Universidad de Valparaíso

Facultad de Medicina
Carrera de Medicina

EMBARAZO ECTÓPICO
Sebastián Camus R.
Interno de Séptimo Año de Medicina
Internado de “Ginecología y Obstetricia”

Hospital San Camilo, San Felipe – Jueves 28 de Mayo de 2015

Definición

• Blastocisto se implanta en un sitio que no es el endometrio.

 Epidemiología
• Primeras 7 causas de muerte materna del 2000-2009 en Chile:
1. Enfermedades concurrentes (4,8/100,000 nv)
2. HTA (4,3/100,000 nv)
3. Aborto (1,6/100,000 nv)
4. Embolia obstétrica (0,9/100,000 nv)
5. Hemorragia postparto (0,8/100,000 nv) y embarazo ectópico (0,8/100,000 nv)
6. Sepsis puerperal (0,7/100,000 nv).
• Duplica a la de EEUU (0,4/100.000 nv).
• La RMM más alta por embarazo ectópico correspondió al rango de edad materna entre 35-39 años
(2,4/100.000 nv).
- Donoso E, Carvajal J. El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio. Rev. méd. Chile vol.140 no.10 Santiago oct. 2012.
 Factores de riesgo
• Alto riesgo: • Moderado riesgo: • Bajo riesgo:

1. Embarazo ectópico 1. FIV (OR 1,1-28) 1. Cirugía previa abdominal

anterior (OR 9,3-47) o pélvica ( OR 0,93-3,8)
2. Cervicitis previa (OR 2,8-
2. Patología tubaria (OR 3,5- 3,7)
25)
3. Múltiples parejas sexuales
3. Cirugía tubaria (OR 6-11,5) (OR 1,4-4,8)
4. TBQ (OR 2,3-3,9)

50% no tiene factor de riesgo identificable

- Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173:905.
 Abdominal: 1,3%
Localización 2,4%
12%

70%
6% (con
historia de
cesárea)

98%  Trompa
1,3% 11%
- Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of
ectopic pregnancy: a 10 year population-based
study of 1800 cases. Hum Reprod 2002; 17:3224.
2,3%
 Fisiopatología

Ventana de implantación:
• Dura 5-6 días.
• 19-25 día del ciclo menstrual.
• Pick de LIF (Leukemia Inhibitory
Factor).
• Ejerce actividad paracrina y
endocrina sobre el endometrio y
trompa (sobre todo en la
ampolla).

- Attar E. Endocrinology of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31:779.
 • Mecanismo ciliar.
• Contracción muscular.
• Relajación de esfínteres utero-tubal y ampular-istmico.
• Inflamación/infección  Cambia el ambiente tubárico,
promueve un ectópico.

Fisiopatología
- Attar E. Endocrinology of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31:779.
 Clínica

1. Metrorragia del 1er trimestre, intermitente, precedida por amenorrea (76%)

2. Dolor abdominal difuso o localizado, sordo o agudo (no cólico) (7%)
3. Asintomático
4. Rotura (18%) con hemorragia potencialmente mortal.

Manifestaciones aparecen 6-8 sem después de la última menstruación.

- Casanova BC, Sammel MD, Chittams J, et al. Prediction of outcome in women with symptomatic first-trimester pregnancy: focus on intrauterine rather than ectopic gestation. J Womens
Health (Larchmt) 2009; 18:195.
- Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999;
180:938.
Sospecha diagnóstica

• Toda mujer en edad fértil + metrorragia + dolor abdominal +:

