ASURANSI DAN JAMINAN KESEHATAN

ASURANSI DAN JAMINAN KESEHATAN SEBAGAI SISTEM-

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DAN FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI

KELOMPOK 1

1. AYU KOMALA (1711216005)

2. DESI FITRIA HANDAYANI (1711216029)
3. ELIZA NOFRI (1711216060)
4. ELVA YUNITA (1711216002)
5. MARTHA FRISCILIA SITIO (1711216018)
6. NADIA (1711216065)
7. RINI SUSANTI (1711216036)
8. SUHELMI SYAHRUL (1711216041)
9. VIVI SUSANTI (1711216027)
10. YOGI HIDAYATUL AKBAR (1411212006)
 ASURANSI KESEHATAN
Tujuan dari asuransi kesehatan adalah memberikan perlindungan
ketika seseorang yang memiliki jaminan kesehatan mengalami suatu
kejadian buruk atau lainnya, yang memerlukan penanganan layanan
kesehatan. Ada dua konsep pokok dalam asuransi, yaitu :
 Risiko dialihkan dari individu ke kelompok, dan
 Kelompok memikul biaya terhadap kehilangan apapun yang
dialami oleh anggotanya.
Selama paruh akhir abad ke-20, tuntutan akan asuransi kesehatan
dan penggunaannya berubah drastis. Produk asuransi kesehatan juga
berubah sebagai respon terhadap tuntutan tersebut.
 Berikut adalah fakta-fakta yang secara khusus penting:

• Kebanyakan perlindungan asuransi kesehatan mencakup sekumpulan

kemaslahatan (tunjangan) layanan kesehatan, yang kebanyakan mencakup
lama rawat dan jaga dokter sekaligus jenis layanan dan kemaslahatan yang
lain.
• Baik sektor pemerintah maupun swasta, mulai mengembangkan dan
meningkatkan peran penting mereka dalam penyediaan perlindungan asuransi
kesehatan.
• Sekumpuan polis asuransi kesehatan mulai ditawarkan sebagai fasilitas bagi
karyawan melalui pembelian perlindungan yang ditangani oleh perusahaan
dan semakin sedikit orang yang membeli polis asuransi individual.
• Mekanisme penggntan pembayaran (reimbursemant) penyedia layanan
kesehatan berkembang dari sekedar membayar berdasarkan biya menjadi
penggantian berdasarkan dana yang sebelumnya telah dibayarkan.
• Biaya pelayanan kesehatan mulai naik.
 KARAKTERISTIK ASURANSI KESEHATAN

a. Bentuk pembayaran
Ada 2 bentuk pembayaran yang menjadi dasar bagi semua jenis perlindungan asuransi
kesehatan, yaitu :
• Biaya atas layanan, pendektan ini dikembangkan oleh plant blue cross-blue shield
dan didasarkan pada konsep bahwa individu yang terjamin membeli perlindungan
yang terdiri atas sekumpulan maslahat dengan menggunakan jasa medis individual
dan membayar penyedia layanan kesehatan untuk jasa yang diberikan. Penyedia
layanan dibayar baik oleh penjamin atau pihak terjamin senidiri yang selanjutnya
akan diganti tunai oleh penjamin. Biasanya, pihak terjamin harus memenuhi jumlah
pembayaran tak terjamin (deduktible) dan melakukan pembayaran swadana
pendamping (copaimant) untuk layanan yang diterima.
• Prabayar, pada pendekatan ini, pihak terjamin membayar jumlah tertentu yang
sudah ditetapkan sebagai ganti jasa yang diterima. Jenis layanan rutin biasanya
diganti secara penuh, sementara pembayaran swadana pendamping (copaiment)
dilakukan untuk jasa-jasa tertentu misalnya, peresepan.
b. Pembagian Biaya
Kebanyakan polis asuransi menghasruskan phak terjamin untuk
memikul beberapa biaya layanan secara swadana.
Pembagian biaya bersama mungkin memiliki bentuk yang
berbeda-beda tetapi dapat mencangkup beberapa atau
semua poin berikut :

• Copaiment ( pembayaran swadana pendamping ).

• Deduktible ( pembayaran tak terjamin )
• Co-insurance ( asuransi bersama )
c. Keterbatasan Polis
Kerap kali polis asuransi memiliki berbagai kjenis keterbatasan, beberapa
membatasi pembayaran oleh pemegang polis, dan beberapa membatasi
cakupan total perlindungan yang diberikan penjamin.

