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LAS ESQUIZOFRENIAS

ASPECTOS CLINICOS
INTRODUCCION

 Reconocida a través de la historia en la mayoría de las culturas


 Clásicos: la “locura de Orestes” en la Orestiada
 Las musitaciones de Tom en el Rey Lear
 SCOTT: “descubrimiento de la brujería (XVI)
 PINEL: escritos XVIII
 ¿Qué es la Esquizofrenia?
 La respuesta continúa abierta
 Su etiología es aún un reto para la ciencia
 Una de las enfermedades más devastadora
 Epidemiología: Incidencia anual (2-4 / 10.000). Prevalencia (10 veces más alta)
 Aunque la psicofarmacología y terapias han disminuido su sufrimiento.
 Evolución del concepto con el tiempo
A nivel fenomenológico
Nosológico
Etiológico
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
KRAEPELIN Y LA DEMENTIA PRECOX

 Tradicionalmente se han identificado los T. mentales examinando su


FENOMENOLOGIA:
 Síntomas transversales y
 Longitudinales: edad comienzo, forma inicio, duración síntomas, curso, pronóstico,..
 KRAEPELIN, siguiendo estos criterios, distinguió la DEMENTIA PRECOX
 Presencia de delirios y vacío afectivo
 De inicio muy temprano que cursa con deterioro
 Dentro de las psicosis funcionales
 Se basa fundamentalmente en el curso y desenlace
 Aunque también describe los síntomas: alteraciones del pensamiento (contenido y
formales); de la atención; emocionales; negativismo; cc. Estereotipadas; alucinaciones
 Concepto unitario que reunía trastornos ya descritos con subtipos: paranoide, catatónica
hebefrénica
 Críticas:
Al concepto de demencia
A la atribución de una disfunción cerebral
Subtipos no excluyentes, poco fiable
 Evolución:
Reconoce que una parte no degeneraba (13%)
Que el inicio no era precoz en todos los casos
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS

 BLEULER (1857-39)
Acuña el término de esquizofrenia
Estudio transversal no longitudinal
Anormalidad fundamental: la “fragmnetación del proceso del
pensamiento” (esquizofrenia)
Otros síntomas fundamentales: aplanamiento afectivo, pensamiento
peculiar, abulia, T. emocional y ambivalencia
Síntomas accesorios: delirios y alucinaciones
No creía que la enfermedad condujera necesariamente al deterioro
Concepción heterogénea: “Grupo de las esquizofrenias”
Se amplían: E. Simple, T. E-afectivo, E. pseudoneurótica, E. de buen
pronóstico, E. latente
Aceptación creciente en Europa y USA
Necesidad de un lenguaje común: APA (1952)
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
INFLUENCIA DE LA INVESTIGACION

Crítica: pobre fiabilidad de los diagnósticos


psiquiátricos
Programas conjuntos de investigación (US-UK 1971, IPSS
1974) ponen de manifiesto la poca fiabilidad y diferencias en
los diagnósticos
Necesidad de creación de instrumentos: PSE, CATEGO
Necesidad de una alternativa a la tradición bleuleriana:
SCHNEIDER: 1) Síntomas de primer rango (patonogmónicos) 2)
Síntomas de segundo rango (ver Tabla 1)
Concepto americano demasiado amplio
Criterios RDC 1978 (ver tabla 2)
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
LOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

 La falta de homogeneidad, junto con la experiencia


clínica y el desarrollo farmacológico llevan a formular
sistemas diagnósticos más precisos: CIE-9, CIE-10,
DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV
 DSM-III y DSM-III-R
 Eliminan formas no-psicóticas de la esquizofrenia
Criterios fenomenológicos (BLEUKER, SCHNEIDER)
Algún tipo de deterioro (KRAEPELIN)
Excluye síndromes afectivos, psicosis breves y factores orgánicos
Subdividir la E y delimitar las fronteras con el T. Delirante (en el DSM-III-
R)
Puntos débiles: 1) siguen siendo “comprensivos”; 2) se enfatizan los
síntomas psicóticos a expensa de los “negativos” de mayor sustrato
neurológico. 3) se excluyen cuadros muy cercanos (T Esquizofreniforme)
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
LOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

CIE-10, 1992 (ver tabla 3)


Se incluye en la categoría F20, como la más importante del
grupo
Presencia de: distorsiones perceptivas, del pensamiento y de
las emociones
Lista de fenómenos psicopatológicos altamente significativos
para su diagnóstico
Al menos un síntoma del grupo 1 (a-d) y
Dos del grupo 2 (e-h)
Durante un mes o más. Si menos: T. esquizofreniforme agudo
Especifica distintas formas de evolución y 9 subtipos que no
contribuye demasiado a la fiabilidad
EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICO
LOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

 Criterios DSM-IV, 1994 (ver tabla 4)


 Considera:
1. Cuáles son los síntomas más definitorios de la E.
2. La duración requerida.
3. Síntomas prodrómicos y residuales.
4. Tiempo de duración de todo el cuadro.
5. Posibilidad de otros diagnósticos.
6. El papel de los síntomas negativos o de déficit
7. Subtipos + y -
DIMENSIONES O SUBTIPOS DE
ESQUIZOFRENIA

 Evidencia continua de su heterogeneidad o pluralidad


 Necesidad de crear subtipos más homogéneos
 Estrategias: fenomenológica ( síntomas y curso) y
“marcadores biológicos”
 Estrategia fenomenológica (ver tabla 5)
KREAPELIN (dementia precox): tipo paranoide, catatónico, hebefrénico
BLEULER: rechazo como entidad única. Mantuvo los tres subtipos y
añade E. simple
Los tres subtipos se mantienen, aunque hebefrénico por desorganizado.
Pero descontento con fines de investigación que justifican otros subtipos
con mayor apoyo experimental
Propuesta dicotómicas: 1) paranoide / no-paranoide. 2) reactiva /
procesual. 3) aguda / crónica.
DIMENSIONES O SUBTIPOS DE
ESQUIZOFRENIA

Identificar marcadores de la
esquizofrenia
Hoy se cuenta con datos que conforman lo que se
denomina como biotipo (ver tabla 6)
Se trata de identificar parámetros biológicos y qué
síntomas de la E. están más estrechamente
relacionados con ellos
Esta aproximación distingue entre “E: positiva” vs.
“E. negativa” de CROW (Tipo I y II)
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
ORIGEN DEL CONCEPTO

 Siempre se ha comentado la distinción entre síntomas + y –


(Kraepelin y síntomas deficitarios; Bleuler y síntomas
fundamentales y accesorios)
 JACKSON (1875) distinguió +- en un modelo jerárquico de la
función cerebral
 Los síntomas negativos proceden de lesiones del SNC
 La lesión de un centro superior libera la función de otro más bajo
 Esta liberación provoca nuevas formas de comportamiento (+)
 Los síntomas + no pueden ocurrir sin la presencia de los negativos
 Creyó que los delirios y alucinaciones eran síntomas liberados (+) y los negativos
reflejaban una pérdida de función o lesión
 CARPENTER: síntomas positivos / negativos
 WING: Plantea tres grupos de síntomas en la E: el síndrome
positivo; el negativo o crónico; el mixto
 CROW
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
TIPOLOGIA DE CROW (1985)

 Doble síndrome de la E (+,-) producto de la


investigación:
1. Área cerebral ventricular más grande en E.
2. Que correlacionaba positivamente con la presencia de
síntomas negativos.
3. Comprobó el efecto antipsicótico del “alfa-isómero” en los
episodios agudos con síntomas + y escasos síntomas -.
4. En presencia de síntomas – baja respuesta
5. La hipótesis de la dopamina tal y como se había formulado
no era valida
6. No se explicaba la presencia de E. de un solo episodio. Ni
la excelente efectividad de los fármacos en algunos casos
y en otros no
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
TIPOLOGIA DE CROW (1985)

Mientras que los síntomas – estarían relacionados con


la existencia de daño cerebral e intelectual, los + con
alteraciones funcionales y buena respuesta a los
fármacos
Por tanto, en la E. había un componente neuroquímico
reversible por la medicación y un componente
estructural irreversible relacionado con los síntomas –
Se manifiestan clínicamente de distinta manera: Tipo I
y II (tabla 7)
Tipo I: sintomatología positiva, mejor ajuste premórbido,
mejor respuesta, sin daño, proceso neuroquímco
Tipo II: sintomatología negativa, peor ajuste premórbido,,
peor pronóstico, alteraciones cognitivas, alteraciones
estructurales cerebrales (lóbulo temporal)
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
DEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y
NEGATIVOS

El interés en su distinción ha llevado a generar


instrumentos
Las escalas de ANDREASEN: SANS / SAPS
No exentos de dificultades sobre cuales son + o –
Si están presentes en diferente grado en todos los
pacientes. Dicotomía cuestionable: hoy se habla más a nivel
dimensional con tres síndromes: positivo, negativo y
desorganizado (Peralta y Cuesta, 1992)
Si la definición de los + es bastante clara no es lo mismo
respecto a los -
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
DEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y
NEGATIVOS

PRINCIPALES SINTOMAS POSITIVOS DE LA


ESQUIZOFRENIA
Alucinaciones
Auditivas / Voces que comentan / Cenestésicas / Olfatorias / Visuales
Ideas delirantes
D. de persecución / de culpa o pecado / de grandeza / religioso /
somático / de referencia / de control / Lectura de pensamiento / Di
fusión del pensamiento / Inserción del pensamiento / Robo del
pensamiento
Comportamiento extravagante
Vestido y apariencia / Comportamiento social y sexual /
Comportamiento agresivo y agitado / Conducta repetitiva
Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo
Descarrilamiento (asociaciones laxas) / Tangencialidad /
Incoherencia (esquizofasia) / Ilogildad / Circunstancialidad / Presión
del habla / Distraibilidad / Asociaciones fonéticas
E. POSITIVA VS. E. NEGATIVA
DEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y
NEGATIVOS
PRINCIPALES SINTOMAS NEGATIVOS DE LA
ESQUIZOFRENIA
Pobreza afectiva
Expresión facial inmutable / Movimientos espontáneos disminuidos y
escasez e ademanes expresivos / Escaso contacto visual /
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta / Ausencia de
inflexiones vocales
Alogia
Pobreza del lenguaje / Pobreza del contenido del lenguaje / Bloqueo
/ Latencia de respuesta incrementada
Abulia-Apatía
Aseo e higiene / Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela /
Anergia física
Anhedonia-Insociabilidad
Intereses o actividades recreativas / Actividad e interés sexual /
Capacidad para sentir intimidad y proximidad / Relaciones con
amigos y semejantes
Atención
EJEMPLOS DE INVENCION DE TRASTORNOS
MENTALES: El “enrolamiento clínico” en la
Esquizofrenia

 Aun sin negar su posible condicion biológica, no está exenta del problema de la
“invención” de los T.M.
 Los sistemas diagnósticos que se empleen y los tratamientos pueden determinar su
curso y pronóstico
 Ejemplo, mayor propensión a diagnosticar en USA.
 Distinto pronóstico de la E. en países “desarrollados” respecto a “en vías de desarrllo”
 El curso de la E, según la OMS, es mejor en países “en vías de desarrllo” (63% frente a 37%)
 El deterioro social es del 42% en “desarrollados fente al 16% “en vías de desarrllo”
 Los países “en vías de desarrllo” presentan E. menos avanzadas
 Efecto paradójico, si son los países desarrollados los que cuentan con la medicación antipsicótica.
Se diría que a mejor tratamiento, peor pronóstico
 Estos supone que otro tipo de prácticas (de orden vital y social) habrá que utilizar, además de la
medicación, o mejor que esta.
 en fin una mayor “normalización” del episodio psicóico parece conllear una mayor recuperación
 La cultura occidental, la medicación inmediata, la hospitalización, la alarma social, “tener una
enfermead mental grave” para siempre, parecen ser prácticas que favorecen un peor curso de la
enfermedad.
 En algunos casos, pues, la “medicalización” puede ser peor que la “supuesta enfermedad”
 Advertencia que toma importancia ante los programas de “intervención temprana”: “inscribirle
innecesariamente en una carrera peligrosa como paciente psiquiátrico grave”
La carrera o enrolamiento de la Esquizofrenia

 Se diría que los “síntomas presentados” puede llevar a un


“curso” u “otro curso”, dependiendo de la actuación o
dramatización clínica
De recuperación
De ”carrera deesquizofrenia” (más como un juego de papeles: de
esquizofrénico).
 El “enrolamiento” en la E se ha descrito en tres etapas:
Etapa inicial: esfuerzo del paciente en dominar la crisis psicóticas
Etapa intermedia: las hospitalizaciones, dramáticas, llevarían fácilmente
a esta etapa de reconocer tener un grave problemas
La etapa final: de autoconcepción como un paciente mental grave.
 No se quiere decir que estos sea así siempre
Muchas veces, la entrada en la carrera de la E es inevitable
Los tratamientos y la rehabilitación completamente necesarias, siendo
muchísimo peor no intervenir
Únicamente apuntar que la mayor “normalización” social de los síntomas
psicóticos, favorece el no “enrolamiento” y la mejora del “curso”
El descubrimiento de los antipsicóticos

 El descubrimiento de los “antipsicóticos” innagura la edad de oro de la psicofarmacología


 Con la introducción en 1952 de la CLORPROMAZINA (Largactil), derivada de un antihistamínico como la
prometazina.
 Descubrimiento casual (serendipity o serendipia)
 Sedante, cardiovascular, antiemético, potenciaba la acción de los barbitúricos, poca actividad antihistamínica
 Antes: hospitalizaciones de por vida, el coma repetido por sobredosis de insulina, inducción de
convulsiones por cardiazol, la hipnoterapia con barbitúricos
 La lobotomia o leucotomía del Lóbulo Frontal (EGAS MONIZ, premio Nobel 1949: provocaba síntomas frontales
sutiles
 En 1958 se sintetizó también casualmente el HALOPERIDOL
 Mucho más potente que el Largactil
 Decenas de derivados de los anteriores
 Década 1980 se sintetiza la CLOZAPINA (Leponex)
 No síntomas extrapiramidales
 Fármaco muy tóxico (leucopenia irreversible)
 Síntesis en la década 90 de otros antipsicóticos atípicos con propiedades similares:
RSPERIDONA, OLANZAPINA, SERTINDOL, QUETIAPINA, ZYPREXA, ZIPARXIDONA etc
 Recientemente, debido a la elevada tasa de efectos secundarios de los antipsicóticos, su
elevada tasa de abandonos, su limitada eficacia a largo plazo, algunos psiquiatras se han
replanteado si realmente han supuesto un avance en la farmacoterapia de la E
SE SABE CÓMO FUNCIONAN LOS ANTIPSICOTICOS?

 Aunque los antipsicóticos se introdujeron hace más de 50 años, no se ha llegado a conocer del todo su modo
de acción
 Han surgido serias dudas sobre su efectividad
 Una gran mayoría los abandonan por sus efectos secundarios
 Algunos estudios muestran que incremental los ingresos, frente a los no tratados
 La CV de los que siguen tratamiento suele ser muy baja
 Parece que el único mecanismo en común de los antipsicóticos es el bloqueo o antagonismo de ciertos
receptores de la Dopamina (en particular D2).
 Paradójicamente, la APOMORFINA, agonista dopaminérgico (en particular D2) no causa psicosis en esquizofrénicos y
además tiene efectos antipsicóticos.
 Además, la hipotesis de la dopamina no parece tener apoyo empírico consistente en la explicación de la E
 Más parece reducirse al gran efecto sedante (seguirían estando presentes las alucinaciones y delirios, solo que no parece
molestarles tanto: un estado de indiferencia general).
 Tampoco alivian los llamados síntomas negativos (retraimiento social, la apatía, abulia, falta de iniciativa, lenguaje,
emotividad) que son más presentes conforme avanza la enfermedad
 Los grandes efectos secundarios:
 Síntomas extrapiramidales:
 Discinesias
 Acatisia
 Distonias
 Síndrome neuroléptico maligno
 Formación de pechos en hombres )liberación de prolactina)
 Disminución de la líbido
 Síndrome de toxicidad conductual (“estar drogado”)
 Cambios anatómicos en el cerebro: hipertrofia de ganglios basales y atrofia corteza cerebral
 Déficits cognitivos
Las promesas incumplidad de los antipsicóticos
atípicos

 Se llaman así por la supuesta mayor eficacia para aliviar también los síntomas negativos,
cognitivos y estado de ánimo.
 Efecto similar sobre los síntomas positivos: de indolencia e indiferencia general, siendo así
como parece aliviar.
 Solo la CLOZAPINA parece cumplir en parte con este cometido
 El mecanismo de acción se conoce mejor
 Bloquean los receptores de la Dopamina, ciertos receptores de la Serotonina (en particular el
subtipo 2A) y otros (acetilcolina, noradrenalina)
 Moléculas sucias e inespecíficas
 Por esta razón, causan menos efectos adversos
 Pero no acaban de actuar sobre los síntomas negativos
 Recientemente, antipsicóticos de “tercera generación” (Aripiprazol) que modulan el sistema
Serotonina-Dopamina.
 En general, ninguno de los actuales antipsicóticos tienen un mecanismo esencialmente
diferente a los típicos y su eficacia en la E es casi tan limitada como la del Haloperidol
 Efectos secundarios:
 La supuesta menor presencia es una ilusión
 Menor la incidencia de los síntomas extrapiramidales
 Sedación, disforia, disfunción sexual, ganancia de peso, efectos endocrinos adversos,
cardiovasculares (diabetes, hipertensión, lípidos en sangre), alteraciones hepáticas
 Concluyendo: una tasa de abandono del más de 70%
Intentando encontrar las bases biológicas de la
esquizofrenia

 Se sospecha su origen biológico desde hace un siglo


 Parece más frecuente en determinadas familias (10 veces mayor si familiares de primer grado).
 Concordancia GM 50%, frente a un 17% DZ
 Pero, ¿por qué no es del 100%)
 Importancia también de factores ambientales
 Actualmente se han involucrado multitud de genes distribuidos en cromosomas 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 22 y
otros que codifican receptores de D y S
 Estudios que no han logrado ser replicados
 Ciertas anomalías anatómicas cerebrales
 Dilatación ventricular (80%)
 No siempre se relaciona con pérdida neuronal
 No específico de la E
 Diferencias volumétricas en zonas como (resultados inconsistentes)
 Corteza prefrontal (relacionada con los síntomas negativos)
 Lóbulo temporal medial (incluye hipocampo / amigdala), tálamo
 Reducción de la glía
 El tratamiento durante años podría provocar las alteraciones neuropatológicas
 El propio diagnóstico de E es tan impreciso: “Esquizofrenias”
 No existe ahora ninguna molécula de origen biológico cuya media permita diagnosticar la E (Marcador)
 Los estudios neuroquímicos tampoco son concluyentes:
 Hipótesis de la Dopamina, Serotonina, glutamato
 Destaca la disminución en la activiad de la corteza prefrontal: HIPOFRONTALIDAD
 Tener en cuenta que otros estudios no ven tantas diferencias
 Tener en cuenta elefecto de hipofrontalidad de lamedicación antipsicótica
 En suma, no existe ningún modelo fisiopatologico de la E experimental
 Si se han apreciado cambios consistentemente por el efecto de los antipsicóticos