras, sewarna kulit. Status
gizi cukup
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
5 An.MRF L G40 Epilepsi umum PL Batuk (+), pilek (+). Kontrol Dr.H
(2th9bl) F88 idiiopatik rutin.
GDD Status gizi cukup
An.BK A15.0 TB paru Kontrol TB paru. (3x).
6 L PL Dr.H
(3th) Keluhan (-). Status gizi cukup
An.RF J18.9 Pneumonia Kontrol. Keluhan (-). Status
7 (5bln3har L A15.0 Tb paru PL gizi cukup Dr.H
i)
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
An.K G40 Epilepsi umum Kontrol rutin. Keluhan (-). Status gizi
8 L PL dr. H
(2th) idiopatik cukup
I0 Demam rematik Kontrol. Pilek (+). Status gizi cukup
An. HN PL
9 L akut dr. H
(6thn)
TB paru
An. KY J31.0 Rhinitis non alergi Bauk (+). 2 minggu yll. Pilek (+). Status
10 L PL Dr. H
(6bln) gizi cukup
R19.7 Diare akut BAB kons bubur, warna kecoklatan. BAB
An. A Q90.9 Susp. Down cair kons cair, kuning 2x 1 hari yll. Status
11 (1 thn P syndrome dd/ PL gizi cukup Dr. H
4bln) E03.1 Hipotiroid
kongenital
L20.9 Dermatitis atopik Benjolan di belakang telinga kanan 1
R59.9 Limfadenopati bulan yll, ukuran tidak membesar,
An.NH(3bl
12 P PB sewarna kulit Dr. H
n 6 hari)
Kedua pipi berwarna kemerahan sjk 1
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS STATUS KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
K30 Dispesia Nyeri perut hilang timbul sjk 1 bulan yll.
An. I
13 L PB BAB (+), BAK (+), muntah (-). Nafsu dr. H
(4 th 3 bl)
makan baik. Status gizi cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A 91 Susp. DHF Dari IGD tanggal 18-1-18 jam 18.00, status
gizi: cukup
An. W Pulang Demam hari ke 9, demam (-), mimisan (-),
1 P Dr. L
(7th) 4 hari perdarahan dibawah kulit (-), Trombosit:
53000 menjadi 60000
Ht: 36% menjadi 38,7%
A 91 Susp. DHF Datang dari poli (20-01-18). Status gizi:
A 90 DD Demam cukup
An. N B 34.8 dengue :Pulang Demam hari ke 6, (senin sore), demam naik
2 P Dr.H
( 7 th) DD Other viral 2 hari turun. Mimisan (-), perdarahan dibawah kulit
infection (-). Ht: 35,5% menjadi 38,7%
Trombo: 86000 menjadi 120000
An. AR Dr.
3 PB
(3 th) H
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P (Yo) DIAGNOSIS
ICD 10 LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
S 58 Trauma Amputated Dari IGD tanggal 18-1-18 jam 11.30
Ante Brachii Sinistra Gizi Baik
An Nov
D64.9 Anemia ec Nyeri skala 4. Demam (-), rewel (+) pada malam
4 (1 th 6 L 5 hari dr. L
Perdarahan Akut hari, nafsu makan membaik, mual/muntah (-)
bl)
Post OP hari kelima

J 18.9 Pneumonia Dari Poli tanggal 18-1-18 jam 12.00

An. Status Gizi Baik
Pulang
5 Msat L sesak menurun jauh, batuk berkurang sedikit, dr. M
4 hari
10 bl demam (-), mual muntah (-), nafsu makan
meningkat, pilek kental
J. 18.9 Pneumonia Pasien masuk tgl 19-1-2018 dari IGD pk. 16.10.
An RaF
6 L 4 hari Gizi Baik sesak berkurang jauh, Batuk (+) tapi Dr. Hr
(4bl)
sudah berkurang, demam (-), nafsu makan baik
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P (Yo) DIAGNOSIS
ICD 10 LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
J 18.9 Pneumonia DD/ Pasien Masuk dari IGD pk 19.38 tgl 18/1/2018.
An AZS A 49.9 Bakterial infection Pulang Gizi Baik
7 P Dr. L
1 th 5 bl 4 hari Demam (-), mual (-), Muntah (-), kejang
(-),sesak (-), pilek sedikit dan kental
L50.9 Urtikaria Pasien masuk dari Poli tgl 22-1-2018. Pk. 11.00
T78.3 Angioedema Pulang Keluhan biduran di sekujur tubuh yang dimulai
8 An. S L Dr. H
2hari sejak hari sabtu malam.
Gizi baik
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P (A) DIAGNOSIS
ICD 10 LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
J 18.9 Pneumonia Masuk dari Poli (19-01-2018)
A Demam (-), hari ke6. Batuk berdahak
An. Zid
01.00 Pulang berkurang, nafas grok2. sesak (-), pilek (-),
9 2 th 2 P dr. H
2 hari BAB normal BAK normal.
bl
S: 36-36,7 RR: 40-43x Rh (-/+) Ro:
Br.pneumonia duplex
R Kejang Demam Masuk dari IGD. (19-01-18) S.Gizi: Cukup
An. AQ
56.01 Kompleks Pulang Demam(-) hari ke 4, Kejang (-) Batuk (+)
10 (9bln L Dr. L
2 hari sesak (-)
26hr)
pilek (-) muntah (-)
11 An. D Sepsis PB Dr. M
 PASIEN RAWAT INAP ANAK
NO PASIEN L/P (V) DIAGNOSIS
ICD 10 LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 57.1 syok hipovolemik Datang dr IGD jam 20.00 (20-01-18) status gizi:
R 19.7 diare akut kurang
An. Az A 09.9 Dehidrasi Muntah terus menerus setiap 1 jam/x, (muntah
12 L 2 hari Dr. H
( 7 bln) E 88.9 Asidosis metabolik warna cair bening) BAB cair 14x/hr warna kuning

E 63.9 gizi kurang berampas bau asam sejak 2 hr yll

Dehidrasi berat sudah terrehidrasi di IGD
An. F R 56.01 Kejang demam Datang dr IGD (20-01-18) Status gizi; baik
13 (9bulan L kompleks 2 hari Kejang (-) Demam(+) hari ke3, demam naik Dr. H

) turun. Turun ketika minum PCT, malam naik lagi.

An,
14 Dr.. Hr
Atikah
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
P07.32 BBLR Masuk tgl 13-01-18
O14.9 BBL SC a/I PEB Kuning (-), Skor Kr: 3-4, BAB (+), BAK (+), ASI (+)
P05.9 + IUGR BBL :2175 gr BB : 2060 gr. Penurunan BB : 5.5%
Pulang
15 By. Ny. W P P07.23 BKB –SMK PB : 42 cm, LK 30 cm LD 20cm Dr. M
9 hari A/S 7/9 NBS : 30 (H 36 mgg)
P59.8 Low intake
P 57.9 Ikterik
P91.60 HIE
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
P 59.9 Hiperbilirubine Datang dari poli (20-01-18) status gizi baik
mia Kuning (+) sudah berkurang, skor kr (3-4), BAB (+),
16 By. Ny. T P 2 hari Dr. H
BAK (+), ASI (+) 30 cc/ 3 jam, gerakan aktif

O14.9 Sc a/I Gemeli Lahir 22-01-2018 jam 17.39

P 07.20 BCB-SMK Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
Pulang
17 By. Ny N1 P BBL: 2525 gr, BB: gr BB turun: % Dr. M
2hri
PB: 44 cm LK: 33 cm LD: 30 cm. GDS 72
A/S: 8/9 NBS: 37 minggu
O 23.9 BBLR Lahir 22-01-2018 jam 17.41
O14.9 Sc a/I Gemeli Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
Pulang
18. By. Ny N2 P P 07.20 BCB-SMK BBL: 2385 gr, BB:2400 gr BB turun: % Dr. M
2hri
PB: 43 cm LK: 32,5 cm LD: 29 cm. GDS 68
A/S: 7/8 NBS: 37 minggu
Total Pasien
Jumlah Pasien Poli 23
Pasien Pulang 6
Jumlah Pasien Rawat Inap yang
Tersisa
16
Anak 16
Perina sehat 5
Perina sakit 5
IDENTITAS
Nama : An. SZ Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL: Jakarta, 15-08-2014
Usia : 3 thn 5 bulan Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : - Agama : Islam
Alamat : Jalan pesing koneng kedoya Tanggal Masuk RS : 22-01-2018
jakbar
Tanggal Pemeriksaan : 22-01-2018 No RM : 640097
Jam : 13.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 22 Januari 2018 pukul 21.00 WIB

