MULTIMODAL ANALGESICS FOR

PAIN MANAGEMENT

Megawati Ananda Hasbi Putri

C 111 13 318

KONSULEN PEMBIMBING :
dr. Andi Adil, M.Kes, Sp. An
 Definisi Nyeri
IASP (International Association for the Study of Pain) 1979
defined pain as :

• Nyeri adalah sensori (rasa indrawi) dan pengalaman emosional yang

tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata
atau yang berpotensi rusak, atau tergambarkan seperti itu
 PEMBAGIAN NYERI

• Menurut perjalanan/ penyebabnya

1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
3. Nyeri kanker
• Menurut ada/ tidaknya nosisepsi
1. Nyeri nosiseptif
• Nyeri somatik
• Nyeri viseral
2. Nyeri non-nosiseptif
• Nyeri neuropatik
• Menurut gambaran kliniknya
1. Nyeri fisiologik
2. Nyeri patologik (nyeri klinik)
 MEKANISME NYERI AKUT
(NYERI NOSISEPSI)
• Antara suatu rangsang kuat (noxious stimulus) sampai
dirasakan sebagai nyeri, terdapat 4 rangkaian peristiwa
elektrofisiologik yang jelas.
• Keempat peristiwa elektrofisiologik tersebut adalah:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi, dan
4. Persepsi
• Seluruh rangkaian ini disebut sebagai suatu nosisepsi
(nociception)
• Nyeri akibat adanya nosisepsi disebut sebagai nyeri
nosisepsi
 TRANSDUCTION
Transduksi
Mechanical
Pressure
Adalah proses
dimana suatu
rangsang nyeri
(noxious stimuli) Heat
diubah menjadi
suatu aktifitas listrik
pada ujung-ujung
Chemical
saraf sensoris.
 Transmission

Transmisi
Adalah proses
perambatan suatu
impuls nyeri melalui
serabut saraf sensoris
menyusul proses
transduksi.
Modulasi Modulation
Merupakan interaksi antara
sistem analgesik endogen
(endogen opioid, seretonergik
dan noradrenergik) dengan
input nyeri yang masuk ke
kornu posterior.
Persepsi Perception
Adalah hasil akhir dari
proses yang dimulai Pain
Perception
Brain
dari transduksi,
transmisi & modulasi
yang menghasilkan
persepsi nyeri yang
subjektif
 DAMPAK SUATU PEMBEDAHAN

Pembedahan menimbulkan efek bifasik pada tubuh manusia

1. Selama pembedahan, terjadi trauma jaringan yang
memproduksi sejumlah input nosiseptif
2. Setelah pembedahan, terjadi respon inflamasi yang juga
memberikan input noksius

Pembedahan

•Kerusakan jaringan Input

•Inflamasi jaringan nosiseptif
 TIPE NYERI PASCA
PEMBEDAHAN

Tipe nyeri pascabedah adalah:

Nyeri nosiseptif
• Nyeri somatik
• Nyeri viseral
Jika tidak ditangani secara baik atau saraf menjadi
cedera, hal tersebut bisa berkembang menjadi
nyeri kronik (1-2%)
Nyeri non nosiseptif atau
“Neuropathic pain”
NYERI PASCABEDAH

• ALLODYNIA
• HYPERALGESIA
• PROLONGED PAIN
• REFERRED PAIN
MULTIMODAL ANALGESICS THERAPY
 PENDAHULUAN

• Opioid menjadi analgetik pilihan untuk pasca operasi

• Monoterapi analgetik tidak adekuat karena efek samping
morbiditas yang tinggi dari opioid terhadap sistem respirasi
• Perioperative Surgical Home (PSH)
• Multimodal Analgesia mengacu pada penggunaan kombinasi
analgesik farmakologis yang berbeda untuk efek aditif atau
sinergis, dalam upaya untuk mengoptimalkan pengendalian
nyeri pascaoperasi
• 1) pemahaman patofisiologi nyeri bedah saat ini
• 2) analgesik non opioid yang dapat digunakan untuk
mengoptimalkan pengendalian nyeri pasca operasi
dan
• 3) menguji pengaruh multimodal analgesia terhadap
hasil pasien
 NMDA

Mekanisme kerja Efek Samping

• efek psikotimimetik yang tidak
• Memblock NMDA diinginkan
Receptor di celah sinaps • gangguan memori
• ataksia
• fungsi motorik yang tidak
terkoordinasi
 KETAMINE

Mekanisme Kerja :
• Ketamine adalah antagonis non-kompetitif yang mengikat situs pengikatan
fencyclidine dari reseptor NMDA
• Bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang
memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor
metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik

Penelitian yang sama juga melaporkan skor nyeri yang rendah dan pasien yang tinggi.
kepuasan. Dalam penelitian acak double blinded, pemberian sedikit ketamin pada 250
mcg/kg (selain morfin), menghasilkan analgesia segera dan berkelanjutan pada pasien yang
resisten terhadap morfin di unit perawatan pasca anestesi (PACU)
Pasien yang menerima ketamin skor nyeri yang lebih baik, perasaan nyaman dan terjaga,
saturasi oksigen lebih tinggi. Mereka mengalami mual dan muntah minimal atau efek
samping ketamin
 VOLTAGE GATED C ALSIUM
BLOCKERS

Mekanisme Kerja :
Gabapentin dan Pregabalin adalah analog struktural dari inhibitor
neurotransmitter gamma-amino butyric acid (GABA), dan keduanya berikatan
dengan subunit subunit alpha 2 dari saluran ion kalsium yang bergantung
tegangan untuk menghasilkan efek antiheperalgesik

Tinjauan sistematis terhadap pregabalin perioperatif melaporkan penurunan

skor nyeri saat istirahat dengan gerakan dan penurunan konsumsi opioid.
Namun pregabalin dikaitkan dengan kejadian sedasi, pusing dan gangguan visual
yang lebih tinggi.
Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi antikonvulsan dengan profil
terapeutik terbaik, dosis optimal dan lama penggunaan, pencegahan nyeri bedah
persisten, dan pasien
 SEROTONIN NOREPINEPHRINE

Mekanisme Kerja :
Antidepresan golongan Serotonin / Norepinephrin Reuptake Inhibitor (SNRI)
mekanisme kerjanya mengeblok monoamin dengan lebih selektif daripada
antidepresan trisiklik, serta tidak menimbulkan efek yang tidak ditimbulkan
antidepresan trisiklik

Sebuah tinjauan sistematis atas 15 penelitian melaporkan bukti yang tidak

memadai saat ini untuk penggunaan antidepresan untuk nyeri pascaoperasi akut
atau untuk pencegahan nyeri pascaoperasi kronis
 VOLTAGE GATED SODIUM
BLOCKERS

Mekanisme Kerja :
Lokal anastesi digunakan dengan menghambat konduksi saraf dengan memblok pintu
sodium channel. Ada beberapa jenis subtipe sodium channel yang sensitif sebagai
nosiseptor.
Penggunaan anestesi lokal secara terus-menerus di tempat operasi telah menunjukkan
keberhasilan dalam memperbaiki analgesia dan mengurangi penggunaan opioid.
 NSAIDS

Mekanisme Kerja :
• Penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2)
• Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin

Penghambatan prostaglandin NSAID yang tidak selektif dapat dikaitkan dengan efek
samping yang serius yang meliputi ulserasi gastrik, disfungsi ginjal, dan diatesis pendarahan
Penghambat COX 2 selektif telah dikaitkan dengan lebih sedikit efek samping
gastrointestinal dibandingkan dengan NSAID non-selektif
Meskipun tampaknya ada sedikit perbedaan dalam efikasi analgesik antara kedua
kelompok tersebut orang lain telah melaporkan adanya analgesia postoperatif yang
membaik, penurunan penggunaan opioid dan efek samping opioid terkait dengan
penggunaan perioperatif celecoxib
 ACETAMINOPHEN

Acetaminophen, juga dikenal sebagai parasetamol, memiliki sifat analgesik dan

antipiretik. Sebagai analgesik tambahan, acetaminophen intravena 1g diberikan
selama 24 jam pasca operasi efektif untuk nyeri sedang sampai berat. Namun,
parasetamol mungkin kurang manjur dalam mengurangi kebutuhan morfin
namun nsaids dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan
 ALPHA 2 AGONIST

Agonis Alpha 2 menghasilkan analgesia dengan depresi pernafasan minimal

Ada 3 subtipe dari adrenoreseptor alpha 2 yang memediasi fungsi fisiologis yang
menghasilkan obat penenang, analgesia, bradikardia dan sympatholysis

Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis melihat keefektifan penggunaan

perioperatif agonis alpha 2 di hampir 1000 dari 1800 pasien. Pasien yang
menerima klonidin atau dexmedetomidine melaporkan penurunan
kebutuhan morfin pasca operasi dan intensitas nyeri dan kurang mual.
Namun efek jangka panjangnya, yaitu berkurangnya nyeri postoperatif kronis
tidak diketahui
 KORTIKOSTEROID

Trauma bedah menyebabkan respons inflamasi dan stres dan produksi sitokin
yang meliputi interleukin, tumor necrosis factor (TNF) dan kemokin yang
semuanya berkontribusi pada rasa sakit. Kortikosteroid menghambat fosfolipase
serta sitokinin, TNF dan mediator inflamasi lainnya dan mungkin berguna untuk
mengurangi nyeri pasca operasi. Sebuah meta-analisis mengkaji 2.500 pasien
yang menerima tiga kisaran dosis berbeda dari dexamethasone sehubungan
dengan persyaratan opioid dan pengendalian nyeri
 KESIMPULAN

• Pengendalian nyeri yang tidak ditargetkan pada

prosedur bedah tertentu
• Kurangnya penggunaan teknik analgesia multimodal
secara konsisten
• Penilaian nyeri yang tidak konsisten pada pasien
pasca operasi
TERIMA KASIH