LAPORAN KASUS

“MIOMA UTERI”

Karina Haque
1610029046

Dosen Pembimbing Klinik:

Dr. dr. Novia Fransiska Ngo., Sp. OG

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 BAB III
LAPORAN KASUS
1 Anamnesa
 Identitas Pasien
 Nama : Nn. SH
 Usia : 50 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Bugis
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jalan Kartini Gg. Melati
 MRS pada tanggal 14 September 2016, pukul
16.45 WITA
 Keluhan Utama:
Nyeri bagian bawah abdomen hingga menembus ke
bagian belakang sejak satu setengah bulan yang lalu.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri bagian bawah
abdomen hingga menembus ke bagian belakang sejak
satu setengah bulan yang lalu. Nyeri seperti tertusuk
dirasakan semakin hari semakin memberat terutama
saat beraktifitas. Keluhan menstruasi (-), perdarahan (-).
BAB (+), BAK (+).
 Riwayat Haid
Menarche pada usia 15 tahun, lama haid ± 7
hari, jumlah darah haid : ganti pembalut 2-3 kali
sehari.
 Riwayat Pernikahan: -
 Riwayat Obstetri : -
 Riwayat Penyakit Dahulu: -
 Riwayat Penyakit Keluarga: -
 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : -
TANDA VITAL
Berat badan : 63 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Tinggi badan : 151 cm
Frekuensi nadi : 96 kali/menit
Keadaan umum : Sedang
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36 0C
(E4V5M6)

Status generalisata
Kepala / leher : mata cowong (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
- Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris dextra=sinistra
Palpasi : fremitus raba dextra=sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan ICS 2I parasternal line dextra batas kiri ICS
V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI :
 Inspeksi : Tampak masa di abdomen regio pubis,
striae (-)
 Palpasi : Teraba massa (+) di abdomen region
pubis, ukuran diameter 6 cm, terfiksir, padat dan
berbatas tegas, nyeri tekan (+)
 Inspekulo : Tidak dilakukan
 Vaginal Tocher : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang
 USG
Kesan: Lesi hiperechoic di fundus uteri mengesankan massa
di uterus suspek leiomyoma, Kista ovarium d=1,86 cm
 Laboratorium:
◦ Hb : 12,8 mg/dl
◦ L : 12.200
◦ PLT : 445.000
◦ HT : 37,0 %
◦ BT : 2’
◦ CT : 10’
◦ GDS : 79
◦ SGOT :18
◦ Ca 125 :4,53
◦ HbsAg : Non Reaktif
◦ HIV/AIDS: Non Reaktif
 Diagnosis di Ruangan
Mioma Uteri

• Diagnosis Post Operatif

Mioma uteri + Kista Ovarium Dextra

 Penatalaksanaan
Laparotomi dengan tindakan Histerektomi Total
dan Salpingooforektomi Dextra
Tgl/ S O A P
Follow up
14/09/2016 Menerima : KU Sedang, Komposmentis Mioma P:
pasien dari TD: 110/80 mmHg, HR: uteri  Asam mefenamat 3x500mg tablet
poli 80x/mnt  Biosanbe 1x1 tablet
kandungan RR:18x/mnt, Temp:
S: Nyeri 35,8ºC. Teraba massa (+) dan
perut nyeri tekan (+) pada abdomen
bagian regio supra pubis.
bawah
tembus ke
belakang

15/09/2016 S: Nyeri KU Sedang, Komposmentis Mioma P:

perut TD: 120/70 mmHg, HR: uteri  Asam mefenamat 3x500 mg
bagian 82x/mnt tablet
bawah RR:18x/mnt, Temp:  Rencana laparotomi tanggal
tembus ke 35,8ºC 16/9/2016
belakang. Teraba massa (+) dan  Persiapan usus:
nyeri tekan (+) pada - Diet Bubur Kecap
abdomen regio supra - Dulcolax sup II (jam 22.00 WITA
pubis. dan 05.00 WITA)
Tgl/ S O A P
Follow up
16/9/2016 Pasien KU Sedang Post Total P:
Histerektom
dipinda TD: 110/80 mmHg, i+  IVFD Futrolit 20 tpm
hkan HR: 78x/mnt Salpingoofo  Drip Tramadol 3x1 amp dalam
rektomi
ke RR:20x/mnt, Temp: Dextra atas Futrolit 20 tpm
Ruang 36,5ºC indikasi  Inj. Ceftriaxone 2x1gram
Mioma
Mawar Distensi abdomen (-), Uteri +  Inj. Santagesic 3x1gram
S: luka op tertutup kassa Kista  Inj. Ranitidin 2x1 ampul IV
Ovarium
Nyeri (+), rembes (-) Dextra  Cek DL post op
luka  Puasa sampai peristaltik (+), flatus
post op  Observasi tanda-tanda vital dan
(+) perdarahan
17/10/2016 S: KU Sedang, TD: 130/90 A : Post  IVFD Futrolit 20 tpm
Total
08.00 Nyeri mmHg, HR: 78x/mnt, Histerektom  Drip Tramadol 3x1 amp dalam
luka RR:20x/mnt, Temp: i+ Futrolit 20 tpm
Salpingoofo
post op 36,5ºC rektomi  Inj. Cefotaxime 2x1gram
(+) Distensi abdomen (-), Dextra atas  Inj. Santagesic 3x1gram
indikasi
perkusi: timpani, Bising Mioma  Inj. Ranitidin 2x1 ampul IV
usus (+), luka op Uteri +  Diet Bubur Tinggi Karbohidrat
Kista
tertutup kassa (+), Ovarium Tinggi Protein
rembes (-) Dextra
Tanggal/F S O A P
ollow up
18/09/2016 Nyeri luka KU Baik, TD: 130/80 A : Post Total P:
post op (+) mmHg, HR: 80x/mnt,
IVFD Futrolit 20 tpm
menurun RR:20x/mnt, Temp: 36,2ºC Histerektomi +
Drip Tramadol 3x1 amp
Distensi abdomen (-), luka Salpingooforektomi
dalam Futrolit 20 tpm
op kering, rembes (-)
Dextra atas indikasi Inj. Cefotaxime 2x1gram
Inj. Santagesic 3x1gram
Mioma Uteri + Inj. Ranitidin 2x1 ampul IV
Kista Ovarium Diet Bubur Tinggi
Karbohidrat Tinggi Protein
Dextra