• Pengeluaran swadana maximum. Ini merupakan jumlah total niaya yang akan
ditanggu pihak terjamin. Setelah mencapai jumlah tersebut, pihak penjamin
akan membayar 100% sisanya.
• Batasan seumur hidup. Ini merupakan cakupan maksimum yang akan
ditanggung polis asuransi seumur hidup pihak terjamin. Jenis batasan ini
biasanya hanya berlaku ketika ada jenis penyakit yang sangat memerlukan
perawatan yang mahal. Contoh, pada berbagai kasus transplantasi atau
cedera tulang belakang, biaya pengobatan dapat melonjak sampai ratusan
ribu dolar.

d. Bahaya Moral
Konsep bahaya moral mengacu paa ide bahwa keberadaan perlindungan
asuransi memberikan suatu keuntungan baginpihak terjamin untuk
memanfaatkan tangungan tersebut.
e. Jenis Maslahat
Beberapa jenis paket maslahat atau fasilitas dapat dibeli. Paket
tersebut menawarkan beragam jenis perlindungan bagi indivudu
maupun keluarga. Tipe maslahat ini mencakup :
• Polis Terpadu ( comprehensive policies ).
• Polis medis dasar, mayor, atau bedah-rumah sakit.
• Polis perlindungan penyakit berat ( catasthropic coverage
policies )
• Polis sesuai dengan penyakit ( diseas-spesific, policies )
• Polis mediGap
 ASURANSI KESEHATAN SEBAGAI SISTEM
PELAYANAN KESEHATAN
Sistem adalah kumpulan/ unit/ komponen yang saling berkaitan erat
satu sama lain, sulit untuk dipisahkan dalam uapaya mencapai satu
tujuan ( Hasbullah Thabrany, 1989 ). Sistem terbentuk dari bagian atau
elemen yang saling berhubungan dan mempengauhi. Bagian atau
elemen tersebut adalah ;
 Masukan
 Proses
 Keluaran
 Umpan Balik
 Dampak
 Lingkungan
Asuransi sebagai sistem pelayanan kesehatan merupakan satu
kesatuan yang utuh dan saling bersangkutan komponen satu dengan
yang lainnya. Asuransi kesehatan disini membantu dan sejalan dengan
sistem pelayanan kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap.
Sistem Pelayanan Asuransi Kesehatan

Dengan pendekatan sistem, secara sederhana pelayanan

asuransi terdiri dari komponen masukan, proses, keluaran dan
dampak, serta dipengaruhi oleh beberapa faktor.
1. Komponen masukan
2. Komponen proses
3. Komponen keluaran
4. Komponen dampak

Faktor yang mempengaruhi pelayanan asuransi kesehatan,

antara lain;
• Pemerintah yang berperan sebagai regulator dan pembuat
kebijakan,
• Sosio-ekonomi dan budaya masyarakat.
TERIMA KASIH
 Pertanyaan Dan Jawaban
1. Sebutkan karakteristik Asuransi Kesehatan
Jawaban : a. Bentuk Pembayaran : Biaya atas layanan, Prabayar
b. Pembagian biaya bersama : Copaiment, Deductable, Co-Insurance
c. Keterbatasan Polis
d. Bahaya Moral
e. Jenis maslahat
2. Jelaskan yang dimaksud dengan Copaiment, Deductable, dan Co-Insurance!
Jawaban :
- Copaimen adalah biaya yang ditanggung oleh pihak terjamin saat suatu jasa digunakan, dan saat
terjamin memilih layanan maka ia harus membayar sekitar 15$-20$ dari biaya yang dibayarkan
- Deduktable adalah sistem pembayaran berbasis limit, dimana pihak terjamin tidak dibayarkan hasil
pelayanan yang diterima, sampai terjamin membayar dahulu biaya asuransinya sampai batas limit
yang di tentukan pihak penjamin
- Co-Insurance adalah dimana pihak terjamin membayar beberapa persen biaya perawatan , dan
sisanya pihak penjamin yang membayar. biasanya terjadi pada pelayanan perawatan pada penyakit
berat.
3. Apa faktor pendorong dan penghambat dari pembayaran asuransi kesehatan ?
Jawaban : Kesadaran dari pihak terjamin untuk melakukan pembayaran/iuran
wajib peserta yang sudah ditetapkan oleh pihak asuransi

4. Apa saja komponen dalam pelayanan asuransi kesehatan ?

Jawaban : Masukan, Proses, Keluaran, Dampak, Monitoring, dan Evaluasi

5. Apa Tujuan dari asuransi kesehatan ?

Jawaban : memberikan perlindungan ketika seseorang yang memiliki
jaminan kesehatan mengalami suatu kejadian buruk atau lainnya yang
memerlukan penanganan pelayanan kesehatan