MORNING REPORT

JUMAT, 2 FEBRUARI 2018

Pembimbing : dr. Sutantri , Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Stase Jiwa

RS Jiwa Prof Dr Soerojo, Magelang
Jawa Tengah
 Identitas Pasien
Nama Tn. M.K
Usia 38 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Banjaran I RT 3/1 Karanganyar borobudur,
Magelang
Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMK
Pekerjaan Petani
Status Pernikahan Duda
Tanggal masuk RS 1 Februari 2018
 Identitas Pengantar
Nama Ny. I
Usia 61 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Banjaran I RT 3/1 Karanganyar
borobudur, Magelang
Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah

Hubungan Ibu Kandung

Alasan pasien dibawa ke
rumah sakit?
Berbicara sendiri dan marah-
marah
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
Pasien sering berbicara sendiri dan
marah-marah sejak ± 1 tahun.
 Autonamnesis
 Pasien merasa terganggu oleh apapun yang
ada disekitarnya sejak 1 tahun SMRS.
Pasien merasa bahwa dirinya ingin merdeka
dan bebas. Pasien selalu merasa curiga
terhadap semua orang disekitarnya. Pasien
juga mengatakan pernah melihat orang
yang sudah meninggal 2 minggu yang lalu.
Pasien merasa marah saat orang di
sekitarnya melecehkan agama. Pasien juga
mengeluh suli tidur dan sulit terbangun.
 Alloanamnesis
 Menurut keluarga, pasien sering berbicara
sendiri dan marah-marah sejak 1 tahun ini.
Pasien mulai marah-marah ketika ramai
orang disekitarnya. Pasien marah-marah
dengan mengumpat dan berkata kasar.
Pasien juga sering mendengar bisikan-
bisikan. Menurut keluarga aktivitas pasien
sehari-hari seperti orang normal, pasien
masak,makan dan mandi sendiri. Keluarga
juga mengatakan bahwa pasien tidak mau
makan jika diberi makanan dari orang lain.
 Keluarga mengatakan pertama kali
pasien seperti ini pada tahun 2008 saat
wanita yang disukai pasien menolak
dan meninggalkan pasien, setelah itu
pasien lalu menyendiri dan tidak mau
berbicara. Pasien sempat menikah
pada tahun 2012 selama 3 bulan
kemudian bercerai karena pasien tidak
mau dengan istrinya lagi.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat Psikiatri(+)
 2 x dirawat di RSJ
 Mondok pertama tahun 2008
 Mondok kedua tahun 2016
 Riwayat mondok di pesantren tahun
2017
 Trauma Kepala (-)
 Riwayat Medis Umum (-)
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (-)
 Riwayat Putus Obat (+)
 Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Ibu pasien dalam keadaan
sehat saat hamil dan melahirkan.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal. Mudah bergaul dengan
temannya
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Mudah bergaul dengan temannya, tidak ada masalah dengan prestasi
belajar
4. Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Mudah bergaul dengan temannya
 Riwayat Dewasa

1. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan hingga tingkat SMK
2. Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pedagang baju
dan setelah sakit pasien bekerja sebagai petani
3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah namun sudah bercerai
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada
 Riwayat Dewasa

5. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien menutup diri dan tidak mau berbicara
dengan siapa pun
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya laki-laki
8. Riwayat Situasi Hidup
Pasien tinggal sendiri
Genogram

Pasien Meningga Bercerai

l
Serumah
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
 Tanda-tanda vital
› TD : 131/95 mmHg
› Nadi : 109 x / menit
› Pernafasan : 20 x / menit
› Suhu : 36,6 oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
• Thoraks

Paru – paru : SDV +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/-

Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
• Abdomen : Supel, NT (-), BU (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status Mental
 Status Mental

