MR PASIEN IGD

Rabu, 14 februari 2018

1
 IDENTITAS
■ Nama : Nn. K
■ Umur : 21 tahun
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Agama : Islam
■ Alamat :-
■ Jam datang : 16/02/2018 18.43
■ Jam pemeriksaan: 13/02/2018 18.45
Anamnesis
 KU: Jatuh dari tangga
 RPS :Pasien datang ke IGD dengan keluhan jatuh dari tangga
sejaka 2 hari yang lalu. Awalnya, pasien turun dari tangga,
kemudian terpeleset pada tiga tangga terakhir. Luka tanpa
disertai pendarahan, pasien tidak mengeluh mual, muntah,
pusing, pingsan, panas, mengantuk.
 RPD : keluhan yang sama (-)
 Riw. alergi obat: (-)
 RPK : keluhan yang sama (-)

3
Primary Survey

 Airway dan C-spine immobilization : bebas

 Breathing : spontan RR= 20x/mnt
 Circulation : Baik
Nadi : 90x/menit
CRT < 2 detik
Disability : kesadaran/GCS : CM/ 4-5-6
Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
 Exposure : Suhu : 35.60 C

4
Secondary Survey
 Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
 Cervical spine : dbn
 Thorax :
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

5
Secondary Survey

◦ Pulmo I : normochest, pergerakan dinding dada simetris

P: gerak nafas simetris, nyeri tekan - , fremitus taktil simetris norma
P: sonor/sonor
A: ves/ves, rh -/-, wh -/-
◦ Abdomen
I : flat
A: BU normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan(-), H/R/L ttb
P: timpani
◦ Ekstremitas : akral hangat oedem
+ + - -
+ + + -

6
Status lokalis
Look:
- Tampak edema
dorsum pedis
dekstra

Feel:
- Nyeri tekan (+)
- Pulsasi a.dorsalis
pedis teraba
- Teraba hangat
Move

Ankle :
 Dorsoflexi : -
 Plantar flexi : -
 Abduction : <10°
 Adduction : 20°

Metatarso phalangeal joint

 Flexion 35°
 Extention 35°
Diagnosis
 Close fracture
1/3 distal os
fibula dextra
Planning Therapy

Ketorolac 1x1amp