MORNING REPORT

25 JANUARI 2018

Amalia - Tommy
Konsulen jaga:
dr. Lie Affendi, Sp.A
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

1 An. MR L Q 38.1 Tounge tie PL Status gizi baik Dr.H

(4 thn) Belum dapat bicara, lidah tidak dapat
menjulur,Denver II suspect. rujuk
drg bedah mulut
2 An.AB L A 15.0 TB paru PL Status gizi baik Dr.H
(4thn 3bln) Kontrol TB pengobatan bulan ke 5.
Mual muntah (-), batuk (-), demam (-
)
3 An. N P A 15.0 TB paru PL Status gizi baik Dr.H
(2 thn) Kontrol TB pengobatan bulan ke 5.
batuk (-) demam (-)
4 An. K P D 61.818 pansitopenia PL Status gizi kurang Dr.H
(6thn 11bln) Lemas,tidak kuat berjalan, nafsu
makan menurun
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

5 An. R L J 18.9 pneumonia PL Status gizi baik Dr.H

(2thn ) Kontrol post rawat inap I, batuk (+),
pilek (+), demam (-)
6 By.H L E 41 Marasmus PL Status gizi buruk Dr.H
(8 bln) E 03.9 Hipotiroid Kontrol post rawat inap II. Obat
Q 21.1 ASD habis, BB menurun, muntah (-), BAB
Q 21.0 + VSD cair (-)
Q 21 + CHF
7 By. S P J 18.9 Susp. pneumonia PB Status gizi baik Dr.H
(8 bln) batuk (+),pilek(+)sejak 5 hari yll
demam hari ke 5 sejak rabu jam
18.00
8 An. A P K 29.70 gastritis PL Status obesitas Dr.H
(14 thn) Mual (+) muntah (+) 1x cairan
kekuningan
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

9 By.Ny.M P P 59.9 Hiperbilirubinemia PB Dr.L

Kuning(+), Skor Kr: 5. Bayi
menangis, gerakan aktif, ASI (+),
BAB (+), BAK (+), BBL: 2900 gr, BB:
2950 gr PB: 51 cm. A/S: 8/9 NBS: 35
(Hamil 38 minggu)

10 An.RK P N89.8 Leukokoria e.c PL Kontrol yang ke-2. Keluhan (-) Dr.M
(3 th) B37.3 Candidiasis vulva
A59.9 Trikomonas Vaginalis
11 An T P A15.0 Tb paru PL Kontrol TB (6x). Keluhan (-) Dr.M
(5th)
12 An.D L``` B58.01 Susp.Toksoplasimis... PL Keluhan (-). Dr.M
``
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

13 An.K L J18.9 Susp. Pneumonia PL Masuk dari poli tgl 24/01/18. Batuk Dr.M
(10 bl) (+), Sesak (+). PF : retraksi dinding
dada (+). Masuk rawat inap. Status
gizi : cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

N 89.5 Striktur recti Datang dari poli (22-01-18). Status gizi: cukup
An.AR
1 A 49.9 Infeksi bakteri 3 hari Ingin operasi striktur recti yg ke 4x. Dr. H
(3 th)
Leuko: 15,8 trombo: 577000 limfosit: 41 LED: 25

A 91 susp. DHF Datang dr poli (23-01-18). Status gizi cukup

B 34 infeksi virus Demam sejak jumat malam (demam hari ke 5)
An. Azz
2 N 39.0 UTI 2 hari Demam (-), menggigil (-), mual (-), nafsu makan turun Dr. H
(7 th 6 bl)
R 63.8 Low Intake mimsan (-),perdarahan dibawahkulit (-)
rumple leed (-)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
L 50.0 Urtikaria Pasien masuk dari Poli tgl 22-1-2018. Pk. 11.00
Pulang
3 An. S L T 78.3 Angioedema Keluhan biduran dan gatal di sekujur tubuh sudah menghilang Dr. H
2 hari
Gizi baik

