Advanced Neurology Life

Support Course
(ANLS)
Overview

1
 Motto :
Save our brain and nerve !!
Time is Brain !!

2
 LATAR BELAKANG
• Sebagian besar kasus neurologi merupakan kasus emergensi.
• Morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi.
• Stroke  penyebab kematian ke tiga di negara berkembang
(di Indonesia nomer 1, Riskesdas)
• Penyebab kecacatan tertinggi (stroke penyebab kecacatan
utama di USA)
• Prevalensi meningkat:
– Trauma kranioserebral  peningkatan angka kejadian
KLL.
– Kasus infeksi SSP ≈ HIV/AIDS

3
 LATAR BELAKANG
• Otak merupakan organ tubuh yang mempunyai tingkat
metabolisme yang tinggi.
• Kemampuan regenerasi jaringan saraf minimal.
• Golden period sangat singkat.
• Perlu penanganan secara cepat dan tepat untuk
menghindari kerusakan yang lebih berat atau
gangguan fungsi permanen.

4
Hipoperfusi

5
 Oksigenasi

Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996. 6

 Kaskade Injuri Serebral
Hours Days Weeks / Months

2 8 hrs 7 14
Ca , Na+
Glut,
ROS

I Necrosis Apoptosis
N
J Inflammation
U
Repair
R Remodeling
Y

Plasticity
Functional
Recovery

Barone & Feuerstein JCBF, 1999 7

 History :

ANLS AAN
AAN 23-30 Maret 1996
San Francisco, California
 TUJUAN UMUM ANLS

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

dan penatalaksanaan medis terhadap pasien
dengan kasus neuroemergensi.
 TUJUAN KHUSUS ANLS

• Memahami konsep kegawatdaruratan primer dalam

tatalaksana pasien neurologi.
• Menguasai tatalaksana yang diprioritaskan pada kondisi
emergensi pasien neurologi.
• Mengetahui strategi awal selama jam-jam pertama
pelayanan pasien akut neuro-emergensi.
• Mengetahui dan mampu melakukan tindakan terhadap
pasien dengan kasus neurologi yang memerlukan tindakan
segera.
• Merencanakan, memutuskan dan melakukan rujukan ke
fasilitas yang lebih memadai.
 KONSEP PENTING ANLS

• Hal yang sangat mengancam nyawa dan fungsi

neurologi merupakan prioritas utama.
• Kegagalan dalam menegakkan diagnosis definitif
jangan sampai menghalangi penanganan awal.
• Perolehan riwayat penyakit yang rinci tidaklah
diperlukan untuk memulai evaluasi dan tindakan
emergensi terhadap pasien dengan gangguan
neurologi akut.
 RUANG LINGKUP ANLS

• Gangguan kesadaran dan pendekatannya.

• Kejang dan status epileptikus
• Peningkatan TIK
• Kedaruratan stroke
• Kedaruratan trauma kapitis
• Kedaruratan neuro infeksi
• Nyeri akut.
• Vertigo dan sakit kepala emergensi.
• Kegawatan neuromuskular.
• Neruoimaging pada kedaruratan neurologi.
12
ASESMEN NEUROLOGI

13
 OBJEKTIF

• Tinjauan prinsip-prinsip injuri serebral primer dan

sekunder serta memahami mekanisme terjadinya injuri
sel-sel saraf tersebut.
• Penerapan konsep umum dalam manajemen injuri
serebral.
• Penatalaksanaan umum injuri otak.
 OTAK

• Massa otak : 2 % Berat Badan.

• Tingkat metabolisme sangat tinggi.
• CBF istirahat : 800 mL/min. ~ 15% kardiak
output.
• Konsumsi oksigen serebral 20% dari O2 total
(45 mL O2/min).
• Konsumsi glukosa untuk serebral 25%.

15
 KONSUMSI ENERGI JARINGAN
20%

20%

10%

10%

5% Berat Badan
=

60% basal energy expenditure!


16
20%
 METABOLISME SEREBRAL

• Jaringan otak merupakan jaringan dengan tingkat

metabolisme tinggi, meskipun pada area dengan
densitas kapiler yang rendah.
• Fungsi sel otak sangat tergantung pada
ketersediaan O2 & energi (glukosa) yang kontinyu.
• Tidak ada cadangan O2 dan sumber energi di otak.

17
 KASUS
• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda
motor saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah
kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan
gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Apa tipe injuri primer pasien tersebut?

18
MEKANISME INJURI PRIMER SERBRAL

• Trauma
• Iskemia
• Inflamasi
• Kompressi
• Metabolisme

19
 KASUS
• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak
sepeda motor saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat
setelah kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• 30 menit kemudian pasien cenderung
mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang
dibanding kanan.

Apa yang segera harus dilakukan?

20
 INJURI OTAK SEKUNDER

• Hipoperfusi
– Global
– Regional
• Hipoksia
• Gangguan elektrolit atau
asam basa
• Injuri reperfusi.

21
 KASUS
• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak
sepeda motor saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat
setelah kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• 30 menit kemudian pasien cenderung
mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang
dibanding kanan.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
Intervensi apa yang dianjurkan?
22
 CEREBREAL BLOOD FLOW (CBF)
CBF
(ml/100g/menit)

Aliran normal,
Fungsi neuron normal
50

Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat,

Fungsi neuron normal

20
Penumbra
Gangguan fungsi ireversibel
spt. infark.

0 1 2 3 23
Waktu (jam)
 CEREBREAL BLOOD FLOW (CBF)

CBF = CPP/CVR
CPP = MAP - ICP

24
 CEREBREAL BLOOD FLOW (CBF)

Apa yang terjadi bila autoregulasi

terganggu?

25
 Autoregulasi

CBF

75

50

25

MABP
50 100 150 200
2
 GANGGUAN AUTO REGULASI

• Proses patologis akut serebral  gangguan

autoregulasi.
• CBF bervariasi sesuai dengan CPP.
• Keadaan patologis berupa tekanan perfusi pasif.
• CPP↓  CBF↓  Iskemik (sinkop).
• CPP ↑  CBF ↑  "luxury perfusion".
(ensefalopati hipertensif).
• CPP < 70 mmHg  trauma sekunder.

27
Apa yang terjadi dengan CPP bila TIK
meningkat?

28
CBF = CPP/CVR
CPP = MAP - ICP

29
 PATOFSIOLOGI INJURI
SEREBRAL AKUT

• Pada injuri otak akut akan terjadi gangguan

metabolisme otak berupa ketidak-
seimbangan antara suplai & kebutuhan
(demand).

O2
Balance
30
 GOAL

• Mempertahankan dan menjaga keseimbangan

antara suplai dan konsumsi oksigen.

O2 O2
Delivery Consumption

O2
Balance

31
 PRINSIP PENATALAKSANAAN
INJURI SEREBRAL

• Cegah pemakaian O2 abnormal

 Atasi demam
 Atasi kejang
 Atasi rasa cemas, agitasi dan nyeri
 Atasi menggigil
 Stimulasi seminimal mungkin.
 PRINSIP PENATALAKSANAAN
INJURI SEREBRAL

• Optimalkan deliveri O2
 Pastikan transportasi O2 baik
 Usahakan tekanan darah optimal
 Hindari hiperventilasi rutin
 Usahakan euvolemia
 Intubasi yang cepat dan hati-hati bila ada
tanda-tanda  TIK
 DELIVER OKSIGEN(DO2)

• Formula :
DO2 = CO X CaO2 X 10, or
= CO X Hgb X SaO2 X 1.36 X 10
• CO : Cardiac output
– Status cairan ~ CBF
– Keadaan jantung (penglepasan katekolamin)
• Hgb : Hemoglobin (> 8 kronis; > 10 akut)
• SaO2 : Oxygen Saturation.

34
 KASUS
• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda
motor saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah
kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan
gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Apa asesmen yang harus dipikirkan?

35
 ASESMEN

• Goal
– Membedakan tipe injuri
– Mengidentifikasi kondisi emergensi
– Menentukan tindakan yang emergensi
yang dibutuhkan.
• Pemeriksaan neurologi emergensi
• Pemeriksaan penunjang yang sesuai
• Menentukan sikap, kapan konsultasi ke bedah
saraf diperlukan.
• Evaluasi serial.

36
 KASUS
• Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda
motor saat menyeberang jalan.
• Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah
kejadian, kemudian bangun kembali.
• Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.
• Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.
• 30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk
dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.

Kapan dokter bedah saraf diperlukan?

37
 KONSULTASI BEDAH SARAF
• Perdarahan epidural atau subdural
dengan derajat tertentu
• Fraktur terbuka atau impressi tulang
cranium
• Hidrosefalus akut
• Perdarahan serebelum
• Adanya kebocoran cairan
serebrospinal.
• Stroke perdarahan dengan kondisi
tertentu.
38
39
 KESIMPULAN

• Injuri serebral meliputi: injuri primer dan injuri

sekunder.
• Fokus dalam menjaga cerebral blood flow tetap
normal adalah
 menjaga perfusi dan oksigenasi tetap baik
 menjaga dan mengatasi peninggian TIK.
 mengoptimalkan deliveri oksigen dan
 mengontrol konsumsi oksigen serebral.

40
41