1. Deskripsi umum
a. Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, hiperaktif
b. Tanda dan jenis kelamin : Laki-laki, Sesuai Umur
c. Pakaian dan kerapian : Rawat diri jelek,
Berpakaian tidak rapi
d. Perhatian dengan pemeriksa : mudah ditarik,
susah dicantum
e. Hubungan jiwa : Sulit
2. Afek dan mood
a. Keserasian : Apropriate
b. Derajat : sempit
c. Konsistensi : stabil
d. Mood : euforia
3. Bentuk fikir : non realistik,
depersonalisasi
4. Isi fikir : bizzare, orientasi yang
berbeda/menganggap dirinya
perempuan,grandiositas
5. Proses Fikir
a. Produktifitas : flight of idea, ide
berlebihan, berfikir cepat
b. Kontinuitas : Logorrhea
c. Hendaya Bahasa : koheren
6. Persepsi : Halusinasi visual dan
auditorik
7. Orientasi W/T/O/S : J/J/J/J
8. Tilik Diri : Penyangkalan dirinya sakit.
 Panss-EC

 P4 : 7
 P7 : 7
 G4 : 6
 G8 : 4
 G14 : 5
Resume
 Tn.A, Laki-laki, 46 tahun
Gejala : Status Mental : Hendaya :

±2 bulan • Perilaku : Kooperatif, hiperaktif • Fungsi peran

• Mudah marah • Perhatian : Mudah di tarik, susah jelek
• Mudah tersinggung dicantum • Rawat diri
• Mengamuk • Mood : Euforia jelek
• Afek : Apropriate
• Keluyuran • Derajat : sempit
• Sulit Tidur • Konsistensi : stabil
• Riwayat mencederai • Proses pikir:
• Riwayat merusak • Produktivitas : flight of idea, ide
• Bicara sendiri berlrbihan, berfikir cepat
• Kontinuitas : logorrhea
• Hendaya Bahasa : koheren
• Isi pikir : bizzare, menganggap
diirnya perempuan
• Bentuk pikir: nonrealistik,
depersonalisasi
• Persepsi : Halusinasi visual dan
auditorik
• Orientasi : Buruk
• Tilikan : Menyangkal dirinya sakit
 Sindrom
 Sindrom Psikotik :
Halusinasi Visual dan auditorik
Insight Terganggu

 Sindrom Skizofrenia
Halusinasi auditorik

 Sindrom Mania
Afek euforia
Hiperaktif
Logorrhea
Flight of idea
Sulit tidur
Mudah teralih perhatian
 Diagnosis Banding
 F30.2 Mania dengan gejala psikotik
 F25.0 Skizoafektif tipe manik
 Diagnosis Multiaksial
• Aksis I : F30.2 Mania dengan gejala
Psikotik
• Aksis II : Ciri Kepribadian Histrionik
• Aksis III : tidak ada diagnosis
• Aksis IV : masalah dengan “primary
support group” (keluarga)
• Aksis V : GAF 30-21
Manajemen Penatalaksanaan
 Rencana Penatalaksanaan

1. Psikofarmakologi :
• Injeksi Haloperidol 1 amp i.m
• Injeksi Diazepam 1 amp iv pelan

Indikasi Rawat Inap

Fase stabilisasi :
 R/ lithium carbonat tab 200 mg
s.2.dd tab 1 pc
 R/ Tryhexilphenidil tab 2mg (jika
timbul gejala kolinergik : EPS, dll)
s.2.dd tab 1 pc
 R/ Clozapin tab 25 mg (bila tidak
bisa tidur)
s.p.r.n
 R/ Haloperidol tab 5 mg
s.2.dd tab 1 pc
Prognosis
 Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : Baik
(-)
 Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya (+) Buruk
 Dukungan keluarga dan lingkungan (-) Buruk
 Status sosial ekonomi : kurang Buruk
 Stresor psikososial : tidak ada Baik
 Status pernikahan : bercerai Buruk
 Onset usia : Dewasa Baik
 Penyakit organik (-) Baik
 Prognosis
• DUBIA AD MALAM
Terima Kasih