ANALISIS DE EVENTO

ADVERSO EN SALA DE
PARTO
1- PROTOCOLO DE LONDRES

ES UNA VERSIÓN
REVISADA Y
ES UNA GUÍA
ACTUALIZADA
PARA GESTIONAR
DE UN
EL RIESGO EN
DOCUMENTO
SALUD
ANTERIOR
LLAMADO ES UNA
QUE FACILITA
UNA HERRAMIENTA PERMITE
” PROTOCOLO COMPLETA DESCUBRIR
INVESTIGACIÓN
PARA CUALES SON
CLARA Y
INVESTIGACIÓN Y QUE ANALIZA LAS FALENCIAS
ODJETIVA DE LOS
ANÁLISIS DE TODA LA CADENA Y DEFICIENCIAS
EVENTOS
INCIDENTES DE SUCESOS Y
CLINICOS,
CLÍNICOS” LOS FACTORES DE LA
QUE ORGANIZACIÓN
CONTRIBUYERON DE SALUD.
A QUE EL ERROR
OCURRA
2-CARACTERISTICAS DE FACTORES CONTRIBUTIVOS
3- TIPOS DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA TENCION

RELACIONADO CON LOS CUIDADOS Y VALORACIONDEL ESTADO

GENERAL DEL PACIENTE

RELACIONADO CON EL DIAGNOSTICO O PRUEBAS

DIAGNOSTICAS

RELACIONADO CON LA MEDICACION BALANCE HIDRICO

ADMINISTRACION DE OXIGENO TRASFUSIONES

RELACIONADO CON PROCESO ADMINISTRATIVO

RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS

RELACIONADOS CON INFECIONES ASOCIADAS A LA ATENCION

DE SALUD
4.CLASIFICACION DEL EVENTO CLINICO PRESENTADO:

EVENTO ADVERSO SITUACIÓN EN LA QUE SE PRESENTA LESIÓN Y HAY

PREVENIBLE: INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

EVENTO ADVERSO SITUACIÓN ATRIBUIBLE A LA ATENCIÓN EN SALUD,

NO DONDE HUBO LESIÓN, PERO NO HUBO INDICIO DE
PREVENIBLE: ATENCIÓN INSEGURA.

SITUACIÓN EN LA QUE NO SE PRESENTA LESIÓN, PERO

INCIDENTE:
HAY INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA.

SITUACIÓN ATRIBUIBLE A LA PATOLOGÍA, DONDE HUBO

COMPLICACION: LESIÓN, PERO NO HUBO INDICIO DE ATENCIÓN
INSEGURA.
5.COMO HACER EL PLAN DE ACCION?

SE PLANTEAN LAS ACCIONES ORIENTADAS A EVITAR QUE SE

PRESENTE NUEVAMENTE LA ATENCIÓN INSEGURA DETECTADA ASÍ:

ESCRIBA LA ESTRATEGIA QUE SE ADOPTA PARA SUBSANAR O

QUÉ:
CORREGIR LA CAUSA DEL PROBLEMA.

DEFINA LAS ACTIVIDADES O LA FORMA COMO DESARROLLARÁ LA

COMO: ESTRATEGIA

ESCRIBA EL NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA O GRUPO

QUIEN: : ENCARGADO DE LA EJECUCIÓN DEL PLAN

FECHA EN LA INICIA SU APLICACIÓN LA ACCION PLANTEADA.

FECHA DE INICIO: :

FECHA EN LA CUAL DEBEN ESTAR IMPLEMENTADAS LAS ACCIONES

FECHA DE
TERMINACIÓN: :
PLANTEADAS

SE REGISTRA EL LOGRO QUE SE PRETENDE ALCANZAR CON LA

RESULTADO
ESPERADO:
ESTRATEGIA PROPUESTA.
6- COMO HACER SEGUIMIENTO?

1. SE REGISTRA EL SEGUIMIENTO AL AVANCE EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL

PLAN DE ACCIÓN, PARA DETERMINAR SU EFICACIA

2. SE REGISTRA EL NUMERO DE LA ACCIÓN OBJETO DE A SEGUIMIENTO

3. SE REGISTRA LA FECHA EN QUE SE REALIZA EL SEGUIMIENTO A LAS

ACCIONES

4. SE REGISTRA Y SE IDENTIFICA EL GRADO DE AVANCE EN LA

IMPLEMENTACIÓN

5. SE REGISTRA Y SE IDENTIFICA EL ALCANCE DE LOS RESULTADOS

ESPERADOS PROPUESTOS EN EL PLAN DE ACCIÓN
CASO DE EVENTO ADVERSO

Paciente adolecente de 14 años habitante de la calle consulta el 27

de enero ingresa a las 11 pm al servicio de parto; paciente es
traída por amiga que refiere «que esta con contraciones y muy
agresiva, con antecedentes consumo de sustancias psicoactivas, y
en estado de embarazo».
La ubican en la camilla que esta junto a la rampla por servicio
congestionado, se coloca freno a la camilla; la amiga se va y la deja
sola.
La paciente como esta en estado de agitación se sienta en el borde
inferior y el peso de la paciente hace que la camilla pierda la
estabilidad y se cae, presenta un trauma craneoencefálico leve.

Como acciones inmediatas se pasa la paciente a sala de trabajo de

parto, se monitoriza, se canaliza, inicia lev con ssn a mantenimiento,
se toman tac y ecografía obstétrica . El tac no reporta hematomas
ni sangrados. La eco obstétrica reporte normal.
COMO HACER EL ANALISIS DE EVENTOS CLINICOS:

REQUISITOS

TODOS LOS HECHOS DEBEN RECOLECTARSE TAN PRONTO COMO SEA

POSIBLE:

 HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.

 PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL EVENTO.

 DECLARACIONES Y OBSERVACIONES INMEDIATAS.

 ENTREVISTAS CON LOS INVOLUCRADOS.

 EVIDENCIA FÍSICA (PLANOS DEL PISO, LISTAS DE TURNOS, ETC). OTROS

ASPECTOS RELEVANTES TALES COMO ÍNDICE DE ROTACIÓN Y
DISPONIBILIDAD DE PERSONA ENTRENADO
2. FACTORES CONTRIBUTIVOS:

REGISTRAR EN EL DIAGRAMA CAUSA - EFECTO LAS CONDICIONES QUE

PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS

El único hombre que no se equivoca es el

que nunca hace nada.” Goethe
 Personal Falta de Estado de
insuficiente para la pericia de jefe agitación
Toma de decisión
atención de Pte del servicio psicomotora
incorrecta:
adicionales. para que impide
Ubicación de
Ausencia de ubicación de entender
paciente en
supervisión de jefe pacientes. instrucciones.
camilla
y medico en la Condición
lateralizada en
ubicación del Pte.. Era el clínica de la
rampla.
Ingreso del Pte en segundo paciente
horario no cubierto turno de la Caída
(adolecente, de Pte
por personal de jefe sola en el habitante de
enfermería en el área de de
la calle,
Triage. emergencias embarazada camilla
en turno ubicada
nocturno. en
rampla
Espacio Servicio
insuficiente congestionado
para la con alto
atención de la volumen de Pte.
demanda de -Espacio
ptes reducido
PLAN DE ACCION ( Barreras de seguridad )
INICIO
No. QUE (estrategia) COMO (actividades) QUIEN (responsable)
dia mes año
05 02 16
1.Retiro físico de las Coordinadora del
1 camillas del área de servicio de partos
rampla.
2.Emitir comunicado
interno y socializarlo en
comité primario dirigido a
personal médico,
SUSPENDER LA enfermería y
UBICACIÓN DE
administrativo y de apoyo
CAMILLAS EN
ÁREA DE del servicio de partos.
RAMPLA. informando decisión de
mantener área de rampla
libre de camillas ò sillas.

3.Socializar el evento
adverso al equipo de
partos.
PLAN DE ACCION ( Barreras de seguridad )
INICIO
QUE (estrategia) COMO (actividades) QUIEN (responsable)
dia mes año
1. Realizar 05 02 16

acompañamiento al
personal durante la
inducción del servicio

2.No programar
turnos de noche a personal
REVISAR en proceso de inducción
Coordinadora del
PROCESO DE 05 02 16

ATENCION A LA
servicio de urgencias
3- Asignar
GESTANTE personal para realizar triage
en turnos de la noche

3-Revisar 05 02 16
cuadro de turno para dejar
personal completo
 SEGUIMIENTO Eficacia
No. Estado OBSERVACIONES
Día Mes Año SI NO

Se hará seguimiento de las

1 11 03 16
actividades
EJEMPLOS EVENTOS CLINICOS

Ingresa paciente al servicio de preparación del parto

proveniente de Urgencias de maternidad, con acceso
venoso en miembro superior derecho el cual se encuentra
filtrando, paciente refiere dolor a la palpación y con el
paso de los líquidos.

¿Qué evento fue el que se presento?

¿si fue un evento adverso que clasificación de evento es ?

EVENTO
INCIDENTE COMPLICACION
ADVERSO

NO
Prevenible
Prevenible
EVENTO
CENTINELA
EJEMPLOS EVENTOS CLINICOS
Materna con Hemoglobina de 5 y sintomática , que al
transfundir la primera unidad de glóbulos rojos presenta
rasch y edema palpebral, al terminar la unidad, se
administra hidrocortisona, paciente mejora, se suspende
transfusión por el momento. Dos horas después por orden
medica se reinicia la segunda transfusión y la paciente
refiere prurito en manos se suspende de nuevo de
transfusión.
¿Qué evento fue el que se presento?
¿si fue un evento adverso que clasificación de evento es ?

EVENTO INCIDENTE COMPLICACION

ADVERSO

NO
Prevenible EVENTO
Prevenible
CENTINELA
EJEMPLOS EVENTOS CLINICOS

Al recibir turno se observa paciente con flebitis en

miembro superior derecho, posiblemente asociada a
venopunción anteriores, se informa a medico de turno el
cual ordena iniciarle paños de sulfato de magnesio.

¿Qué evento fue el que se presento?

¿si fue un evento adverso que clasificación de evento es ?

EVENTO INCIDENTE COMPLICACION

ADVERSO

NO
Prevenible
Prevenible EVENTO
CENTINELA
 EJEMPLOS DE INCIDENTES Y EVENTOS CLINICOS

Paciente que recibe antibiótico Gentamicina x 160 mg día,

el medico al realizar la solicitud, le solicita 12 ampollas
para administrar cada 2 horas; en farmacia no las
despachan llaman a confirmar al jefe de turno.

¿Qué evento fue el que se presento?

¿si fue un evento adverso que clasificación de evento es?

EVENTO INCIDENTE COMPLICACION

ADVERSO

NO
Prevenible Prevenible EVENTO
CENTINELA
«EL UNICO HOMBRE QUE NO SE EQUIVOCA
ES EL QUE NUNCA HACE NADA»

GRACIAS

¡Ay,
Me equivoque!