Status Ujian

Penguji : dr. Ammar Siradjuddin Sp.OG

Peserta Ujian : Fitriana Dyah Lestari 11020120093

Identitas Pasien

– Nama : Ny. S – Nama Suami : Tn. N

– Umur : 27 tahun – Umur : 30 tahun
– No.RM : 15.08.33 – Pendidikan : SMP
– Tanggal Masuk : 20-4- – Pekerjaan : Wiraswasta
2018 pukul 10.00 WIB
– Ruang : Bersalin
– Alamat : Kp. Kepuh Kec.
Cinangka Kab. Serang
– Pendidikan : SMA
– Pekerjaan : Karyawan
Anamnesis

– Keluhan utama – Keluhan tambahan

– Hamil 39 minggu 4 hari – Mulas – mulas seperti
dengan keluar air – air ingin melahirkan
dari jalan lahir
 Riwayat Penyakit
Sekarang
– Pasien datang ke IGD maternal dengan keluhan keluar air-air sejak
pukul 02.00 WIB (20-4-2018) dan disertai mulas-mulas seperti
ingin melahirkan. Pasien mengatakan keluar air dari jalan lahir
berwarna bening, berbau amis, disertai lendir darah. SMRS pasien
mengalami mulas-mulas namun hilang timbul dan sesekali saja.
– Pada 08.00 WIB (20-4-2018) diantar ke puskemas cinangka,
kemudian di periksa ketuban sudah keluar sehingga dirujuk dan
saat di puskesmas diberikan terapi infus RL saja.
– Pasien mengatakan hamil pertama, usia kehamilan 9 bulan,
riwayat keguguran (-). Pasien mengetahui kehamilan saat
menggunakan test pack (+) ketika terlambat haid 2 bulan.
– Riwayat mual muntah awal kehamilan (+), merasa gerakan janin
saat usia 5 bulan, kontrol ANC rutin di klinik swasta, imunisasi TT 2
kali, riwayat kb (-)
 • Menarche : 14 th
• Siklus : teratur
• Lama : 6 hari
• Banyak : 2 -3 kali ganti pembalut
Riwayat Menstruasi • Dismenorea : (+)
• Flour Albus : (+) tidak berbau dan gatal
• HPHT : 16-7-2017
• TP : 23-4-2018

Riwayat Kontrasepsi • Belum pernah

• Rutin di klinik swasta 9 kali

Riwayat ANC • Imunisasi TT 2X uk. 7 dan 9 bulan

• Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun

Riwayat Pernikahan • Usia saat menikah 25 tahun

• G1P0A0
Riwayat Kehamilan
• Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi disangkal

Sakit kepala bagian belakang, nyeri tengkuk

Diabetes Mellitus disangkal

Sering makan, minum, merasa lemas, sering

BAK

Hepatitis disangkal

Riwayat sakit kuning, mual muntah

Penyakit Jantung disangkal

Cepat lelah saat beraktifitas, nyeri dada

Asma disangkal

Sesak napas berbunyi mengi, riwayat alergi

HIV disangkal

Riwayat penggunaan narkoba/jarum suntuk

Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi disangkal

Sakit kepala bagian belakang, nyeri tengkuk

Diabetes Mellitus disangkal

Sering makan, minum, merasa lemas, sering

BAK

Hepatitis disangkal

Riwayat sakit kuning, mual muntah

Penyakit Jantung disangkal

Cepat lelah saat beraktifitas, nyeri dada

Asma disangkal

Sesak napas berbunyi mengi, riwayat alergi

HIV disangkal

Riwayat penggunaan narkoba/jarum suntuk

Status Present

– Keadaan umum : baik

– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,4 celcius
BB : 57 kg
TB : 147 cm
 Status generalis

• Kepala : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

• Mata : Conjungtiva pucat -/-; SI -/-; Refleks cahaya +/+
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kel.Tiroid
• Thorax : Simetris saat statis dan dinamis
• Mammae : areola hiperpigmentasi, papila menegang, kel. Montgomerry
menonjol
Status
• Pulmo : Vesikuler +/+; Rhonki -/- Wheezing -/-
Generalis • Cor : BJ S1-S2 reguler, murmur (-) gallop(-)
• Abdomen : Bisisng Usus (+) Perut buncit simetris, linea nigra (+), striae
gravidarum (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
Status obstetri

– Inspeksi : perut membesar, linea nigra (+) striae gravidarum (-)

