MORNING REPORT

SENIN
30 OKTOBER 2017
Pembimbing : dr. Ratna Dewi P. M.Sc,
Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

RS Jiwa Soerojo, Magelang Jawa Tengah
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. S
Usia 50 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Petani
Status Pernikahan Menikah
Tanggal masuk RS 30 Oktober 2017
 IDENTITAS PENGANTAR
Nama Ny. M
Usia 28 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Batang

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Anak
ALASAN PASIEN DIBAWA KE RUMAH SAKIT?

Pasien sering keluyuran

 PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
1 minggu ini pasien sering
keluyuran, berbicara sendiri,
merasa bingung, dan mudah
lupa.
Sulit tidur.
 ALLOANAMNESIS

• Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering

bingung. Akhir-akhir ini pasien suka
keluyuran, berbicara sendiri, dan mudah
lupa. Pasien juga takut ditinggal sendiri dan
gelisah. Diketahui bahwa anak bungsu
pasien pernah terkena gangguan jiwa,
sekitar 2 tahun yang lalu. Sejak itu , pasien
kepikiran dan timbul gejala tersebut selama
sekitar 1 tahun Sebelum masuk RSJ.
 AUTOANAMNESIS

• Pasien merasa bingung dan lupa – lupa, pasien juga merasa melihat
orang yang sudah meninggal hidup kembali,selain itu pasien juga
merasa mendengar sesuatu yang tidak didengar orang lain
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat Psikiatri
(-)
 Trauma Kepala
(-)
 Riwayat Medis Umum
(-)
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
(-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Tidak diketahui
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak diketahui
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Tidak diketahui
 RIWAYAT DEWASA

1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SD
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani
3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sebanyak 1x
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena
melakukan pelanggaran hukum.
 RIWAYAT DEWASA

5. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan lingkungan sekitarnya
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, dan menjalankan ibadah
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya perempuan, bertingkah
laku seperti perempuan
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal dengan suami dan anak keduanya.
GENOGRAM
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
TD : 159/89 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 36,6 oC
•Kepala : Normocephali
•Mata : Konjungtiva anemis +/+ ,
Sklera ikterik -/-
•Thoraks
Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Ronkhi
-/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
•Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
•Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
STATUS MENTAL
 STATUS MENTAL
1. Deskripsi umum
o Penampilan
Seorang perempuan, wajah sesuai umur, berpakaian,
rawat diri cukup
o Kesadaran
Neurologis : Compos mentis
o Perhatian
silit ditarik dan sulit di cantum
 STATUS MENTAL

2. Perhatian : sulit di tarik, sulit di cantum

3. Mood : tegang
4. Afek : inappropiate
5. Bentuk pikir: non-realistik
6. Isi pikir : halusinasi auditorik, visual
7. Proses pikir:
Produktivitas : miskin ide
Kontinuitas : Remming
Hendaya Bahasa : inkoheren

8. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, visual

9. Orientasi: OWTS: Buruk / Buruk / Buruk / Buruk
10. Hubungan jiwa : sulit
11. Tilikan : menyangkal dirinya tidak sakit
RESUME
 Ny. S, Perempuan, 50 tahun
Gejala : Status Mental : Hendaya :

7 hari • Perilaku : kooperatif. • tidak bisa

• Keluyuran • Perhatian : sulit di tarik bersosialisasi
• Bingung • Orientasi : sulit dinilai
• Lupa • Mood : sulit dinilai
• Sulit tidur • Afek : inappropriate,
Derajat : Tumpul, konsistensi :
stabil
• Proses pikir:
Produktivitas : miskin ide
Kontinuitas : Remming
Hendaya Bahasa : inkoheren
• Isi pikir : Halusinasi
auditorik, visual
• Bentuk pikir: non-realistik
• Persepsi : Halusinasi
auditorik, visual
• Tilikan : menyangkal dirinya
sakit
 SINDROM
•Sindrom Skizofrenia

• Halusinasi auditorik , visual

 DIAGNOSIS BANDING

• F20. 3 Skizofrenia Tak Terinci

 DIAGNOSIS MULTIAXIAL

•Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

•Aksis II : gangguan kepribadian
skizoid
•Aksis III : (-)
•Aksis IV : masalah family support
group dan anak mengalami
gangguan jiwa
•Aksis V: GAF 60-51
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmakologi :
• Injeksi lodomer
• RPD 2 mg 2x1
• THP 2 mg 2x1
 PROGNOSIS

 Riwayat gangguan jiwa dalam Baik

keluarga : (-)
 Dukungan keluarga dan Baik
lingkungan (+)
 Status sosial ekonomi : kurang Buruk
 Stresor psikososial : tidak jelas Buruk
 Status pernikahan : sudah Baik
menikah 1x
 Onset usia : Tua Buruk
 Penyakit organik (-) Baik
 Kepatuhan minum obat (-) Buruk
 PROGNOSIS
•Kesimpulan Prognosis :
•Ad Vitam : Dubia ad bonam
•Ad Sanationam : Dubia ad malam
•Ad Functionam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH