PRESENTASI KASUS

Oleh :
Pamela Felita
112016161

Pembimbing :
dr. Rita, Sp.S, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
PERIODE 12 Maret – 14 April 2018
Identitas pasien

 Nama : Tn. EZ
 Umur : 34 tahun
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Pekerjaan : TNI
 Agama : Islam
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Suku bangsa : Nias
 Tanggal masuk : 19 Maret 2018
 Tanggal pemeriksaan : 23 Maret 2018
Anamnesis
 Autoanamnesa pada tanggal 23 Maret 2018
pk. 10.20 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada pinggang kiri

KELUHAN TAMBAHAN
Kesemutan pada kaki kiri
 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri

pinggang kiri yang dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada
daerah pinggang kiri dan menjalar ke bokong, paha bagian belakang,
betis dan tumit kaki kiri pasien. Nyeri dirasakan hilang timbul, Nyeri
timbul saat melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berjalan
jauh, dan membawa barang yang berat. Pasien juga mengeluh tidak
bisa duduk terlalu lama karena terasa nyeri. Nyeri bertambah ketika
pasien bersin atau batuk dan nyeri berkurang ketika pasien dalam
posisi berbaring miring. Pasien memberikan nilai 6 - 7 untuk skala
nyeri 1 hingga 10. Pasien mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa
seperti kesetrum pada kaki kirinya. Pasien juga mengeluh baal pada
kaki kirinya. Rasa baal dirasakan terutama pada daerah tumit kaki.
Keluhan dimulai pada tahun 2016 ketika pasien sering latihan bela
diri TNI. Pasien juga sering mengangkat benda berat seperti kayu.
Pasien pernah mengalami riwayat trauma pada tahun 2016 yaitu
terjatuh dari motor dalam keadaan duduk. Selama ini jika rasa
nyeri timbul, pasien hanya meminum obat nyeri asam mefenamat.
Keluhan berkurang jika pasien meminum obat asam mefenamat,
namun ketika pasien melakukan aktivitas berat , berdiri lama atau
duduk terlalu lama pasien merasakan nyerinya timbul kembali.
Keluhan tidak disertai dengan kelemahan anggota gerak. Riwayat
demam disangkal, riwayat BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Riwayat batuk lama, riwayat batu ginjal dan riwayat keganasan
disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi : tidak ada
 Ginjal : tidak ada
 Diabetes mellitus : tidak ada
 Sakit jantung : tidak ada
 Trauma kepala : tidak ada
 Sakit kepala sebelumnya : tidak ada
 Kegemukan : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada
RIWAYAT KELAHIRAN DAN PERTUMBUHAN/
PERKEMBANGAN
 Tidak ada kelainan pada riwayat kelahiran dan tumbuh
kembang pasien.

RIWAYAT SOSIAL
 Pasien menyangkal adanya riwayat merokok, dan konsumsi
alkohol.
Status internus
 Keadaan umum : Baik
 Gizi : Baik

Tanda vital
 TD kanan : 110/80 mmHg
 TD kiri : 110/80 mmHg
 Nadi kanan : 86x/menit
 Nadi kiri : 86x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36.5oC
 Limfonodi : Tidak terdapat pembesaran
 Jantung : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
 Paru : Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
 Hepar : Tidak teraba pembesaran
 Lien : Tidak teraba pembesaran
 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS PSIKIATRI
 Tingkah laku : Wajar
 Perasaan hati : Eutim
 Orientasi : Baik
 Jalan pikiran : Koheren
 Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : Komposmentis E4 M6 V5 GCS15
 Sikap tubuh : Berbaring
 Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
 Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala
 Bentuk : Normochepal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Teraba
 Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas
 Vertebra : Dalam batas normal
 Nyeri tekan : Tidak ada
Gejala rangsang meningeal
Kanan Kiri
 Kaku kuduk : - / -
 Laseque : > 700 / (+) < 700
 Kerniq : - / -
 Brudzinsky I : - / -
 Brudzinsky II : - / -
Saraf kranialis
N.I (Olfaktorius)
 Daya penghidu : normosmia / normosmia

 N.II (Opticus)
 Ketajaman pengelihatan : baik / baik
 Pengenalan warna : baik / baik
 Lapang pandang : baik / baik
 Funduscopy : tidak dilakukan
N III, IV, VI ( Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

 Ptosis : - / -
 Strabismus : - / -
 Nystagmus : - / -
 Exopthalmus : - / -
 Enopthalmus : - / -

Gerakan bola mata

 Lateral : + / +
 Medial : + / +
 Atas lateral : + / +
 Atas medial : + / +
 Bawah lateral : + / +
 Bawah medial : + / +
 Atas : + / +
 Bawah : + / +

Pupil
 Ukuran pupil : 3mm / 3mm
 Bentuk pupil : bulat / bulat
 Isokor / anisokor : isokor
 Posisi : sentral / sentral
 Reflex cahaya langsung : + / +
 Reflex cahaya tdk langsung : + / +
N.V (Trigeminus)

 Menggigit : + / +
 Membuka mulut : + / +
 Sensibilitas atas : + / +
 Tengah : + / +
 Bawah : + / +
 Reflex maseter : baik
 Reflex zigomatikus : baik
 Reflex cornea : baik
 Reflex bersin : tidak dilakukan
N.VII (Facialis)
Pasif

 Kerutan kulit dahi :(-)

 Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
 Sudut mulut : simetris kanan dan kiri

Aktif
 Mengerutkan dahi :(+)
 Mengerutkan alis :(+)
 Menutup mata : simetris kanan dan kiri
 Meringis : simetris kanan dan kiri
 Menggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
 Gerakan bersiul :(+)
 Daya pengecapan 2/3 lidah depan : tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : tidak ada
 Lidah kering : tidak ada
N.VIII ( Vestibulocochlearis)

 Mendengarkan suara gesekan jari tangan : + / +

 Mendengar detik arloji : + / +
 Tes swabach : tidak dilakukan
 Tes rinne : tidak dilakukan
 Tes weber : tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharyngeus)

 Arcus pharnx : simetris

 Posisi uvula : di tengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tdak dilakukan
 Reflex muntah : tidak dilakukan

N.X (Vagus)
 Denyut nadi : teraba, reguler
 Arcus faring : simetris
 Bersuara : normal
 Menelan : baik
N.XI (Accesorius)
 Memalingkan kepala : bebas
 Sikap bahu : simetris kiri kanan
 Mengangkat bahu : bebas

N.XII (Hipoglossus)
 Menjulurkan lidah : baik
 Kekuatan lidah : cukup
 Atrofi lidah :(-)
 Artikulasi : jelas
 Tremor lidah :(-)
MOTORIK
Gerakan
Bebas Bebas
Bebas Terbatas

Kekuatan
5555 5555
5555 4444

Tonus : normotonus / normotonus

Trofi : eutrofi / eutrofi
Reflex Fisiologis
 Reflex Biceps : + / +
 Reflex Triceps : + / +
 Reflex Patella : + / +
 Reflex Achilles : + / -
 Reflex periosteum : tidak dilakukan
 Reflex permukaan
 Dinding perut : simetris
 Cremaster : tidak dilakukan
 Spinchter anii : tidak dilakukan

 Hoffman trommer : - / -
 Babinski : - / -
 Chaddock : - / -
 Openheim : - / -
 Gordon : - / -
 Schaefer : - / -
 Rosolimo : - / -
 Mendel bechterew : - / -
 Klonus paha : - / -
 Klonus kaki : - / -
Sensibilitas

Eksteroseptif
 Nyeri : Menurun pada level dermatome L5 & S1 kaki kiri
 Suhu :tidak dilakukan
 Taktil : Menurun pada level dermatome L5 & S1 kaki kiri

Propioseptif
 Vibrasi :tidak dilakukan
 Posisi :tidak dilakukan
 Tekan dalam :tidak dilakukan
 Koordinasi dan Keseimbangan
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Tes tandem : tidak dilakukan
 Tes fukuda : tidak dilakukan
 Disdiadokenesis : tidak dilakukan
 Rebound phenomenon : tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : baik
 Tes telunjuk telunjuk : baik
 Tes tumit lutut : baik
Fungsi Otonom

Miksi
 Inkontinensia : tidak ada
 Retensi : tidak ada
 Anuria : tidak ada
Defekasi
 Inkontinensi : tidak ada
 Retensi : tidak ada

Fungsi Luhur
 Fungsi Bahasa : baik
 Fungsi orientasi : baik
 Fungsi memori : baik
 Fungsi emosi : baik
 Fungsi kognisi : baik
Pemeriksaan fisik LBP

- Inspeksi
 Tidak terlihat adanya skoliosis, kifosis maupun
lordosis.
 Tidak terlihat adanya massa atau benjolan

- Pemeriksaan khusus
 Tes Patrick’s : - / -
 Tes Kontra Patrick’s : - / -
 Tes Bragard : - / +
 Tes Sicard : - / +
 Tes Valsava : +
Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan 20 – 03 -2018
Darah rutin
Hemoglobin 13 - 18 gr/dL 15.3 -
Hematokrit 40 - 52 % 42 -
Eritrosit 4.3 – 6.0 juta/uL 4.9 -
Leukosit 4800 – 10800 6290 -
Trombosit /uL 106000* -
Hitung Jenis: 150000-
 Basofil 400000/uL 0 -
 Eosinophil 0* -
 Neutrofil 0–1% 77* -
 Limfosit 1–3% 14* -
 Monosit 50 – 70 % 7 -
MCV 20 – 40 % 87 -
MCH 2–8% 31 -
MCHC 80 – 96 fl 36 -
27 – 32 pg
32 – 36 gr/dL
 MRI Lumbosacral

Kesan :
Protrusio sentral- parasentral kiri diskus L4-L5 yang menekan kanalis spinalis dan
menyempitkan foramina neuralis sisi kiri
Extrusio diskus L5-S1 ke inferior yang menekan kanalis spinalis, menyempitkan foramina
neuralis, dan menekan nerve root sisi kiri.
Straight kurve thoracolumbal
 Resume
 Pasien laki – laki Tn. EZ usia 34 tahun, datang dengan dengan low
back pain kiri disertai dengan ischialgia kiri yang hilang timbul
dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri bertambah ketika pasien bersin atau batuk dan nyeri berkurang
ketika pasien dalam posisi berbaring miring Pasien juga mengeluh
hipestesi pada tumit kiri. Pasien sudah mengkonsumsi obat nyeri asam
mefenamat namun keluhan tetap hilang timbul. Pasien memiliki riwayat
trauma pada tahun 2016.
 Pada pemeriksaan fisik neurologis ditemukan kesadaran compos
mentis E4M6V5 GCS 15 , Pemeriksaan tanda Lasegue (+) < 700 ,
Bragard (+) , Sicard (+), Valsava (+) pada kaki kiri.
Pemeriksaan motorik didapatkan :

5555 5555

5555 4444
Pemeriksaan sensorik terdapat hipestesi kaki kiri sesuai dermatome L5 &
S1. Pemeriksaan reflex achiles tungkai kiri menurun
 Pada pemeriksaan penunjang laboratorium terdapat trombositopenia,
lain – lain dalam batas.

 Pada MRI lumbosacral didapatkan kesan :

Protrusio sentral- parasentral kiri diskus L4-L5 yang menekan kanalis
spinalis dan menyempitkan foramina neuralis sisi kiri , Extrusio diskus L5-
S1 ke inferior yang menekan kanalis spinalis, menyempitkan foramina
neuralis, dan menekan nerve root sisi kiri, Straight kurve thoracolumbal

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan EMG
Diagnosis
 Diagnosis klinik :
Low Back Pain dengan Ischialgia tungkai sinistra
Hipestesi sinistra dermatome L5 & S1

 Diagnosis topik :
Radiks medulla spinalis segmen L5-S1

 Diagnosis etiologi:
Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakralis
Terapi
Medikamentosa :
 Piroxicam tablet : 2 x 10 mg PO
 Pregabalin : 1 x 500 mg PO
 Eperisone HCL tablet : 3 x 50 mg PO

Non medikamentosa :
 Istirahat dan modifikasi aktivitas
 Konsultasi Fisioterapi
 Konsul bedah saraf

PROGNOSIS
 Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
 Quo Ad Fungsionam : dubia ad malam
 Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
DISKUSI KASUS
Analisa kasus – anamnesis

Bokong dan
paha kiri bagian
belakang-
Nyeri pinggang Menjalar
tungkai bawah
hingga tumit
kaki kiri

- Nyeri muskuloskeletal non neurogenik

- Nyeri neurogenik ( menjalar ) -> nyeri radikular ( akibat
iritasi di radiks posterior ) sesuai dermatom
Pada pasien ini ditemukan adanya:
nyeri menjalar mulai dari pinggang kiri menjalar ke
bokong, paha bagian belakang, betis dan tumit kaki kiri
pasien.
Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan
untuk diagnosis klinis adalah ischialgia sinistra.
Dari data yang diperoleh dari pasien, gejala ischialgia
radikulopati di pastikan dengan :

 Nyeri punggung bawah (low back pain),

 Nyeri menjalar dari punggung ke extremitas bawah
(radiating pain)
 Adanya peningkatan tekanan didalam ruang
arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan
mencetuskan nyeri
 Tes laseque positif (iritasi radiks)
Faktor resiko
 Degeneratif

 Trauma / gerakan repetitive ( fleksi, ekstensi, lateral

fleksi , rotasi, mengangkat benda berat)

Pada pasien ini , faktor resikonya adalah trauma / gerakan

repetitive
Pemeriksaan fisik
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda
Lasegue positif yaitu < 700 pada kaki kiri
 Bragard sign - /+ , Sicard sign (-/+), Valsava
test (+)
 Pemeriksaan motorik didapatkan :