1. Embarazo pero sin embrión intrauterino o

2. Amenorrea de > 4 sem con posterior metrorragia o
3. Abdomen agudo que no se explica por otro motivo.
Enfrentamiento

• Evaluación de la hemodinamia.
• Confirmar metrorragia (especuloscopía).
• Confirmar que esté embarazada (β HCG cualitativa en orina).
• Realizar ECO TV y/o β HCG cuantitativa en sangre.
 ECO TV
• 4 criterios:
1. Embarazo extrauterino viable  Saco gestacional extrauterino con feto en su interior
con actividad cardiaca.
2. Embarazo extrauterino no viable  Saco gestacional extrauterino con feto en su
interior sin actividad cardiaca.
3. Signo del anillo  Masa anexial con un anillo hiperecogénico alrededor del saco
gestacional (20%).
4. Masa anexial no homogénea  Masa anexial separada del ovario (60%, VPP 90%).
• 8-31% no se reconoce la localización.
• Pseudosaco gestacional en útero.
- Dogra V, Paspulati RM, Bhatt S. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q 2005; 21:69.
ECO TV

Pseudosaco Signo de anillo

 β HCG
• Confirma embarazo.
• 99% de los intrauterinos aumenta al menos 53%
cada 2 días durante los primeros 40 días.
• 50% de los ectópicos aumenta más lento que un
intrauterino y 50% disminuye más lento que un
aborto.
• No se sabe si es ectópico o intrauterino con 1 sola
medición.
• Zona discriminatoria: 1500 – 3000 UI/lt.

- Barnhart K. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379-387.

 ECO TV + β HCG

• < 1500 UI/lt  VPP de la ECO para intrauterino: 80%, VPP para ectópico: 60%.
• > 1500 UI/lt  Elevada sensibilidad.
• > 3000 UI/lt  Sensibilidad 10,9% y Especificidad 95,2%.

- Barnhart K. Ectopic Pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379-387.

- Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-
55.
- Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005; 26:770.
 Mujer con β HCG en orina (+) + metrorragia y/o dolor abdominal

Hemodinamia estable Hemodinamia inestable

ECO TV Presumible ectópico roto

Embarazo No Embarazo A pabellón

intrauterino diagnóstico ectópico
(nada o masa
anexial)

β HCG en
suero

> 1500 UI/lt < 1500 UI/lt

 > 1500 UI/lt < 1500 UI/lt

β HCG en 48
Masa anexial Nada hrs

Repetir β HCG β HCG β HCG β HCG

Embarazo
+ ECO TV en aumentó poco aumentó por disminuyó
ectópico
48 hrs lo menos 53%

Intrauterino No intrauterino ECO TV Aborto

β HCG β HCG Masa anexial Intrauterino

aumentó poco disminuyó

Embarazo Aborto Embarazo

ectópico ectópico
 Otros exámenes complementarios

• Progesterona: Más alto en intrauterinos que ectópicos o abortos.

• Clínica + progesterona < 10 ng/ml  Sensibilidad 67%, Especificidad 96%.

• Biopsia endometrial (del legrado)  Reacción de Arias Estella con ausencia

de vellosidades coriales.

• Hemograma completo, función renal y hepática (para el metotrexato).

- Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ
2012; 345:e6077.
 Reacción de Arias Stella

• Incremento del volumen

celular por incremento del
tamaño nuclear, exhibiendo
además de la megacariosis e
hipercromasia, irregularidad
del contorno.
• Focalizado.
• El núcleo se ubica en un polo
celular.
• Incremento del DNA.

- Grases P. Reacción de Arias Stella. Una visión en perspectiva. Rev Obstet Ginecol Venez v.65 n.3 Caracas sep. 2005.
Diferencial

• Aborto espontáneo
• Enfermedad del trofoblasto
• Patología uterina, vaginal o cervical.
Historia natural

1. Rotura
2. Aborto (a la fimbria y luego a la cavidad peritoneal)
3. Resolución espontánea
 Tratamiento

1. Cirugía (salpingostomía o salgingectomía) (2/3 de los ectópicos)

2. Metotrexato (1/3 de los ectópicos)
3. Expectante
 Metotrexato
Mecanismo de acción

- Kaltsonoudis E, Papagoras C, Drosos AA. Current and Future Role of Methotrexate in the Therapeutic Armamentarium for Rheumatoid Arthritis. Int J Clin Rheumatol. 2012;7(2):179-189.
 Metotrexato – Farmacocinética y farmacodinamia

• Se elimina por vía renal en un 90%.

• Dosis: 50 mg x m2 de área de sup corporal:
• m2 de área de sup corporal: 𝑐𝑚𝑥𝑘𝑔/3600
• Aportar leucovorina o ácido folínico oral para evitar el bloqueo celular medular y
GI.
• Administración: IM, EV u oral o inyección local al ectópico por laparoscopía.
• RAM: Leves como estomatitis y conjuntivitis. Raros como gastritis, dermatitis,
neumonía intersticial, alopecia, etc.
Metotrexato
• Opción no invasiva con eficacia, seguridad y fertilidad comparable con cirugía.
• Evita complicaciones quirúrgicas. No afecta la reserva ovárica.
• Menos tiempo de resolución y evitar seguimiento prolongado.
• Características de los candidatos:
1. Hemodinámicamente estables
2. Dispuestos a seguir el seguimiento post-tratamiento
3. β HCG ≤ 5000 UI/lt
4. Sin actividad cardiaca fetal
5. *< 3-4 cm de tamaño
Metotrexato

• Contraindicado en:
1. Alteraciones en el hemograma, función renal y/o hepática.
2. Inmunosupresión, enfermedad pulmonar intersticial, úlcera péptica.
3. Hipersensibilidad al MTX.
4. Lactancia materna.
5. No desea utilizar el fármaco.
 Metotrexato – Protocolos

• Dosis única vs múltiple:

1. Se recomienda única porque la tasa de éxito es del 90% en ambos grupos.
2. Múltiple produce más efectos adversos.
3. Única no requiere gran seguimiento, menor costo y no requiere rescate con
ácido folínico.
• 15-20% requerirá de una 2da dosis. < 1% requerirá de más de 2.

- Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, et al. Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single-dose and multiple-dose administration of methotrexate:
a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 2006; 85:1661.
- Klauser, CK, May, WL, Johnson, VK, et al. Methotrexate for ectopic pregnancy: a randomized single dose compared with multiple dose. Obstetrics and Gynaecology 2005; 105:64S.
- Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 2003; 101:778.
 Metotrexato – Protocolo de dosis única

1. Día 1  Se administra metotrexato.

2. Día 4 a 7  Control de β HCG. Si la disminución es < 15%, aportar 2da dosis.
3. Día 7 a 14  Control de β HCG. Si la disminución es < 15%, aportar 3era
dosis.
Si la disminución es ≥ 15%, se comprueba semanalmente hasta que sea
indetectable.
*No requiere de ácido folínico de rescate, incluso si se dan 3 dosis.

- Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:93.
 Metotrexato – Protocolo dosis múltiple
• Día 1, 3, 5 y 7: 1 mg/kg/día IM o EV. Control de β HCG: si disminuye > 15%,
se interrumpe y pasa a fase de vigilancia.
• Día 2, 4, 6 y 8: Leucovorina 0,1 mg/kg VO.

• Fase de vigilancia: Mediciones de β HCG semanales hasta que sea

indetectable.
• Si la reducción es de < 15% en vigilancia: dosis de rescate 1 mg/kg IM y al
día siguiente leucovorina 0,1 mg/kg VO.

- Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:93.
 Metotrexato

• Precauciones durante la terapia:

1. Evitar relaciones sexuales y nueva concepción hasta que la β HCG sea
indetectable.
2. Evitar exposición solar, por riesgo de dermatitis.
3. Evitar alimentos con ácido fólico.
4. Evitar AINES que pueden interaccionar con MTX.

- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2006; 86:S96.
Cirugía

• Indicaciones:

1. Inestabilidad hemodinámica.
2. Sospecha de rotura.
3. Contraindicaciones al metotrexato.
4. Fracaso al tratamiento con metotrexato.
 Cirugía
• Abordaje: Salpingectomía o salpingostomía.
• Riesgo de embarazo ectópico recurrente y fertilidad similar. Salpingostomía tiene mayor tasa
de trofoblasto persistente (14 vs 1%).

• Salpingectomía:
1. Trompa comprometida (por ectópico roto o interrumpido)
2. Sangrado incoercible.
3. Gestación demasiado grande (> 3 cm)
4. Contraindicación al uso de MTX.

- Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod 2013; 28:1247.
- Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2014;
383:1483.
 Cirugía
• Seguimiento post-operatorio:
• Control semanal de β HCG hasta que sea indetectable.
• Si no disminuyen se trata con metotrexato (mismo esquema primario).
• Dosis profiláctica de metotrexato en caso de pensar que quedó algo de productos de la
concepción.

• Embarazo ectópico recurrente: 15%.

• Intrauterino post-ectópico: 38-89%.

- Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583.

- Spandorfer SD, Sawin SW, Benjamin I, Barnhart KT. Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical
management. Fertil Steril 1997; 68:430.
 Expectante
• Porcentaje de éxito de 70% con seguimiento estricto.

• Criterios de selección:
1. ECO TV sin evidencia de saco gestacional o masa extrauterina sospechosa.
2. β HCG baja (< 200 UI/lt) y en disminución.

• Frente a β HCG a la alza o sospecha o evidencia de rotura  tratamiento médico o

quirúrgico.

- Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421.
- van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A
randomized comparison. Hum Reprod 2013; 28:60.
 En resumen
• Los factores de riesgo más importantes a considera en un embarazo ectópico es haber
tenido uno antes, haberse sometido a cirugía tubaria o haber tenido una
infección/inflamación tubaria.
• Sospechar frente a mujer embarazada con metrorragia del 1er trimestre y dolor
abdominal.
• El diagnóstico se hace con la ECO TV y β HCG. El límite de β HCG en zona discriminatoria es 1500
UI/lt. Para confirmar pedir β HCG en 48 hrs y observar elevación < 53% del inicial.
• Existen 3 modalidades de tratamiento:
1. MTX (hemodinamia estable, β HCG < 5000 con función renal, hepática y hematológica normal)
2. Cirugía (hemodinamia inestable, contraindicación de MTX)
3. Expectante (sin masa y con β HCG < 200 y en descenso).
 Universidad de Valparaíso
Facultad de Medicina
Carrera de Medicina

EMBARAZO ECTÓPICO
Sebastián Camus R.
Interno de Séptimo Año de Medicina
Internado de “Ginecología y Obstetricia”

Hospital San Camilo, San Felipe – Jueves 28 de Mayo de 2015

Pregunta tipo EUNACOM
Paciente de 30 años consulta por atraso menstrual y metrorragia escasa. Exámenes:
Hormona Gonadotropina Coriónica (HCG) de 700 mUI/ml y ecografía transvaginal
sin saco gestacional intrauterino, anexos normales y fondo de saco posterior libre.
¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Reevaluar HCG en 48 horas
b) Controlar con ecografía en 48 horas
c) Realizar laparoscopia
d) Controlar HCG en 7 días
e) Realizar legrado uterino
 Pregunta tipo EUNACOM
Una paciente fue sometida recientemente a legrado de urgencia con diagnóstico de
aborto incompleto. Luego del alta evoluciona inicialmente bien, pero ahora vuelve a
presentar dolor en fosa ilíaca izquierda. La biopsia de su legrado muestra ausencia de
vellosidades coriales y una reacción desidual del endometrio compatible con reacción de
Arias Stella.

Usted debe descartar:

a) una enfermedad del trofoblasto.
b) un embarazo ectópico.
c) una endometritis post aborto.
d) un cuerpo lúteo persistente.
e) una colopatía funcional.