A. 90 Demam Dengue Pasien masuk dari IGD tgl 22-1-2018 Pk. 23.30
An. Dar R. 04.0 Epistaksis Gizi Baik
4 L 3 hari Dr. M
(7th 7 bl) Demam (-). Mimisan (-). Batuk (-). Pilek (-)
Ht: 37 - 38,6 % dan Trombosit 369.000 - 291.000

J 18.9 Bronchopneumonia Pasien masuk dari poli tgl 23/1/2018. Pk. 12.00
Gizi baik
An. Zul
`5 L 2 hari Demam (-), Batuk pilek sudah berkurang, nafsu makan Dr. M
(11 bl)
membaik, BAB-BAK normal, Rewel (-)
PF: Retraksi dinding dada (-)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
N 39.0 Infeksi Saluran Kemih Pasien masuk dari IGD tgl 23-1-2018. Pk. 22.00

J 4506.9 ISPA Gizi Baik

Demam (-), Mual (+), Muntah (-), diare (-), BAB normal,
An. EsK
6 P 2 hari Nafsu makan membaik, nyeri perut (-), pusing (+), Batuk(-), Dr. Hr
16 th
lemas (-)

Nitrit (+), Ester 1+, Leukosit 3-6

 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

A 15.0 Susp. TB paru Masuk dari poli (23-1-2018) s.gizi baik

A 49.9 infeksi bakteri Pasien tampak lemas dan pucat. Demam (-), mual (-),
D 64.9 anemia nyeri telan (+), nyeri pada bibir (+), nafsu makan
An. P
7 L R 11.10 vomitus 3 hari meningkat. dehidrasi sudah terhidrasi Dr. H
( 16 th)
B 37.9 candidiasis oral skor TB 2
E 86.0 dehidrasi
R 63.8 Low intake

A 41.9 Sepsis Masuk dari poli ( 22-1-2018) s.gizi cukup

An. D
J 18.9 Pneumonia Pulang Pasien tampak lemas, Demam hari ke 7 S: 38-39.6 C
8 (1thn 1 L Dr. M
D 50.9 Anemia dd def.besi 3 hari Batuk (+) grok2 pilek (+) sejak 2 mggu yll. BAB BAK (N)
bln)
Ro: bronko pneumonia, Rh (+/+)

masuk dari IGD (24-1-2018)

demam (-),batuk grok (+) sejak 5 hr yll berkurang
9 An.A L 2 hari
,pilek(-)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

R50.9 Febris e.c Masuk dari IGD tgl 22/01/18. Diare (+) 1x ampas
9 An. NS P B34 Viral Infection 3 hari (+)nafsu makan baik.BAK (+). Batuk(-).Demam (-) Dr. Hr
Muntah (-). BAK (-). Status gizi : cukup

J21.9 Bronkiolitis Masuk dari poli tgl 22/01/18. Batuk (+), tidakmau minum,
10 An. AS P 3 hari Dr. M
A15.0 TB paru sesak (+),BAB (+), BAK (+)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

Masuk dari poli tgl 24-01-2018. Lemas (-), batuk (+)

J18.9 Pneumonia sedikit,mual (-),muntah (-). BAB (+),BAK (+).Status gizi :
11 An.Aur P 1 hari Dr. H
cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J 18.9 Pneumonia dd/ Pasien masuk dari poli tgl 24/1/2018. Pk. 13.00
J 21.9 Bronkiolitis Gizi baik
Demam Sejak 6 hari SMRS. Turun dengan obat kemudian
An. MS
12 L PB naik lagi. Batuk (+) sejak 1minggu. nafas grok-grok, dr. H
(8bln15hr)
disertai pilek (+) 2 minggu warna bening. sesak (+)
PF: RR: 50-56x/menit, Retraksi(+) SnBronkovesikuler
rh (+/+)