19/09/2016 S: Nyeri O : KU baik, TD: 130/90 A : Post Total  Aff venflon

luka post mmHg, HR: 82x/mnt, Histerektomi +  Cefadroxyl 3x500 mg
op (+) RR:20x/mnt, Temp: Salpingooforektomi tablet
menurun 36,1ºC, Distensi abdomen Dextra atas indikasi  Asam Mefenamat
(-), luka op kering, rembes Mioma Uteri + 3x500 mg tablet
(-) Kista Ovarium  Biosanbe 1x1 tablet
Dextra  Pasien boleh pulang
hari ini
 BAB IV
PEMBAHASAN
Teori Fakta
Gejala - Perdarahan uterus Nyeri bagian bawah
abdomen hingga menembus
abnormal ke bagian belakang sejak
- Rasa nyeri saat menstruasi satu setengah bulan yang
lalu. Nyeri seperti tertusuk
- Nyeri abdomen dirasakan semakin hari
- Dyspareunia semakin memberat
terutama saat beraktifitas.
- Nyeri pinggang Keluhan menstruasi (-),
- Efek penekanan: ke ureter, perdarahan (-). BAB (+),
BAK (+).
vesical urinaria, dan rektum
- Infertilitas
Pemeriksaan Mioma uteri mudah ditemukan 1) Inspeksi : Tampak
fisik melalui pemriksaan bimanual rutin masa di abdomen regio
uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi pubis, striae (-)
jelas bila dijumpai gangguan kontur 2) Palpasi : Teraba
uterus oleh satu atau lebih massa yang massa di abdomen region
licin, tetapi sering sulit untuk pubis, ukuran diameter 6
memastikan bahwa massa seperti ini cm, terfiksir, padat dan
adalah bagian dari uterus. Pada berbatas tegas, nyeri tekan
pemeriksaan palpasi dapat ditemukan abdomen regio pubis (+)
adanya massa pada abdomen. 3) Inspekulo :-
4) Vaginal Tocher: -
Pemeriksaan 1) Temuan Laboratorium 1. Laboratorium :
Penunjang Anemia merupakan akibat paling Hb : 12,8 mg/dl
sering dari mioma. Kadang- L : 12.200
kadang mioma menghasilkan PLT : 445.000
eritropoetin yang pada beberapa HT : 37,0 %
kasus menyebabkan polisitemia. BT : 2’
CT : 10’
GDS : 79
SGOT :18
Ca 125 : 4,53
HbsAg : Non Reaktif
HIV/AIDS: Non Reaktif
Pemeriksaan 2) Imaging 2. Imaging : USG
Penunjang a)Pemeriksaan dengan USG Didapatkan Kesan:
transabdominal dan transvaginal - Lesi hiperechoic di fundus
bermanfaat dalam menetapkan adanya uteri mengesankan massa di
mioma uteri. USG transvaginal uterus suspek leiomioma
bermanfaat pada uterus yang kecil. - Kista ovarium dextra
Uterus atau massa yang paling besar dengan diameter 1, 86 cm
diobservasi melalui ultrasonografi
transabdominal. Mioma uteri secara
khas menghasilkan gambaran
irregularitas kontur maupun
pembesran uterus.
b) Histeroskopi
c) MRI: Mioma tampak sebagai massa
gelap berbatas tegas dan dapat
dibedakan dari miometrium normal.
MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3
mm
Penatalaksanaan a. Konservatif Operatif:
b. Medikamentosa - HisterektomiTotal
c. Operatif dan
Pengobatan operatif salpingooforektomi
meliputi miomektomi, dextra
histerektomi dan embolisasi Medikamentosa post op:
arteri uterus.  Futrolit 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone
2x1gram
 Inj. Santagesic
3x1gram
 Inj. Ranitidin 2x1
ampul
TERIMA KASIH