• Keluhan Utama : Gatal dan bercak merah pada seluruh badan

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien masuk dari IGD datang dengan keluhan bercak merah di seluruh badan
sejak 1 hari yang lalu SMRS. Ibu pasien mengatakan anaknya juga merasa gatal di
seluruh tubuhnya. Bercak merah tersebut muncul setelah pasien sehari
sebelumnya mengonsumsi kapsul minyak ikan. Bercak merah tersebut awalnya
muncul pada punggung pasien kemudian dengan cepat menyebar ke seluruh
tubuh.

• Bercak merah tersebut tidak menghilang. Demam disangkal. Muntah disangkal.

BAB dan BAK dalam batas normal
• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pneumonia
• Typhoid fever

• Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa di keluarga disangkal

• Riwayat Perinatal

Anak ke- 2 dari 2 bersaudara

Lahir cukup bulan dengan persalinan Spontan

BBL 2800 gram, PBL 48 cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan
 MR: usia 6 tahun

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
BBL= gr 2800 PBL= 48 cm
BB = 13.9 kg TB = 97 cm

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

• Riwayat asupan nutrisi

- ASI eksklusif (+)

- Makanan pendamping sejak usia 7 bulan

- Makanan padat sejak usia 7 bulan

- Kesan: Secara kuantitas mencukupi kebutuhan

energi
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 17/01/2018; pukul 20.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak aktif

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 1

• Nadi : 120 x/menit-125 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 37-38⁰C

• Pernapasan : 24-26x/menit, reguler

• Spo2 ; 100%
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :

BB = 13.9 kg
TB = 97 cm
• WHO antropometri :
• BB: P50
• TB : P95
• BB ideal: 15 kg

– Waterlow 93 %

– CDC: Gizi Cukup

Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB submandibular

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan

kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 8x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi : tidak dilakukan

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: urtika dengan lesi seperti target

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles
(+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Normal

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

LED

Diff Count
Resume
• Pasien masuk dari IGD datang dengan keluhan bercak merah di seluruh badan sejak 1 hari yang lalu
SMRS. Ibu pasien mengatakan anaknya juga merasa gatal di seluruh tubuhnya. Bercak merah tersebut
muncul setelah pasien sehari sebelumnya mengonsumsi kapsul minyak ikan. Bercak merah tersebut
awalnya muncul pada punggung pasien kemudian dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh.

• Bercak merah tersebut tidak menghilang. Demam disangkal. Muntah disangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal

• Dari PF didapatkan: Suhu 37-38 C HR 120-125x/menit RR: 24-26x/menit, inspeksi kulit tampak lesi
urtika dengan lesi seperti target. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
• Diagnosis Utama:

- Urtikaria

- Angioedema

• Diagnosis Differensial

- Dermatitis Atopik

- Fixed Drug Eruption

- Steven Johnson Syndrome

Tata Laksana
Farmakologi

• Cetirizine 2 x ½ cth

• Difenhidramin 10 mg/iv

• Adrenalin 1x 0.2 ml (1:1000 IM)

• Ranitidine 3x15 mg/iv

• Dexametason 3 x 2,5 mg/iv

• Gentamycin 3 x 25 mg/iv
 Tatalaksana
Non-farmakologi :
• Kebutuhan cairan: 1200 cc / hari

• Oral : on demand

• IVFD RL 10 tpm makro

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 1581 kkal/ hari

• Protein : 17 gram/ hari

• Diet: bubur dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari

• Pdx
• -

• Mx

• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam