LAPORAN KASUS

VULNUS PUNCTUM DENGAN

SYMTOM PERITONITIS

Oleh:
Franseisca Dewi.F. S.Ked

Pembimbing :
dr. Erick Akwan Sp. B
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
 Nama : Tn. P W
 Umur : 19Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Alamat : Padang Bulan
 Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pelajar
 Status :-
 Suku : Paniai
 Tgl MRS : 22-01-2018
 No. DM : 44 55 38
Primary survey
 A= hambatan jalan napas (-)
 B= I : simetris ikut gerak napas
 P: vocal fremitus D=S
 A: Suara napas vesikuler menurun pada bagian
basal dextra, R :43 kali/menit, SpO2 : 94%,
BU(+)↓
 C= TD :90/60 mmhg, akral dingin, pucat CRT <2 detik,
N:146 kali/menit
 D= Compos mentis, GCS 15, pupil isokor, refleks cahaya (+)
 E= abdominal, lumbal kanan,vulnus punctum, perdarahan
(+), hecting (-), ukuran 5 cm x 2 cm. Daerah sekitar
luka teraba hangat, nyeri tekan (+), dengan kedalaman
luka 5-6 cm
 Secondary survey (31-01-2018)

KU : TSS Thorax :
Kes : Compos mentis, GCS  I :Simetris, ikut gerak
E4V5M6 napas
Vital Sign :  P :Vokal fremitus D = S
 TD : 90/60 mmHg  P :Sonor
 N : 146 x/menit  A :Suara napas
 RR : 43 x/menit vesikuler ↓pada bagian
basal dextra, Whe (-/-),
 SB : 36 o C Rho (-/-)
 SpO2 : 94%

K/L :
CA (-/-), SI (-/-), OC (-), P >
KGB (-)
Abdomen : Status Lokalis :
 Inspeksi : Cembung, Regio abdomen lumbal
supel dextra
 Look : vulnus
 Palpasi : NT (+) di punctum, perdarahan (+),
daerah luka tusukan hecting (-), ukuran 5 cm x 2
cm
 Perkusi : Tympani  Feel: Daerah sekitar luka
 Auskultasi : teraba hangat, nyeri tekan
(+), dengan kedalaman luka
Bising usus (↓) 5-6 cm
 Move :-

Ekstremitas :
Akral dingin, merah. CRT
≤ 2 detik.
 Mechanism Of Injury
KU : Nyeri bagian luka dan sesak nafas

RPS :
Pasien datang ke RSUD DOK II diantar teman pasien dengan
keluhan sesak nafas.Sesak nafas dirasakan sejak pagi hari.
Sebelumnya pasien mengalami luka tusuk di bagian perut
sebelah kanan. Pasien mengaku sedang mabuk dan dan
kemudian mengalami penusukan oleh orang tidak dikenal di
bagian perut pasien. Pagi hari pasien sudah datang ke RSUD
Abepura namun belum sempat ditangani pasien sudah meminta
untuk pulang paksa sehingga luka tusuk pasien tidak sempat di
jahit.Dan sore harinya pasien mengaku sesak nafas dan
kesakitan yang kemudian pasien datang ke RSUD dok II untuk
berobat.Mual (+), muntah (-), pusing (+), sesak (+)
 RPD : disangkal
RPK : di sangkal
Riwayat kebiasan :
 alkohol (+)
Merokok (+)

SUBJEKTIF
  laboratorium darah rutin (22-01-2018)

Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
22/01/2017
Hb 12,3 L: 14,0 – 17,4 g/dL
P: 12,0 – 16,0 g/dl
RBC 4,35 3,69 – 5,46 x 106 / uL
Hematokrit 37,3 L: 41,3 – 52,1
P: 35,2 – 46,7
MCV 86,9 86,7 – 102,3
MCH 29,7 27,1 – 32,4
MCHC 34,1 29,7 – 33,1
WBC 15,52 5 – 10 x 103 / uL
PLT 375 150 – 400 x 103 / uL
DDR Negatif
 Kimia lengkap (21-01-2018)

Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan 21/11/2017

BUN 7,2 7,0 – 18,0 mg/dL

CREA 0,78 < 0,95 mg/dL
GDS 164 < 140 mg/dL
Kalium 4,33 3,5 – 5,3
Natrium 135,5 135 – 148
HbsAg NR 98 – 106
CT 10’00” 10,2 – 12,1 detik
BT 3’00” 24,8 – 34,4 detik
 ASSESMENT

 Diagnosis Kerja :
Vulnus punctum dengan symton
peritonitis
 PLANNING

 Planning
 pro laparatomi explorasi
 IVFD RL 40 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
 Inj. Antrain 1 amp / 8 jam
 Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
 Inj. Metronidazole 500/8 jam
Laporan operasi
 posisi supine
 desinfeksi aseptik antiseptik.
 Medan operasi dipersempit dengan duk steril.
 incisi median 3 cm dari processuss syphodeus umbilical,
perdalam  fascia & peritoneum di dapatkan peritoneum
bercampur darah stolsell, dilakukan explorasi, didapatkan
multipel perforasi di ileum ±70cm dari ligamentum Treitz,
dilakukan refreshing & simple suture dengan side 2.0 &
 Dilakukan explorasi dari ligamentum Treitz  sigmoid,
hepar & lien.
 Cuci cavum abdomen dengan Nacl 0.9% 4 liter, pasang
drain.Tutup irisan lapis demi lapis kulit.
 Dilakukan refreshing vulnus ictum, jahit fascia, subkutan &
kutan.
 Instruksi post operasi
 Instruksi post operasi
 IVFD RL 40 tpm makro
 Inj. Cefriaxon 1g/12 jam
 Inj. Metridinazole 500mg/8 jam
 Inj. Antrain 1 amp/8 jam
 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
 Inj.Tramadole (extra K.P)
 Bila peristaltik + diet bertahap
ANATOMI ABDOMEN

 Abdomen merupakan bagian tubuh

yang terletak di antara toraks dan
pelvis. Rongga abdomen berisi
sebagian besar organ sistem
digestivus, sebagian organ urinarium,
sistem genitalia, lien, glandula
suprarenalis, dan plexus nervorum.
 Regio abdomen :
 Atas: hipokondrium kanan-
epigastrium-hipokondrium kiri
 Tengah: lateralis kanan-umbilikalis-
lateralis kiri
 Bawah: inguinal kanan-
hipokondrium-inguinal kiri
Trauma abdomen didefinisikan sebagai cedera yang
terjadi anterior dari garis ariola ke lipatan inguinal
& posterior dari ujung skapula ke lipatan gluteal.

 Trauma tajam :
1. Luka tembak
2. Luka tusukan
 Trauma tajam abdomen
 Luka tusuk ataupun luka tembak akan
mengakibatkan kerusakan jaringan
karena laserasi ataupun terpotong
 Pemeriksaan fisik diarahkan untuk
mencari bagian tubuh yang terkena
trauma, kemudian menetapkan derajat
cedera berdasarkan hasil analisis riwayat
trauma.
Penanganan Awal Trauma Abdomen
Primary Survey
airway

Exposure Breathing

Disibility Circulation
 Secondary survey

 Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien

sudah stabil. Bila sewaktu survei sekunder kondisi
pasien memburuk maka kita harus
kembalimengulangi PRIMARY SURVEY. dari
kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe
examination).
 Pemeriksaan diagnostik pada
trauma tajam

Cedera thorax bagian Eksplorasi lokal luka

bawah : Pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik
• pemeriksaan fisik diagnostik serial
serial dibandingkan
maupun foto toraks dibandingkan CT scan
dengan Diagnostic
berulang, dgn double/triple
Peritoneal
torakoskopi atau kontras pada cedera
Lavage(DPL) pada
laparaskopi, serta CT fisik maupun
luka tusuk abdomen
scan. punggung
depan.
penetrating abdominal trauma
 Laparatomi
 Indikasi Laparatomi
 Intervensi bedah segera bagi organ yang terkena.
 Hemodinamik tidak stabil.
 Adanya tanda peritoneal(peritonitis) pada
pemeriksaan fisik.
 Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen.
 Luka tembak menyeberang rongga peritoneum.
 Eviscerasi omentum atau usus.
 Pendarahan dari gaster, rectum atau traktus
urogenitalis pada luka tusuk.
 PEMBAHASAN
Pasien adalah seorang laki-laki dengan inisial Tn. PW berusia 19 tahun
datang ke RSUD DOK II sesak nafas dan nyeri perut yang dirasakan sejak
pagi hari, dari anamnesa pasien juga mengeluh adanya nyeri perut terus
menerus dan makin bertambah saat pasien bergerak. Pasien mengakuh
sebelumnya mengalami luka tusuk di bagian perut sebelah kanan atas.

pemeriksaan fisik : vulnus punctum pada regio abdominal lumbal, TD 90/60

mmhg menandakan adanya hipotensi, adanya penurunan bising usus, nyeri
tekan dan nyeri lepas (+), defans muskular (+). Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan adanya leukositosis (WBC15,52 x103/uL) yang menandakan
adanya proses infeksi.
 Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik & pemeriksaan
penunjang, Tn. PW didiagnosa Vulnus Punctum Abdomen
dengan Symptom Peritonitis.
 Diagnosis tersebut sudah sesuai dgn teori gejala klinis &
pemeriksaan fisik pd peritonitis : nyeri abdomen yg dirasakan
terus-menerus & bertambah saat bergerak, adanya cairan
dalam abdomen yang dapat mendorong diafragma &
mengakibatkan kesulitan bernafas, hipotensi, distensi
abdomen, penurunan bising usus, nyeri tekan & nyeri lepas
serta adanya defense muskular, pernafasan kostal, cepat &
dangkal disertai dgn leukositosis pada pemeriksaan
penunjang.
 Peritonitis adanya kebocoran traktus gastrointestinal ke
dalam rongga abdomen
• Penatalaksaan pada pasien • dan juga dilakukan operasi
sudah sesuai dengan dasar laparatomi eksplorasi untuk
penatalaksaan trauma mencari sumber dan
tajam abdomen. menghentikan perdarahan
Tatalaksana konservatif yang terjadi pada organ
pada pasien yaitu dengan perut bagian dalam
pemberian antibiotik sehingga mengurangi
Ceftriaxone dan terjadinya infeksi lebih
Metronidazole,antrain dan lanjut
ranitidin.

Tatalaksana pasien post laparatomi eksplorasi yang terpenting  perawatan

luka operasi. Tujuan perawatan luka  mencegah terjadinya infeksi,
mempercepat proses penyembuhan luka serta meningkatkan kenyamanan
fisik dan psikologis pasien.
Prognosis pada pasien ini baik, berhubungan dengan usia
pasien yang masih muda dan penatalaksanaan yang
adekuat saat prabedah, bedah dan pasca bedah sehingga
dapat menghindari komplikasi yang dapat menyebabkan
kematian.
TERIMA KASIH