5555 5555

5555 4444

 Pemeriksaan sensorik terdapat hipestesi kaki kiri sesuai dermatome L5

& S1
 Pemeriksaan reflex achiles tungkai kiri menurun
Pemeriksaan anjuran
 Pemeriksaan anjuran pada kasus ini
dianjurkan untuk EMG digunakan untuk
mengukur impuls elektrik sepanjang radiks
nervus, saraf tepi, dan jaringan otot.
Pemeriksaan ini diindikasikan apabila
terdapat kerusakan saraf ataupun terdapat
tempat kompresi saraf yang lain
Hernia nukleus pulposus

- suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus

fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol dan
menekan kearah kanalis spinalis.

- HNP banyak terjadi di usia 30 – 50 tahun.

- 95 % terjadi pada L5-S1

 Dilakukan pemeriksaan MRI :

Kesan :

 Protrusio sentral- parasentral kiri diskus L4-L5 yang

menekan kanalis spinalis dan menyempitkan foramina
neuralis sisi kiri
 Extrusio diskus L5-S1 ke inferior yang menekan kanalis
spinalis, menyempitkan foramina neuralis, dan menekan
nerve root sisi kiri.
 Straight kurve thoracolumbal
Perkembangan HNP yang sebenarnya
bervariasi mulai dari gejala yang lambat
hingga yang tiba-tiba.

Ada empat derajat :

(1) protrusi diskus
(2) prolapse diskus
(3) ekstrusi diskus
(4) sequestrasi diskus

Pada pasien ini merupakan HNP derajat 3

yaitu berupa ekstrusio.
Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus
Pulposus

 Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala

yang dikeluhkan oleh pasien.
 Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan,
didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat
mendiagnosis penyakit HNP.
 Dari segi usia pasien, mendukung HNP dimana
berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 30 –
50 tahun.
 Penatalaksanaan

- Medikamentosa :

a. Piroxicam tablet : 2 x 10 mg PO
Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) dan acetaminophen
(Paracetamol) direkomendasikan selama periode jangka pendek
pertama rasa sakit.
b. Pregabalin : 1 x 500 mg PO
-analog inhibitor neurotransmitter gamma-aminobutyric acid ( GABA ).
Pregabalin menekan impuls neuronal ektopik dan efektif pada pasien
dengan radikulopati lumbar
c. Eperison HCL tablet : 3 x 500 mg PO
Eperison HCL -> efek pelemas otot dan vasodilator yang berkaitan
dengan cara kerja obat tersebut pada SSP dan otot polos pembuluh
darah
- Non medikamentosa :

a. Istirahat total dan modifikasi aktivitas

-> bertahap ke aktivitas normal
-> pemakaian korset
b. Fisioterapi
 Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa manipulasi tulang
belakang oleh fisioterapis profesional mungkin efektif untuk melegakan
rasa sakit pada pasien dengan nyeri punggung dan radikulopati dan
oleh karena itu pilihan terapeutik dalam pengobatan Hernia Lumbalis
c. Konsul bedah saraf
Daftar pustaka
 Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi dan
Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
 Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999; 354:581-5.
 Foster MR. Herniated Nucleus Pulposus Trearment and Management. Medscape. Available from
:https://emedicine.medscape.com/article/1263961 treatment?src=refgatesrc1#showall.
 Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat ; 2016
 Adam & Victor’s. Principles of Neurology 9th edition. Boston: The McGraw-Hill Companies; 2009
 Luchtmann M, Firsching R. Lumbar disc herniation : Evidence-based guidelines-a review. Vol.69. The
Indian Practitioner. 03 March 2016
 Kauffman DM. Clinical Neurology for Psychiatrists. Philadelphia : Elsevier ; 2007
 Bachr, Frontcher. Duus Tropical Diagnosis in Neurologi: Anatomy, Fisiologi, Sign, Symptom.Ed.5. Mc-Graw
Hill Companies, New York ; 2017
 Lotke, Paul A. Lippincotts Primary Care Orthopaedics. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins ; 2008
 Jordan J, Konstantinou K, Dowd J. Clinical evidence : Herniated Lumbar disc. British Medical ournal
Publishing Group ; 2011
 Malik KM, Nelson AM, Avram MJ, Robak SL, Benzon HT. Efficacy of Pregabalin in Treatment of Radicular
Pain : Results of a Controlled Trial. Anesth Pain Med :Iranian Society of Regional Aesthesia and Pain
Medicine ( ISRAPM ) ; 2015
 North American Spine Society. Evidence-Based Clinical Gudelines for Multidisciplinary Spine Care :
Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy. USA ; 2012