MORNING REPORT

SEORANG WANITA USIA 53 TAHUN

DENGAN NYERI PERUT DAN FEBRIS

Disusun Oleh :
Yudhistira Nugraha Rachman
J510170101

Pembimbing :
dr. I Wayan Mertha, Sp. PD.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Siman
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk RS : 17/08/2017
Pemeriksaan : 18/08/2017
ANAMNESIS

•Keluhan Utama :
Nyeri di Ulu Hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo Jam
11.00 dengan keluhan nyeri di perut sejak pagi. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan
istirahat. Nyeri berkurang bila meminum obat anti nyeri.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan mengganggu
aktifitas. Pasien merasa sulit untuk makan dan minum.
Pasien mengaku sebelumnya pernah berobat dengan
keluhan serupa sebelumnya dan diberikan 3 obat nyeri
dan 1 obat punggung oleh dokter praktek dan dirawat
inap tetapi belum sembuh. Pasien menyangkal pernah
mengalami Trauma atau hantaman pada perut dan
punggungnya, namun dulu pernah didiagnosis LBP 3 bulan
yang lalu,Keluhan lain pusing (-), demam (+), mual (+),
muntah (-), BAB dan BAK lancar
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
R. Komorbid : Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Maag (-
), Asma (-), Ginjal (-), Hepatitis (-)
R. Alergi : Alergi makanan (-), Alergi Obat (-)
R. Opname : Diakui
R. Operasi : Disangkal
R. Trauma : Disangkal
R. Serupa : diakui
LBP (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
•Penyakit serupa : Disangkal
•Alergi : Disangkal
•Asma : Diakui
•Hipertensi : Disangkal
•DM : Disangkal
•Stroke : Disangkal
•TB : Disangkal
•Hepatitis : Disangkal
•Ginjal : Disangkal
RIWAYAT PRIBADI
•Merokok : Disangkal
•Makan pedas : Disangkal
•Minum kopi : Disangkal
•Minum alkohol : Disangkal
•Minum Jamu : Dulu, kadang - kadang
•Minum teh : diakui
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
 KU : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
 Gizi : Kesan Cukup
 Derajat nyeri :7

Vital Sign
 TD : 130/80
 Nadi : 85 x/menit regular
 RR : 26 x/menit
 S : 38.3oC
Kepala
 Normocephal,
 Conjungtiva Anemis (-/-)
 Sclera Ikterik (-/-)
 Reflek cahaya (+/+)
 Keterbatasan penglihatan (-/-)

Leher
 JVP (-)
 Limfadenitis (-)

Thoraks : simetris statis dinamis

 Jantung
 I : Ictus cordis tidak tampak
 P : Ictus cordis tidak kuat angkat
 P : batas jantung Normal, redup
 A : BJ I dan II regular, bising (-)
 Paru
 I : Simetris kanan dan kiri, gerak tertinggal (-)
 P : Sonor
 P : Fremitus normal
 A : Suara dasar Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
•Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut simetris
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Perkusi : timpani (+) pada semua regio
• Palpasi : hepatosplenomegali (-) nyeri di seluruh regio

•Punggung
• Nyeri ketok punggung kiri dan kanan (-)

•Ekstremitas
• Eks atas : Akral Hangat, CRT <2”, Edema (-/-)
• Eks bawah: Akral Hangat, CRT <2”, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 21.5 10’3/uL 4.0 – 10.0
Lymph% 10.5 % 20.0 – 40.0
Gran% 83.7 % 50.0 – 70.
RBC 4.43 10’6/uL 3.50 – 5.50
HGB 13.3 g/dl 11.0 – 15.0
MCV 98.9 Fl 80.0 – 100.0
MCH 30.0 pg 27.0 – 34.0
MCHC 30.4 g/dl 32.0 – 36.0
PLT 232 10’3/uL 150 - 450
GDA 98 Mg/dl <140
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HBsAg Kualitatif Negatif Negatif
Trigliserida 111 Mg/dl 20 – 200
Kolestrol total 183 Mg/dl 20 – 200
HDL – Kolestrol 77 Mg/dl 40 – 200
LDL – Kolestrol 120 Mg/dl <130
Ureum 21.70 Mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0.67 Mg/dl 0.6 – 1.3
Asam Urat 2.9 Mg/dl 2.5 – 7.0
SGOT 16 U/L 1 – 37
SGPT 23 U/L 1 – 40
Gamma GT 17 U/L 5 – 61
Alkali Fosfatase 89 U/L 30 – 120
Protein Total 6.0 g/dl 6.2 – 8.5
Albumin 3.3 g/dl 3.5 – 5.3
Globulin 2.3 g/dl 1.5 – 3.0
Bilirubin Total 1.00 Mg/dl 0.2 – 1.2
Bilirubin Direk 0.40 Mg/dl 0 – 0.5
 POMR
Temuan Assessment Planning Planning Terapi Planning
Abnormal Diagnosis Monitoring
• Nyeri di ulu • Kolik • Ronsen • Inf. NaCl 20 • TTV
hati, sesak, abdomen Vertebra tpm • Derajat nyeri
riwayat • Dd : IBS, Lumbar • Inj.
serupa Kolitis, Ulkus • USG Ondansentron
(+),demam, gaster, Abdominal 1 amp
mual, peritonitis • Urinalisis • Inj. Ranitidin 1
muntah,nyeri • Pemeriksaan amp
tekan pada feses lengkap • Inj cepraz
seluruh regio • Inj. Ketorolac
abdomen 1 amp.
• S: 38.3c
• WBC 21.5,
Lymph 10.5,
gran 83.7,
MCHC 30.4
• Protein total
6.0, albumin
3.3
 POMR
Temuan Assessment Planning Planning terapi Planning
Abnormal Diagnosis Monitoring
• Nyeri di ulu Dyspepsia • Endoskopi • Infus NaCl 20 • TTV
hati, sesak, • USG tpm • VAST
riwayat abdomen • Inj.
serupa (+), Ondansentron
Mual (+), 3x1 amp 4
Muntah (+) mg
• Nyeri tekan - Inj. Ranitidine
regio 2x1 amp. 50 mg
epigastrium - Sucralfat sir 3x
C I 10 ml

• S = 38.3 c • Obs. Febris • Urin lengkap • PO • TTV

• WBC 21.5, • Darah lengkap Parasetamol 3
Lymph 10.5, (Limfosit, WBC, X 1 500 mg
gran 83.7, granulosit, HB,
MCHC 30.4 MCV, MCH,
MCHC)