– Palpasi : Leopold I : TFU 31 cm teraba bulat lunak tidak
meleting
Leopold II : kanan : bagian kecil janin,
kiri : tahanan memanjang
Leopold III : teraba bulat, keras, melenting
Leopold IV : divergen
TBJ : 2950 gr HIS 2 x / 10 menit lamanya 20 detik
– Perkusi : Pekak
– Auskultasi : punctum maksimum 1 tempat, 2 ari dibawah pusat,
frekuensi 150x/ menit
 – Pemeriksaan Dalam :
Bishop score = 7
– Inspekulo : tidak dilakukan
Pembukaan =1
Pendataran =3
Konsistensi servik = 2 – Vulva vagina : tidak ada kelainan
Posisi servik =1
Penurunan hodge = 0 – Arah portio : lunak searah jalan lahir
– Pendataran : 100%
– Pembukaan : 1 cm
– Selaput ketuban : negatif
– Presentasi : kepala
– Penurunan : Hodge I
– Denominator : belum dapat ditentukan

– Panggul :
– Promontorium tidak teraba, linea terminalis teraba 1/3 bagian, congjungata vera +11 cm,
spina ischiadika tidak menonjol, arcus pubis >90 os cocygeus mobile.
– Kesan Panggul Luas
Pemeriksaan Penunjang

– Hemoglobin : 12 g/dL
– Leukosit : 13.000 /mL
– Hematokrit : 33,80%
– Trombosit : 290.000 /mL
– hbsAg : negatif
– Anti HIV : negatif
Diagnosis kerja

– 20-4-2018 pukul 15.00 WIB

Ny. S 27 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase laten dengan ketuban
pecah dini 12 jam + inersia uteri, Janin tunggal Hidup Presentasi kepala
KU baik, kes CM, tanda vital dbn.
TFU 31 cm, TBJ 2950 gr, DJJ 157x/menit, HIS 2x 10’ 28 detik
VT : V/U tak, Pembukaan 2cm, eff 100% ketuban (-) sisa mekonium, penurunan kepala
hodge I, denominator sutura sagitalis melintang
Rencana terapi : - rencana persalinan pervaginam
- observasi KU, vital sign, his, djj dan kemajuan persalinan
- antibiotik amoxicilin 2 gr
- perbaiki his dengan induksi misoprostol ¼ tab / vag/ 4jam pukul
15.00
– 20-4-2018 pukul 20.11 WIB
Ny. S 27 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase laten memanjang
dengan ketuban pecah dini 18 jam + inersia uteri, Janin tunggal Hidup Presentasi kepala
KU baik, kes CM, tanda vital dbn. TFU 31 cm, TBJ 2950 gr, DJJ 140x/menit, HIS 3x 10’ 25
detik
VT : V/U tak, Pembukaan 3cm, eff 100% ketuban (-) sisa mekonium, penurunan kepala
hodge II denominator ubun-ubun kecil kiri depan
Rencana terapi : - rencana persalinan pervaginam
- observasi KU, vital sign, his, djj dan kemajuan persalinan
- perbaiki his dengan akselerasi synto 5IU 8tpm-40tpm

– 20-4-2018 pukul 23.37 WIB

Ny. S 27 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase aktif dengan ketuban
pecah dini 21 jam + inersia uteri, Janin tunggal Hidup Presentasi kepala
KU baik, kes CM, tanda vital dbn.
TFU 31 cm, TBJ 3100 gr, DJJ 140x/menit, HIS 4x 10’ 38 detik
VT : V/U tak, Pembukaan 7cm, eff 100% ketuban (-) sisa mekonium, penurunan kepala
hodge III, denominator ubun-ubun kecil kiri depan
Rencana terapi : - rencana persalinan pervaginam
- observasi KU, vital sign, his, djj dan kemajuan persalinan
- perbaiki his dengan akselerasi synto 5IU 8tpm-40tpm
– 20-4-2018 pukul 23.45 WIB
Ny. S 27 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala II dengan
ketuban pecah dini 21 jam + inersia uteri, Janin tunggal Hidup Presentasi
kepala
KU baik, kes CM, tanda vital dbn. TFU 31 cm, TBJ 3100 gr, DJJ
137x/menit, HIS 4x 10’ 46 detik
VT : V/U tak, Pembukaan 10cm, ketuban (-) sisa mekonium, penurunan
kepala hodge IV denominator ubun-ubun kecil depan
Rencana terapi : - Persalinan pervaginam dengan cara APN

– 21-4-2018 pukul 01.58 WIB

Ny. S 27 tahun P1A0 Post Partum Spontan 2 jam yang lalu, Bayi hidup
asfiksia ringan .
Telah lahir bayi laki-laki pukul 23.57 WIB dengan BB 3050gr PB 52cm LK
31cm apgar score 3/6/7
KU baik, kes CM, tanda vital dbn. Cara persalinan normal, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, PPV (+) Sedikit inaktif, laserasi
grade II
Rencana terapi : - amoxicilin 3 x 500mg
- asam mefenamat 3 x 500mg
- sulfat ferous 1 x 1 tab
Prognosis

– Kehamilan : dubia ad bonam

– Persalinan : dubia ad bonam