J 18.9 Bronkopneumonia Pasien masuk dari poli tgl 24/1/2018. Pk. 14.52
Gizi baik
An. AL
13 L PB Batuk (+) sejak 3 hari SMRS. nafas grok-grok, disertai dr. M
(1th)
pilek (+) warna bening. demam (-)
PF: Retraksi(+) Sn.bronkovesikuler , Rh (+/+) Wh (-/-)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J 18.9 Bronkopneumonia Pasien masuk dari poli tgl 24/1/2018. Pk. 13.50
Gizi baik
Demam sejak 3 hari SMRS, Turun dengan obat kemudian
An. KA
14 P PB naik lagi. Batuk (+) berdahak sejak 3 hari nafas grok-grok. dr. M
(10bln25hr)
pilek (-)
PF: Retraksi (+) Sn.Bronkovesikuler(+/+) Rh (+/+) Wh (-
/-)
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

P 36.1 Sepsis neonatal Bayi menangis, gerakan aktif, susu formula (+),
O 42.02 BBL SC a/I KPD BAB (+), BAK (+), BBL: 3350 gr, BB: 3200 gr
15 By. Ny. A P P 07.23 BCB-SMK 2 hari Dr. H
penurunanBB: 4%, PB: 51 cm. A/S: 8/9 NBS: 39
(Hamil 38-40 minggu)

P 59.9 Hiperbilirubinemia Kuning(+), Skor Kr: 5. Bayi menangis, gerakan

aktif, ASI (+), BAB (+), BAK (+), BBL: 2900 gr, BB:
16 By. Ny. M P PB Dr. L
2950 gr
PB: 51 cm. A/S: 8/9 NBS: 35 (Hamil 38 minggu)
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O14.3 Sc a/I Gemeli Lahir 22-01-2018 jam 17.39

P 07.23 BCB-SMK Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
Pulang
17 By. Ny N1 P BBL: 2525 gr, BB: 2410 gr BB turun: 4.55 % Dr. M
2 hari
PB: 44 cm LK: 33 cm LD: 30 cm. GDS 72
A/S: 8/9 NBS: 38 minggu

O 23.9 BBLR Lahir 22-01-2018 jam 17.41

O14.3 Sc a/I Gemeli Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
P 07.20 BCB-KMK Pulang
18 By. Ny N2 P BBL: 2385 gr, BB:2280 gr BB turun: 4.4 % Dr. M
2 hari
PB: 43 cm LK: 32,5 cm LD: 29 cm. GDS 68
A/S: 7/8 NBS: 37 minggu
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

O 42.02 BBL SC a.i KPD Lahir 23-1-2018 jam 22.26

P 07.20 BCB-KMK Kuning (-) BAB (+) BAK (+) ASI (+)
19 By. Ny. J P 2 hari BBL: 2570 g BBS:2405 turun 6.4 % Dr.H
PB 48 LK 33cm
A/S : 8/9, NBS =35  38 ,minggu
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (T)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

Bayi menangis, gerakan aktif, BAB (+), BAK (+),

15 By. Ny.MM P O 42.02 BBL SC a/I letsu + PB BBL: 2940 gr, BB: 2900 gr penurunanBB: 2,2%, PB: Dr. Hr
P 07.23 BCB-SMK
48 bcm. A/S: 8/9 NBS: 35 (Hamil 38minggu bsc 1x)

O99 BBL spontan Bayi menangis, gerakan aktif, BAB (+),BAK (+).BBL:
16 By. Ny. Z P P 07.23 BCB-SMK PB 3335 gr,TB 50cm,LK =95 cm, LD=34cm,LP=33 cm. Dr.L
A/S:8/9 NBS : 35 (gravid 38 minggu)
Total Pasien
Jumlah Pasien Poli 13
Pasien Pulang 4
Jumlah Pasien Rawat Inap yang
17
Tersisa
Anak 12
Perina sehat 3
Perina sakit 2
IDENTITAS

Nama : An. KA Jenis Kelamin : perempuan

TTL: Jakarta, 27-02-2017

Usia : 10 bulan 25 hari Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam

Alamat : Jalan Kota Bambu Selatan Tanggal Masuk RS : 24-01-2018

Tanggal Pemeriksaan : 24-01-2018 No RM : 631355

Jam : 20.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 24 Januari 2018 jam 20.00 WIB

• Keluhan Utama : Demam

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu . Demam muncul
pada hari senin jam 8 pagi. Demam dirasakan terus menenerus sampai pasien
dibawa ibunya ke puskesmas dan diukur suhu 39,8C. Demam sempat turun
setelah diberi Paracetamol syrup, namun 6jam kemudian demam muncul
kembali.

• Keluhan tambahan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk seperti banyak dahak
tetapi tidak keluar. Batuk juga disertai bunyi nafas yang terdengar grok-grok.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan lain seperti kejang, sesak, pilek, muntah, gangguan pola BAB dan BAK

disangkal.

• Nafsu makan pasien dari sebelum sakit sampai sekarang baik.

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan demam dan batuk seperti ini
sebelumnya.

• Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa di keluarga disangkal

• Riwayat TB paru di keluarga disangkal

• Riwayat Perinatal

Anak ke- 1 dari 1 bersaudara

Lahir post term dengan persalinan SC a/i letak lintang

BBL 3235 gram, PBL 48 cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan
 Vaksin Td (-)

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
BBL= gr 3235 PBL= 48 cm
BB = 8,1 kg TB = 71 cm
KPSP 10 bulan = jawaban 6

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

• Riwayat asupan nutrisi
- ASI sampai sekarang
- Susu formula (-)
- MP-ASI mulai usia 4,5 bulan
- Makanan padat mulai usia 7 bulan
- Food Recall 1x24 jam
- Kesan: Secara kuantitas mencukupi kebutuhan energi
Menu Kalori
Pagi Bubur tim 88

Siang nasi + sayur sop 202

Malam nasi tim + tahu 164

Total 454 kkal

 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 24/01/2018; pukul 20.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak lemas

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 2

• Nadi : 120-136 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 36-38 ⁰C

• Pernapasan : 40-42x/menit, reguler

• Spo2 ; 100%
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :

BB = 8,1 kg
TB = 71 cm
IMT= 16
• WHO antropometri :
• BB/U
• TB/U :
• BB/TB:
• IMT/U
• BB ideal

– Waterlow
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, dendritus
uvula dan tonsil (-), hiperemis (-), coated tounge (-)

• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan

kiri sama kuat

• Perkusi :-

• Auskultasi : Suara Nafas Bronkovesikuler(+/+), rh (+/+), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi :-

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 6x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi :-

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia dalam batas normal

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles
(+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Normal

Eritrosit 4.00 – 5.20juta/mikroL
Hemoglobin 11,8 – 15 g/dl
Hematokrit 36 – 46%
Leukosit 4500 – 13.500/µL
Trombosit 150 – 440 ribu /µL
LED 0 – 20 mm/jam
Diff Count
• Basofil 0–1
• Eosinofil 0–3
• Batang 0–6
• Segmen 50 – 70
• Limfosit 20 – 40
• Monosit 0–8
Resume
• Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 10 bulan 25 hari dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan disertai batuk berdahak dan bunyi nafas grok-grok sejak 3 hari yang lalu. Dari Pemeriksaan fisik
didapatkan suhu 36-38C, pernfasan 40-42x/menit, retraksi (+), suara nafas bronkovesikuler +/+ , rhonki
+/+. Pemeriksaan penunjang didapatkan
• Diagnosis Utama:

- Bronkopneumonia

• Diagnosis Differensial

- Bronkiolitis
 Tatalaksana
Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 810cc / hari

• Oral : on demand

• IVFD:

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 98 x 8,1 = 307 kkal/ hari

• Protein : 1,5 x 8,1 = 12 gram/ hari

• Diet: Bubur dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari

• Pdx
• Rontgent Thorax

• Mx

• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam