CLASE 4- EL PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA COAGULACION.

EVALUACIÓN DE LA COAGULACIÓN, SINDROME PURPURICO, DE CAUSA

PLAQUETARIA CUANTI Y CUALITATIVA, POR ALTERACIONES DE LOS
FACTORES DE LA COAGULACIÓN, POR FRAGILIDAD VASCULAR, PTT Y PTI
AGUDA Y CRONICA. HEMOFILIAS, SINDROME DE DIATESIS TROMBOTICA,
PLASMAFERESIS.

Coagulopatías
 Alteraciones hemorrágicas
Ante una hemorragia, el primer paso para llegar a un
buen diagnóstico es la exploración física.
 Una hemorragia de piel y mucosas, con petequias y
equimosis, simétrica y difusa, tipo gingivorragia,
hemoptisis, hemorragia digestiva, o bien un sangrado
inmediato a un traumatismo o a la cirugía, indicará una
alteración de la hemostasia primaria.
 Por otra parte, hematomas subcutáneos o musculares, con
grandes equimosis, hemartros, hemorragias
retroperitoneales o viscerales, o bien un sangrado horas o
días posterior al traumatismo o a la cirugía, nos ha de
hacer pensar en una alteración de la hemostasia
secundaria
 Pruebas laboratoriales para medir el
tiempo de coagulación
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP):
 Evalúa la eficiencia de la vía INTRINSECA.
 Las causas comunes de TTP Prolongado:
 CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con
sangre almacenada, administración de heparina,
presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia
de un factor de la vía intrínseca.
 Rango normal: 30 – 40 segundos
 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP):
 Evalúa la eficiencia de la vía EXTRINSECA.
 TP Prolongado con TTP normal= déficit del
factor VIII
 Las causas comunes de TP Prolongado:
Administración de anticoagulantes orales,
enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de
vit K, CID
 Rango normal: 11-16 seg.
TIEMPO DE TROMBINA (TT):

 Evalúa la vía FINAL COMUN del sistema de la cascada e

coagulación.

 Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la

concentración del producto de la degradación de la fibrina, presencia
de heparina, elevación del fibrinógeno plasmático.
Rango normal: 10- 16 segundos.

FIBRINOGENO:
 Puede ser medido por varios métodos como: precipitación de calor,
precipitación de sales, utilizando trombina o métodos inmunológicos.
 Rango normal: 170. 500 mg/dl
TIEMPO DE SANGRADO:

 Evalúa la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para

formar el tapón plaquetario efectivo.

 Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las

plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand,
rango normal: 3.5- 9.5 minutos

 TEST DE TORNIQUETE
 EXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICA
 RECUENTO PLAQUETARIO
 Cómo clasificamos

• Hemorragia externa o internas

• Mayor o menor de acuerdo: genera caída de
TA < 90mm Sistólica, caída de 20% Hto y en
lugar que pone en peligro la vida: SNC,
pericardio, cuello o pulmón
• Normal o anormal, de acuerdo al mecanismo
fisiopatológico que lo determina.
 Sangrado anormal

• Espontáneo
• Varios sitios
• Sitios no habituales (articulaciones)
• Petequias o equimosis espontáneas
• Desproporcionado a la lesión
• A repetición
• No controla con maniobras locales
 Estudio del paciente con trastornos de
coagulación

• Recuento de plaquetas: 150 a 300mil,

plaquetopenia <100mil, riesgo de sangrado
<50mil, riesgo grave <20mil
• Tiempo de coagulación: 5 a 10m,
porlongado en hemofilias
• Retracción del coagulo:Comienza a 15’,
termina a 80’, anormal en alt de plaquetas
 Estudio del paciente con trastornos de
coagulacón

• Tiempo de sangría: incisión en oreja y esperar a que

deje de sangrar. 9’. Prolongado en alt plaquetarias.
• Prueba del lazo: demuestra fragilidad capilar: se
mantiene 10’insuflado el manguito de presión entre la S
y D. Anormal + 5petequias
• Tiempo de Quick: mide actividad de F K
dependientes: II-VII-IX-X. VN: 13’’ o 100%
• KPTT: 30 a 45’’porlongado en hemofilia, enf. de VW,
sme. antifosfolipíco
 Estudio del paciente con trastornos de
coagulacón
• PDF: detecta degradación aumentada de
fibrina, indicador de fibrinólisis aumentada.
CID
• Fibrinógeno: VN: 150 a 400mg/dl. Está
descendida en fibrinólisis, CID,
insuficiencia hepática
 HEMOSTASIA

DEFINICION:
Respuesta reactiva a la lesión arterial
o venosa destinada a:

1) Impedir o Detener la Hemorragia

2) Confinar su acción de manera

específica al sitio lesionado.
 CONCEPTO DE HEMOSTASIA
Proceso complejo que permite:
• Prevenir de forma contínua la pérdida espontánea de sangre
• Detener la hemorragia causada por daños al Sistema Vascular
 FASES DE LA HEMOSTASIA
• Hemostasia primaria:

• Fase de vasoconstricción parietal:

• Liberación de factores tisulares de coagulación

• Fase endotelial-trombocitaria:
• Activación de plaquetas

• Resultado:
• Formación de un tapón inestable de plaquetas (3-5 min)
 FASES DE LA HEMOSTASIA
• Coagulación:

• Fase de formación de trombina:

• Cascada de activación de enzimas y factores

• Fase de formación de fibrina:

• Producción de una red insoluble de proteína

• Resultado:
• Estabilización y fijación del coágulo (5-10 min)
FASES DE LA HEMOSTASIA

• Fibrinolisis:

• Cicatrización del tejido vascular lesionado

• Destrucción enzimática de la red de fibrina

• Resultado:

• Situación hemostática normal (48-72 horas)

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

 DIÁTESIS VASCULAPÁTICAS.

 DIÁTESIS PLAQUETOPÁTICAS.
 TROMBOPATÍAS: alteración cualitativa.
Número de plaquetas normal.

 TROMBOCITOPENIAS: alteración
cuantitativa. Disminución del número de
plaquetas en sangre periférica por debajo de
150.000/mm3.
 En las embarazadas el límite bajo de la
normalidad se sitúa en 120000/mm3.
 PÚRPURA: Definición
 Alteración en el color de la piel o mucosas por
extravasación de células sanguíneas (petequias y
equimosis: lesiones purpúricas de < o > de 2 mm de Ø
respec.)

 Se producen por fallo en los distintos mecanismos de la

hemostasia 1ª: integridad de la pared vascular, nº o función
plaquetaria.
 Sindrome vasculítico
 Púrpura palpable
 Afección multisistémica
 Fiebre
 Frecuente compromiso pulmonar y renal
grave
 Manifestaciones isquémicas inusuales
en pacientes jóvenes
 PÚRPURA SENIL
Alteración Vasculopática

Afecta a ancianos que han estado expuestos de manera

excesiva al sol. Presentan en zona extensora de brazos y
antebrazos equimosis purpúreas oscuras. Aparecen
lesiones sin traumatismo, que se solucionan lentamente
dejando un color parduzco, debido a los depósitos de
hemosiderina. A lo largo de semanas o meses, esta
alteración puede desaparecer, aclarándose previamente,
y dejando la piel y el tejido subcutáneo atrófico. No existe
tratamiento efectivo.
No presenta consecuencias más allá de las estéticas.
 CLASIFICACIÓN DE TROMBOCITOPENIAS

DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN EN MÉDULA ÓSEA (TROMBOCITOPENIAS CENTRALES):

megacariocitos bajos.
 Enfermedad medular global:
○ Anemia aplásica.
○ Sd de Fanconi
○ Infiltración de la médula ósea: neoplasias, leucemia, mieloma, linfoma,
mielofibrosis, histiocitosis, infecciones
○ Virus: parotiditis, rubéola, sarampión, varicela, CMV, VEB, hepatitis,
parvovirus, VIH, dengue.
○ Trasplante de médula ósea.
 Trombopenia por fármacos – tóxicos.
○ Diuréticos tiazídicos: causa más frecuente de trombopenia asociada a
fármacos–
○ Quimioterapia, radioterapia.
○ Alcohol y otras drogas.
 Megacariocitopoyesis ineficaz (megacariocíticas).
○ Adquirida: anemia megalobástica, HPN, SMD, déficit de vit.B12 o folato.
○ Hereditarias: sd TAR, sd Wiskott-Aldrich, trombocitopenia
amegacariocítica o cíclica.
AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PERIFÉRICA (TROMBOCITOPENIAS PERIFÉRICAS):
número elevado de megacariocitos.
 INMUNE:
○ Anticuerpos mediados por drogas: aspirina, sales de oro,
heparina. quinina, digoxina, amiodarona, fenitoína, tiazidas,
AINES, salicilatos, paracetamol, antibióticos (penicilina,
cefalosporinas, ciprofloxacino, rifampicina, claritromicina,
gentamicina, sulfonamidas, pentamidina, fluconazol).
○ Virus: VIH, VEB (mononucleosis infecciosa).
○ Auto-Ac:
 Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) o
Trombopenia Autoinmune: primaria o secundaria a
SLP.
 Enfermedades del colágeno: LES, Colagenosis.
 Hipertiroidismo, sarcoidosis, miastenia gravis,
neoplasias, EICH.
○ Alo/Iso Ac:
 Púrpura postransfusional.
 Trombopenia neonatal autoinmune.
AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PERIFÉRICA (TROMBOCITOPENIAS
PERIFÉRICAS): número elevado de megacariocitos.
 NO INMUNE:
○ Secundario a angiopatías trombóticas:
 Síndrome hemolítico macroangiopático: válvulas cardiacas.
 Síndromes hemolíticos microangiopáticos:
- Sd Hemolítico-Urémico (HU).
- Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT).
○ Por consumo: CID.
○ Por destrucción: circuitos extracorpóreos, infecciones.
○ Por pérdidas al exterior: hemorragias, hemodiálisis.
○ Secuestro o distribución anormal:
 Hiperesplenismo.

 Síndrome de Kassabach-Merrit (hemangiomas cavernosos).

 Hipertermia.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Recuento es mayor de 50.000/mm3: suele ser un
hallazgo casual en un hemograma.
 Recuento entre 30- 50.000/mm3: pueden aparecer
sangrados excesivos causados por traumatismos
mínimos o tras exploraciones cruentas o cirugía.
 Recuento entre 10-30.000/mm3: hay petequias y
equímosis mucocutáneas espontáneas (en situaciones
que puedan producir disfunción añadida con recuentos mayores)
 Recuento por debajo de 10.000/mm3: existe riesgo
de sangrado interno espontáneo. (EMERGENCIA
HEMATOLOGICA)
Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave
provoca un
patrón hemorrágico característico:
Múltiples petequias cutáneas, a menudo más evidentes sobre la
parte inferior de las piernas, pequeñas equimosis
diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores,
hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de los tractos GI,
GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones
quirúrgicas.
La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden
ser situaciones con riesgo vital.
La trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los
tejidos (p.e., hematomas viscerales profundos o hemartrosis), lo
cual es característico de las hemorragias secundarias a
trastornos de la coagulación (p.e., hemofilia).

• En algunas trombopenias inmunes crónicas no hay signos

hemorrágicos aunque las plaquetas sean muy bajas y, por otra
parte, cifras superiores en las leucemias agudas y mielodisplasias
cursan con sangrado por alteraciones funcionales de las mismas.
 DIAGNÓSTICO
 Anamnesis.
 Historia farmacológica.

 Exploración física.

 Pruebas complementarias
 Datos de laboratorio.
 Pseudotrombocitopenia: la causa más frecuente de
trombopenia. Es por un error de laboratorio. Se produce
por la formación de agregados plaquetarios en
presencia del anticoagulante EDTA, por lo que para
confirmar el diagnóstico se debe extraer una muestra
con citrato.
 Datos de laboratorio.
○ Hemograma.
 Destrucción plaquetaria (TP):
trombopenia aislada
 Déficit de producción (TC) o
secuestro: trombopenia asociada a
otras citopenias.
 Trombopenias congénitas y
periféricas: VPM elevado.

○ Estudio de coagulación.
 CID: D-Dímero y PDF.
 Síndrome antifosfolípido: Ac
antifosfolípido.
Extensión de sangre periférica: confirmar el diagnóstico
etiológico:
 Sepsis: granulación tóxica.
 Infecciones virales: linfocitos atípicos.
 PTT / SHU: esquistocitos.
 Infiltración de médula ósea: reacción
leucoeritroblástica, datos de displasia o
megaloblastosis, presencia de parásitos.

 “Satelitismo” plaquetario: se observan agregados

plaquetarios en el estudio microscópico condicionando
una falsa trombopenia.

 Megatrombocitopenias constitucionales: error en el

contaje automático por alteraciones en el tamaño
plaquetar. Podemos encontrar la misma anomalía en
otros miembros de la familia y no se asocian a clínica
hemorrágica. Siempre cursan con trombopenias leves
(recuentos comprobados por encima de 80.000).
 ○ Pruebas específicas (según sospecha diagnóstica).

 PTI: Ac antiglucoproteínas específicas de plaquetas.

 Trombopenia inducida por heparina: IgG asociada a
fármacos o ELISA para el complejo heparina-factor 4
plaquetario.
 Hemocultivos, ANA, ANCA, hormonas tiroideas, test de
Coombs directo, ecografía o TAC abdominal, serologías
(VIH, hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19).

 Aspirado-biopsia de médula ósea:

○ Si existen dudas diagnósticas puede aclarar el origen
central o periférico.
○ Está recomendado en adultos mayores de 40 años con
otras citopenias asociadas o si no responden al
tratamiento.
 TRATAMIENTO
 Varía según su etiología y gravedad.
 La causa debe investigarse e identificarse con rapidez y
corregirse cuando sea posible.
 Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con fines
profilácticos y con prudencia, ya que pueden perder su
eficacia con el empleo repetido debido al desarrollo de
aloanticuerpos plaquetarios.
 Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo
de plaquetas, deben reservarse las transfusiones de
plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que
afectan el SNC o que suponen un riesgo vital.
 Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia
medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para
el tratamiento de la hemorragia activa o de la
trombocitopenia grave.
 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

 También denominada TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE O

ENFERMEDAD DE WERLHOFF

 Diátesis plaquetaria más frecuente.

 Trastorno hemorrágico que no se asocia a una enfermedad sistémica,
caracterizado por la destrucción de plaquetas a nivel del sistema
reticulo-endotelial por Auto-Ac antiplaquetarios.
 Comprende dos entidades clínicas:
 PTI aguda, más frecuente en la infancia, que suele estar
desencadenada por una infección viral en la que un antígeno vírico
activa la síntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los
antígenos víricos depositados sobre la superficie plaquetaria y que
se resuelve en 1-2 meses de forma espontánea (autolimitado).
 PTI crónica, propia de pacientes adultos, de causa no conocida y
que no se resuelve espontáneamente. Se cree que es consecuencia
de la producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos
estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). La forma de
presentación más frecuente es como trombopenia aislada (con
plaquetas >10.000/mm3).
 DIAGNÓSTICO

 Exploración física: normal, a excepción de petequias,

púrpura y hemorragias mucosas, que pueden ser mínimas o
profusas.

 Extensión de sangre periférica: número reducido de plaquetas.

se objetivan plaquetas grandes sin otros hallazgos.

 Aspirado de médula ósea: indicado en presentaciones
atípicas: mayores de 40 años, presencia de esplenomegalia,
otras citopenias o ausencia de respuesta al tratamiento. Muestra
un número normal o posiblemente aumentado de megacariocitos,
siendo normales las otras series hematopoyéticas.
 Detección de anticuerpos antiplaquetarios: S 49-66%, E 78-
92% y VPP 80%.
 TRATAMIENTO
El tratamiento se debe iniciar si existe clínica hemorrágica o
ante cifras plaquetarias inferiores a 20-30.000/mm3.
Dado que se desconoce el curso clínico a largo plazo de la
PTI crónica y que muchos pacientes presentan una
morbilidad mínima a pesar de la enfermedad, los
beneficios y los riesgos relativos del tratamiento deben
sopesarse con cuidado.
Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria no presentan
por lo general esplenomegalia y poseen una MO activa
con un número aumentado de megacariocitos.
 TRATAMIENTO
Controvertido.
Los recuentos plaquetarios se recuperan con mayor rapidez con el empleo
de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los
resultados clínicos. Normalmente los corticoides se utilizan en formas
sintomáticas, con buen control.
Dado que la mayoría de los niños se recuperan de forma espontánea de
las trombocitopenias graves en varios días o semanas, algunas veces
sólo se recomienda el tratamiento de apoyo.
En los niños con PTI crónica que no responden a los corticoides o la Ig
i.v. se retrasa la esplenectomía durante, al menos, 6-12 meses,
debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los
niños asplénicos. Incluso tras meses o años de trombocitopenia, la
mayor parte de los niños presentan remisiones espontáneas.
Transfusión de plaquetas si hemorragia grave.
Plasmaféresis (casos rebeldes).
SINDROME URÉMICO
HEMOLÍTICO
La PTT y el SHU son dos síndromes que se
consideran manifestaciones distintas de una
misma entidad etiopatogenica:

Trombopatía microangiopática.

En su patogenia se implica el daño endotelial de

microarteriolas con formación de microtrombos de
plaquetas ocasionando alteraciones funcionales
en distintos órganos.
 DEFINICIÓN

Se denomina SUH a una entidad clínica caracterizada por:

anemia hemolítica microangiopática

 grados variables de afectación de la función renal
 plaquetopenia
 compromiso neurológico.

Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en

pediatría, sobre todo en los lactantes.
 TROMBOPENIAS NO INMUNES
MICROANGIOPÁTICAS: PTT Y SHU

FISIOPATOLOGIA
La PTT y el SHU son dos síndromes que se consideran manifestaciones
distintas de una misma entidad etiopatogenica: Trombopatía
microangiopática.
En su patogenia se implica el daño endotelial de microarteriolas con formación
de microtrombos de plaquetas ocasionando alteraciones funcionales en
distintos órganos.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La péntada clínica característica consiste en: Trombopenia, anemia hemolítica
microangiopática, fiebre, manifestaciones neurológicas y fallo renal.
La anemia hemolítica microangiopática se caracteriza por la presencia de
esquistocitos (fragmentos de hematíes)en el frotis de sangre periférica.
 TRATAMIENTO
 La PTT es una enfermedad grave y a menudo fulminante, se asocia
frecuentemente a déficit adquiridos o congénitos de proteasas encargadas
de degradar los multímeros FvW de gran tamaño. Los síntomas
neurológicos son muy llamativos. El tratamiento de elección consiste en la
plasmaféresis y en la administración de plasma fresco congelado.

Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas en la PTT.

• El SHU es una enfermedad propia de la infancia, con predominio del fallo

renal e hipertensión, y escasos síntomas neurológicos. Típicamente puede
ir precedida de un síndrome febril vírico o cuadro diarreico (E. Coli,
Shigella). El tratamiento va dirigido a mantener la función renal precisando
hemodiálisis hasta 75% de los casos, control de la hipertensión, transfusión
de concentrados de hematíes y de plaquetas.
 PREVENCIÓN
Lavarse bien las manos con agua y jabón después de ir el
baño, antes de comer y luego de tocar carne cruda
Cocinar bien las carnes (especialmente la carne picada)
No usar el mismo cuchillo para cortar otros alimentos con los
que cortó carne cruda sin lavarlo previamente con agua y
detergente
Las frutas y verduras deben lavarse cuidadosamente
El agua de uso y consumo debe ser potable
Consumir leche y lácteos pasteurizados y conservados bien
fríos
Conservar los alimentos tanto crudos como cocidos en la
heladera
No bañar a los niños en aguas contaminadas
Cuidar que las piletas de natación estén adecuadamente
cloradas
No consumir jugos de frutas envasados, que no sean
pasteurizados
 TRATAMIENTO:
SE INTERNAN SIEMPRE

Anemia:

Se transfunde con glóbulos rojos desplasmatizados

a 10 cc/k, cuando el hematocrito desciende al 20%
o hemoglobina menor de 6g%.

Se debe evaluar la caída del hematocrito, pudiendo

transfundirse con cifras cercanas al 22% si la
hemólisis es muy intensa, ya que se corre el riesgo
de disminución a niveles muy bajos.
Plaquetopenia:

La transfusión de plaquetas se reserva

para casos que deban ser intervenidos
quirúrgicamente por alguna complicación
o que presenten sangrados húmedos.

Se transfunden con plaquetas a 1 U por

cada 5 kg de peso.
 Insuficiencia renal aguda:
Aportes:
 Líquidos: Pérdidas insensibles + pérdidas concurrentes +
déficit previo. Se hará por ví oral de preferencia con leche
maternizada, o endovenoso si la anterior estuviera
contraindicada.

 Se deberá reevaluar el paciente cada 3 a 4 horas.

 Superada la etapa anurica con función renal en vías de

normalización, liberar el aporte hídrico y mantener la dieta
hiposódica 3-6 meses.
 Sodio:
 Suele haber hiponatremia dilucional y de
grado variable: limitar aporte hídrico y de
sodio.

 Si fuera secundaria a deshidratación se

aportará líquido y sodio según necesidad.

 Con cifras cercanas a 120 meq/l requiere

diálisis.
 Hiperkalemia: A partir de cifras de 6,5 a 7 meq/l de
potasio se debe indicar:

 Gluconato de calcio por vía EV, 0,5-1 ml/k/dosis lento con monitoreo
cardíaco. El efecto es rápido pero de breve duración, comienza a actuar
entre 1 a 2 minutos y el efecto dura aproximadamente 30 min a 1 hora.

 Kayexalate: 1 g/k cada 6 horas por vía oral por sonda nasogástrica o
rectal, como enema a retener. Remueve potasio del organismo, es una
resina de intercambio catiónico, con sodio o con calcio. Comienza a actuar
a las 6 horas y su acción dura 6 a 18 horas.Se da simultáneamente con el
gluconato de calcio ya que su comienzo es más tardío pero más
prolongado.

 Glucosa/Insulina: 1 a 2 gr/k de glucosa con 0,3 U/g de glucosa en 2 horas

por vía EV.Su acción comienza a los 15 min y dura 3 horas. Ingresa potasio
a la célula.

 Diálisis peritoneal con soluciones al 2%. Baños de 40 min. En niños con

edema de pulmón, de 20 min aumentando la osmolaridad de la solución en
40 mOsm/k.
 Acidosis metabólica:
 La corrección con bicarbonato de sodio es peligrosa en niños con anuria. Si
presenta oliguria puede corregirse con bicarbonato de sodio al 1/6 molar.(
(HCO3 deseado - HCO3 observado) x peso x 0,3), cuando el ph es <
7,20 o el bicarbonato < 15 meq/l
 Requiere diálisis si es persistente.

Nutrición:
 Se indicará aporte calórico adecuado, dieta hiposódica.
 Cal: 80 cal/k .
 El aporte de proteínas se adecuará a los niveles de uremia:
< 60 mg% dieta libre
60-100 mg% 0,75 gr/k/día
> 100 mg% 0,5 gr/k/día
Uremia:
 Si es sintomática, y esto ocurre con cifras elevadas más de 300 mg%, es
indicación de diálisis.
 Hipertensión arterial:
 Furosemida: 2 a 4 mg/k/dosis EV Si con 4 mg/k no hay respuesta
asociar con un vasodilatador

 Enalapril: 0,2 mg/k/día con dosis máxima de 0,5 mg/k/día ó Captopril a

0,3 a 5 mg/k/día cada 8 a 12 horas.

 Nifedipina: 0,25 a 0,5 mg/k/dosis administrada por vía sublingual o por

vía oral. Se repite en 2 horas si la tensión arterial no desciende.

 Nitroprusiato de sodio: al 5% diluyendo 25 mg en 500 ml de solución

glucosada regulando cuidadosamente el goteo, administrando de 2 6
ug/k/min.

 Diazóxido: 5 mg/k/dosis

 Diálisis: cuando la hipertensión arterial es refractaria al tratamiento.

Convulsiones:

Lorazepan: 0,1 mg/k o difenilhidantoina a 20 mg/k/d

Diálisis.

Hipocalcemia:

Si es sintomática:
Gluconato de calcio al 10%: 0,5 ml/k en 4 horas, luego:
10-20 mg de calcio elemental/k/día.
Puede ocurrir hipocalcemia cuando la acidosis se corrige
bruscamente
 Indicaciones de Diálisis:

Hiperkalemia que no responde al tratamiento.

Hiponatremia < 120 meq/l.
Acidosis metabólica intratable y especialmente con
hipernatremia.
Intoxicación hídrica.
Hipervolemia. Edema de pulmón.
Nefropatía hiperuricémica.
Hipocalcemia sintomática con hiperfosfatemia.
Anuria de más de 48 horas.
Compromiso grave del SNC
• La PTT es una enfermedad grave y a menudo
fulminante, se asocia frecuentemente a déficit
adquiridos o congénitos de proteasas encargadas
de degradar los multímeros FvW de gran tamaño.
Los síntomas neurológicos son muy llamativos. El
tratamiento de elección consiste en la plasmaféresis
y en la administración de plasma fresco congelado.
Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas
en la PTT.
 HEREDITARIAS.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:
Las trombopatías son defectos en la función plaquetaria, dependiendo del nivel en
que se encuentre el defecto distinguimos:
A/ DEFECTOS DE ADHESIÓN: SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER: Herencia
AR. Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes. Presentan asociada
una alteración de la agregación a ristocetina secundaria a un defecto del
complejo GPIb/IX del receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con
hemorragias cutáneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosas
transfusiones.
B/ DEFECTOS DE AGREGACIÓN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN:
Herencia AR. Presentan una alteración funcional a nivel del complejo
GPIIb/IIIa. La agregación con ristocetina es normal,pero existe un defecto en la
agregación con otros agonistas convencionales (fibrinógeno). Clínicamente se
manifiestan hemorragias cutáneo mucosas de diferente intensidad según sean
tipo I (ausencia de receptores) o tipo agonistas convencionales (fibrinógeno).
Clínicamente se manifiestan hemorragias cutáneo mucosas de diferente
intensidad según sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.
 CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA

C/ DEFECTOS DE SECRECIÓN:
C.1/ SÍNDROME DE LA PLAQUETA GRIS: Herencia AR. Presencia de
gránulos α vacíos. Se manifiesta por aumento del tiempo de sangría, hemorragias
mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento con
Desmopresina. En casos graves transfusión de plaquetas.
C.2/ DÉFICIT DE GRÁNULOS DENSOS:
Esta deficiencia se ha visto en asociación con enfermedades hereditarias distintas
como:
-S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi: asociados a albinismo
oculocutaneo.
-S de Wiskott-Aldrich
-S. de Ehler-Danlos
-Síndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio)
Generalmente estos pacientes presentan tendencias hemorrágicas moderadas con
recuentos plaquetarios y tiempos de hemorragia normales. Se diagnostican por
déficit de agregación con agregantes débiles , con respuesta normal a agregantes
potentes.
DESORDENES HEMORRÁGICOS
CONGENITOS
 -Comienzo del sangrado en la infancia
 -Historia familiar

 ej: Hemofilia A (déficit factor VIII)

Hemofilia B (déficit factor IX)

“Historia familiar (-) NO excluye

enfermedad congénita”

30% Hemofilia A historia familiar (-)

 TEST DE LABORATORIO

 Tiempo de Sangría de Ivy prolongado

 trombopenia (recuento <50000)
anormalidad cualitativa plaquetaria
(uremia)
 Enfermedad de von Willebrand
 TEST DE LABORATORIO
 Tiempo de Protrombina.
Tiempo de coagulación que se obtiene al
añadir al plasma tromboplastina (aporta factor tisular,
fosfolípidos y calcio).

 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa).

Tiempo de coagulación que se obtiene al
añadir al plasma una sustancia cargada
negativamente (sílica o caolín), que activa el factor
XII, cefalina que aporta fosfolípidos y calcio
 TEST DE LABORATORIO

 Tiempo de Protrombina
 -mide factor: VII-X-V-II
evalúa vía extrínseca

 TTPa
 -mide factor: XII-XI-IX-VIII
evalúa vía intrínseca
 HEMOFILIA A
 Definición:
Déficit del factor VIII,
hereditaria, ligada al sexo.
Es la más
común deficiencia congénita grave de la
coagulación.

f: 1/10000 habitantes
 HEMOFILIA A
 Clasificación: según dosificación f VIII
severa <1%
-sangrado espontáneo y severo
(articulaciones-músculos)
moderado 2-5%
-hemorragia con traumatismo leve
leve 6-25%
-tendencia a sangrado excesivo
con trauma severo o cirugía
 HEMOFILIA A LABORATORIO

 T de Protrombina: normal
 TTPa: prolongado (relación con
severidad)
 T de sangría de Ivy: normal
 Fibrinógeno: normal
 Cuantificación f VIII: disminuido
 HEMOFILIA A TRATAMIENTO

 Liofilizados factor VIII

-250 UI
-500 UI
 HEMOFILIA A TRATAMIENTO
 Corrección por lo menos a 30-50% f VIIIc

 Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis)

2
ej. Peso del enfermo: 50 Kg y FVIII 10%
% aumento deseado: 40%

N º U a administrar: 50 x 40 = 1000 U (dosis)

2
administración c/12 hrs
 HEMOFILIA A TRATAMIENTO
 Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
 -razón: fibrinolisis primaria máxima actividad
entre 5º y 8º post-trauma (responsable de sangrado
tardío)
 -utilidad:asegurar estabilidad del coágulo
 reducir sangrado tardío
 -dosis: 10 mg/Kg c/ 8-12hrs
 -presentación: cápsulas 250 mg

ampollas inyectables 250 mg

 Para prevenir hemorragias tardías tras una
extracción dentaria u otras causas de
traumatismos de la mucosa orofaríngea (p.
ej., laceraciones linguales) debe
administrarse un antifibrinolítico (ácido e-
aminocaproico, 2,5-4 g 4/d v.o. durante 1
sem o ácido tranexámico, 1,0-1,5 g 3/d o
4/d v.o. durante 1 sem).
 HEMOFILIA A COMPLICACIONES

 Hemartrosis: codo-tobillo-cadera-rodilla

evolución: sinovitis crónico

contractura en flexión de articulación
destrucción del cartílago

 Terapia sustitutiva: transmisión viral

(hepatitis-HIV)
 HEMOFILIA B

 Definición: Déficit factor IX

f 1/60000 habitantes

 Clínica: igual a hemofilia A

 HEMOFILIA B LABORATORIO

 T de Protrombina: normal
 TTPa: prolongado
 Fibrinógeno: normal
 T de sangría de Ivy: normal
 Cuantificación f IX: disminuido
 HEMOFILIA B TRATAMIENTO

 Liofilizado f IX

Nº U : peso (Kg) x % aumento

deseado (dosis)

administración c/24 hrs

 ENFERMEDAD VON WILLEBRAND

 Definición:
Desorden de sangrado congénito más
común, habitualmente leve. Es un defecto
de la hemostasia primaria. Autosómica
dominante.
 Déficit del factor Von Willebrand
(función: unión de la plaqueta al
subendotelio)
 ENFERMEDAD VON WILLEBRAND

 Clínica: sangrado de mucosas

-epistaxis
-gingivorragia
-menorragia
-puede desenmascarar la enfermedad
uso de AINE
 ENFERMEDAD VON WILLEBRAND
LABORATORIO

 T de Protrombina: normal
 TTPa: normal
 T de sangría de Ivy: prolongado
 Fibrinógeno: normal
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TRATAMIENTO
 Desmopresina
 Crioprecipitados

1 U c/10 Kg por dosis

c/8-12 hrs
DEFICIENCIA DE FACTORES ADQUIRIDO:
ENFERMEDAD HEPATICA

 Se sintetizan todos los factores de la

coagulación excepto factor von
Willebrand
 Importancia factores vitamina K
dependiente.
II-VII-IX-X
ENFERMEDAD HEPATICA LABORATORIO

 T de Protrombina: disminuido (en %)

 TTPa: prolongado
 Factores V,VII,IX y X: disminuidos
 Factor VIII y fibrinógeno: aumentado,
normal o disminuido
ENFERMEDAD HEPATICA TRATAMIENTO

 Plasma fresco congelado

dosis: 10-15 ml/Kg dosis
 Vitamina K (depende de capacidad
residual de síntesis hepática)
tiempo de acción: 4-24 hrs
dosis: 10-20 mg
 Crioprecipitados
sólo si fibrinógeno < 75-100 mg/dl
dosis: 1U c/10 Kg dosis
 RESUMEN. MONITOREO CLINICO

 Sangrado espontáneo inmediato -

problema hemostasia primaria
*trombopenia
*enfermedad von Willebrand
*alteración función plaquetaria
(incluye AINE)
 Sangrado retardado -
problema hemostasia secundaria
*déficit factor de coagulación
 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
Es un síndrome clínico patológico severo no tanto por el asunto de la
coagulación en sí, sino por la patología de fondo que tiene el
paciente que puede ser difícil de controlar o si se puede controlar,
se tarda al menos 24h en lograrlo. Estos pacientes tienen un alto
riesgo de mortalidad. SIEMPRE que se tiene este cuadro hay que
buscar cuál es la causa. El paciente viene con:
TP y TPT prolongados, fibrinógeno y plaquetas bajas y pueden
tener dímero D aumentado.
Debe corregirse la causa de fondo porque la coagulación en estos
pacientes es muy dinámica como para corregirse solo con soporte
de hemocomponentes.
 Causas:
Este síndrome se caracteriza por una activación generalizada
de la coagulación a nivel de los
pequeños vasos, debido a la masiva producción de trombina,
produciéndose un consumo de factores y de plaquetas y una
activación secundaria de la fibrinolisis.
La CID puede estar desencadenada por una serie de procesos
muy heterogéneos, entre los que con más frecuencia
pueden producirla se encuentran: Sepsis (meningococco,
estafilococo), complicaciones obstétricas( desprendimiento
de placenta, placenta previa), enfermedades neoplásicas,
leucemias, inmunocomplejos circulantes.
 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Clínicamente se manifiesta con sangrados

cutáneos y mucosos, o por heridas
quirúrgicas, fiebre, hipoxia, coma, fallo
renal, y un alargamiento de todos los
tiempos de la coagulación, trombopenia e
hipofibrinogenemia. Existe un aumento
importante de los PDF y dímeros D.
 TRATAMIENTO I
El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa principal. A partir de
aquí, trataremos las alteraciones de la coagulación, según
predominen en la clínica los fenómenos trombóticos o hemorrágicos.
Si predomina la hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia (TP<20%,
plaquetas < 20.000 o fibrinógeno <100 mg/dl) debe realizarse
tratamiento sustitutivo con factores de la coagulación y plaquetas:

a) Plasma fresco congelado (PFC): 10-20 ml/Kg peso.

b) Concentrados de plaquetas: 1 UI/10 kg de peso.
c) En caso de hiperfibrinólisis severa, y cuando el sangrado no
responde al tratamiento sustitutivo intenso, puede estar indicado el
uso de antifibrinolíticos a las dosis habituales (ácido traxenámico,
E aminocaproico).
 TRATAMIENTO II

Si predomina la trombosis, Purpura fulminans o isquemia acral,

tratamiento anticoagulante con:
a) Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10 UI/Kg/h IV
perfusión continua.
b) Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular cada 12 h
(sólo en casos de trombosis de grandes vasos, generalmente
asociado a CID crónica, se emplean dosis más altas, con el
objetivo de alargar el PTTa 1,5 veces).
Muchas Gracias
 Heparina no Derivados
fraccionadas (HNF) sintéticos
Heparinas
fraccionadas o de
bajo peso molecular
• Heparina •Fondaparinux
Cálcica •Indaparinux

• Heparina • Dalteparina
Sódica
• Enoxaparina
• Nadroparina
• Bemiparina
• Tedelparina
• Logiparina
 Estructura química
son polisacáridos cuya estructura química se
compone de una secuencia de unidades
de D-glucosamida sulfatada y Acido
glucoronico, unidos con enlaces
glucosidicos , y se encuentra
naturalmente en hígado, pulmones, piel
y células cebadas (mastocitos).
 Mecanismo de acción
 Heparina: Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al
unirse a la antitrombina III, cambiando su
conformación y aumentando 1000 veces la
velocidad con que inactiva varios enzimas de la
cascada

 Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina

y factor X

 Dosis altas interfieren agregación plaquetas

 HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor

X pero no su acción sobre la trombina

 No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación

 Heparina no fraccionada
 Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o
bovino, con un variable número de residuos que les dan
cargas negativas. I.V. muestra su actividad anticoagulante
inmediata y dura 6 horas
 S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o
más según la dosis administrada.
 Eliminación extrarrenal
 Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina
 Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensión de
unirse a proteínas y células plasmáticas
 No atraviesan placenta
Vida media
 La vida media depende de la dosis
administrada:
 100 u/kg = 1 h
 400 u/kg = 2.5 h
 800 u/kg = 5 h
 La vida media aumenta en cirrosis y en
enfermedad renal terminal.

Dosis
 5000 U SC 2-3/día
Indicaciones terapéuticas
 Prevención De TVP
 Tratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin
ella.
 Profilaxis de TVP y/o embolia no quirúrgica
 Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin
elevación del segmento ST (angina inestable, infarto
no-Q).
 Tras una trombolisis en un infarto agudo de
miocardio, en la diálisis, CID.
 Efectos adversos
 Hemorragias. Complicación más frecuente de las HNF
debido a su acción antitrombina. Tratada con sulfato de
protamina que se une a la heparina con gran afinidad
 Trombocitopenia.
 Osteoporosis
 Necrosis dérmica
 Inhibición de la producción de aldosterona
Antídoto de la heparina
 Protamina
 Indicada
 Profilaxis de tromboembolismo.
 Enfermedad tromboembólica.
 Profilaxis de trombosis venosa
profunda.
 Cirugía ortopédica y general prolongada
 Prevención de embolismo en pacientes con fibrilación
auricular.
 ACV isquémico.
 Circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.
 Angina inestable e infarto miocárdico
Heparina de bajo peso molecular

 Despolimerización química o enzimática controlada de la

heparina no fraccionada con peso molecular de 5000

 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina

 Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción

 No requieren vigilancia con pruebas in vitro y que no las

afecta.
 Contraindicaciones

 Hipersensibilidad
 Ulcera gastroduodenal aguda
 hemorragia cerebral.
 Alteraciones graves de la
coagulación.
 Endocarditis séptica.
 Traumatismos y cirugía del sistema nervioso
central, ojos y oídos.
 Trombocitopenia en pacientes con un
resultado positivo en la prueba de agregación
in vitro en presencia de dalteparina sódica.
 Anestesia regional durante el tratamiento de
la trombosis venosa profunda.
 Reacciones adversas

 Hemorragia, sobre todo si se

administran dosis altas.
 La trombocitopenia
 Necrosis cutánea
 Reacciones alérgica
 Osteoporosis (DALTEPARINA)
 Hematomas en el sitio de inyección
 Elevación de transaminasas transitoria
(NADROPARINA)
 Dosis: según
preparado de
la HBPM

Inhibe la
coagulación
potenciando el Vida media:
efecto inhibitorio 2hrs.
de la
antitrombina III
sobre los
factores IIa y Xa

Excreción:
Renal
 Enoxaparina
Mecanismo de acción:
Tiene alta actividad anti-Xa y baja actividad anti-IIa o antitrombina

Farmacodinamia:

 Biodisponibilidad: 100%
 Absorción: rápida y completa
 Metabolismo: en el hígado mediante disulfatación y/o despolimerización
 Excreción: renal
 Vida media: 4hrs Luego de la administración y hasta 7 hrs luego de dosis
repetidas
 TX EN PX CON TVP
CON O SIN EMBOLIA
PULMONAR:
1mg/kg /día O 1
mg/kg BID X10 días.
 Nadroparina Bemiparina
Mecanismo de acción
Ejerce su efecto antitrombótico a través de Es una HBPM obtenida por despolimerización de
su acción sobre las serinproteasas de la heparina sódica de mucosa intestinal porcina. Su
peso molecular (Pm) medio aproximado es de
coagulación, principalmente, retardando la
3.600 daltons.
generación de trombina y neutralizando la
En humanos, bemiparina confirma su eficacia
trombina ya formada. antitrombótica y no produce, a las dosis
recomendadas, prolongación significativa de los
tests globales de coagulación.

Posología
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: • Cirugía de riesgo moderado de
 Cirugía general: 0.3ml 2-4 hrs antes de tromboembolismo venoso: 2500UI
la intervención quirúrgica. 2-6 hrs antes de la intervención
 Prevención de coagulación durante la
 Px no quirúrgicos: 2500 UI/dia
hemodiálisis= dosis única para cada px
 Prevención de coagulación en
es diferente.
 Tx de angina de pecho inestable e IAM hemodiálisis:
sin ondas Q= 86 UI/ Kg BID x 6 días  2500UI = Peso menor de 60 kg
No requiere reducción de dosis en px con  3500UI = Peso mayor de 60 Kg.
afección renal leve, pero en pacientes con  Tx en fase aguda de TVP:
insuficiencia renal puede ser necesaria la 7500UI/d= PESO 50-70Kg
reducción de la dosis
 TEP
Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80
UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión
contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar
dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).
Suspender la heparina despues de al menos 4-5
días de tto combinado con ACO y cuando el RIN
esté en el rango deseado durante 2 días
consecutivos

02/05/2018 Dr. R.A.M. 102

 Anticoagulantes orales
o inhibidores de la vit.
K

Derivados
Cumarinicos de la
indandiona

Warfina

Raticidas

Acenocumarol
Dicumarol
Acción los anticoagulantes orales
Inhibidores competitivos de la vitamina K
Inhiben las reacciones de carbonización necesarias para la síntesis de
diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas
C y S).
¿Qué es la vit k?
 La Vitamina K es un cofactor para conversión
del ácido glutámico (Glu ) a ácido γ-
carboxiglutámico ( Gla ) de las proteínas
vitamina K dependientes. La presencia de los
residuos Gla permite la unión de estas
proteínas , mediante puentes de Ca ++ , a los
fosfolípidos plaquetarios.
 Cumarinicos Mecanismo de acción

 Interfieren la interconversión cíclica de la

Vitamina K activa y la Vitamina K epóxido.
 Los cumarínicos inhiben la Epóxido-
reductasa y posiblemente la
Quinonareductasa
 Warfarina

Farmacocinetica
Es un inhibidor Absorción gastrointestinal completa.
competitivo de la
vit K, se une a la Atraviesa la placenta
enzima vit K Se une > 99% a las proteínas plasmáticas
epóxido reductasa.
Es metabolizada por el citocromo P450
Inhibe la Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco
activación(carboxil Semivida: 25- 60 hrs.
ación) de los
factores II, VII, IX y El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3
X de la a 7 días en manifestarse.
coagulación y de Existen numerosas interacciones farmacológicas que
las proteínas C y S afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina.
Usos clínicos

 Profilaxis y tratamiento detromboembolismo

venoso:
 uso de heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir
con warfarina (INR 2-3).
 Para anticoagulación crónica en pacientesde alto
riesgo: con fibrilación auricular, con angioplastia
coronaria, con anginainestable, válvulas
cardíacas mecánicas
 posterior a IAM.
 Recordar que hay que monitorizarlo con RIN.
 Útil en patologías autoinmunes que cursan con
trastornos trombóticos: Síndrome antifosfolípido
Contraindicaciones
 Embarazo
 Situaciones en las cuales exista el riesgo de hemorragia
sea mayor que el beneficio anticoagulante
 Alcoholismo incontrolado
 Demencias, psicosis
 Cirugías mayores
 Hemorragias
 Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y
gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx.
 Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o
urinario
 Interacciones
Potencializan el efecto de
Inhiben el efecto de
Factores que modifican el efecto de la warfarina

 ASPECTOS  Hipertiroidismo
GENETICOS (ej.
 Fiebre
asiáticos)
 Posoperados.
 MEDICAMENTOS
 Desnutrición
 ALIMENTOS
 Insuficiencia cardiaca
 ESTADOS
congestiva
COMORBIDOS
 Riesgo de sangrado
 Insuficiencia Hepática
 >60 años
 Seadministra una dosis
inicial entre 5 – 10 mg./
día por los dos primeros
días, con dosis diarias
que se ajustan

A causa de las Las grandes

diferencias en la dosis de carga
velocidad del inicial tiene
metabolismo de potencia-les
la Vit. K , la Dosificación complicaciones;
dosis de exceso de
Warfarina debe anticoagulación
ser y un estado
individualizada. transitorio
hipercoagulable.

Dosis de 5 mg. de
carga es menos
probable que
produzca exceso de
anticoagulación que
10 mg.
 Dicumarol
 Unión proteina plasmáticas
 Metabolismo Hepático
 Excreción heces y orina
 Se usa relativamente poco, debido a su lenta y
errática absorción y, donde en muchos casos,
ha llegado a generar reacciones adversas
gastrointestinales.
 Se administra en dosis de mantenimiento de 25
a 200mg/dia
 Acenocumarol
 Inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-
carboxilación de ciertas moléculas de ácido
glutámico, localizadas en los factores de
coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la
proteína C, y sin la cual no puede
desencadenarse la coagulación sanguínea.
 El acenocumarol prolonga el tiempo de
tromboplastina a las 36-72 horas
aproximadamente, según la dosificación inicial. El
tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos
días de retirar el medicamento
 Antiagregantes plaquetarios
 Modulando la vía del ácido araquidónico
 Inhibición COX-1: AAS, sulfinpirazona, trifusal, flubiprofeno e
indobufeno
 Inhibición tromboxano sintetasa
 Bloqueo receptores TXA2
 Interferencia con la función del complejo GPIIb/IIIa
 Inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina y
clopidogrel
 Antagonistas del complejo: abciximab (anticuerpos monoclonales);
tirofibán, eptifibatida (péptidos sintéticos)
 Modulación de mecanimos relacionados con AMPc y GMPc
 PgI2 y derivados (iloprost)
 Inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol
 Antiagregantes plaquetarios
 Modulando la vía del ácido araquidónico
 Inhibición COX-1: AAS, sulfinpirazona, trifusal, flubiprofeno e
indobufeno
 Inhibición tromboxano sintetasa
 Bloqueo receptores TXA2
 Interferencia con la función del complejo GPIIb/IIIa
 Inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina y
clopidogrel
 Antagonistas del complejo: abciximab (anticuerpos monoclonales);
tirofibán, eptifibatida (péptidos sintéticos)
 Modulación de mecanimos relacionados con AMPc y GMPc
 PgI2 y derivados (iloprost)
 Inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol
 Uso clínico de los antiagregantes

Prevención de troboembolismo cerebral (aspirina)

Prevención secundaria tras infarto de miocardio
(aspirina, clopidogrel + fibrinolítico)
Mortalidad tras infarto
13.2% sin tratamiento
10.5% tras AAS o estreptoquinasa
8% tras AAS + estreptoquinasa
No se incrementó el riesgo de ictus o sangrado
 AAS Los AINE inhibidores
reversibles interfieren con el
efecto antiagregante

Antiagregante débil pero muy barato

Inhibición irreversible de la COX manifestada a los 30
min de su administración.

El rango de dosis más habitual (50-75/165-325 mg/día)

consiguen inhibición completa COX-1
Dosis mayores no más efectivas salvo pequeño % resistentes
a AAS, donde empleamos dosis > 500 mg
30% cardíacos responden poco o nada

Tras infarto 300 mg cuanto antes y 75-300 mg a

continuación
 Dipiridamol
Vasodilatador e inhibidor moderado de la agregación
Efecto:
Inhibe la fosfodiesterasa ( AMPc intraplaquetario)

Pocas ventaja sobre AAS ni solo ni asociado a él

Ùnica indicación aceptada: + anticoagulantes en
profilaxis de tromboembolismos tras cirugía
válvulas cardíacas
 Ticlopidina
Tienopiridina que inhibe de forma irreversible el receptor purinérgico
plaquetario P2Y12
Profármaco que requiere conversión en su forma activa por el P450 hepático
Efecto prolongado (persiste varios días tras su retirada) independiente de su
permanencia en plasma

Efectos adversos: frecuentes (nausea, vómitos, diarrea); serios (neutropenia

severa, agranulocitosis,… monitorizar células blancas y plaquetas)

Usos: Tan bueno como AAS en prevención secundaria stroke; creciente interés
en complicaciones de angina inestable…sin embargo por su toxicidad se
reserva para pacientes intolerantes o donde fracasa AAS
 Clopidogrel
Tienopiridina, relacionado con y más activo que la ticlopidina, acción mas
prolongada y mejor tolerado (?)
Inhiben la agregación inducida por ADP de forma selectiva y no competitiva. Su
efecto es dosis dependiente y aumenta conforme el tiempo de acción se
prolonga (Profarmaco)
La acción antiagregante plena tarda 4-7 días y su efecto perdura 5-7 tras cesar
dosis (75 mg/día)
Dosis agudas elevadas (>300 mg) consiguen efecto en 4-6 h

Combinación con AAS en la mayoría de indicaciones

 Clopidogrel (II)
Se absorben bien v.o. y la biodisponibilidad mejora
al ingerirse con alimentos
La concentración plasmática aumenta en el anciano
y en insuficiencia hepática, pero no afecta su
actividad
No atraviesa BHE pero sí pasa a leche.
 TEP
PROFILAXIS DE TEV
Pacientes de Clínica Médica
 HNF 5000 UI sc cada 8 hs.
 Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs
 Dalteparina 5000 UI sc cada 24 hs
 Medias de compresión. Compresión neumática intermitente para
pacientes con contraindicación de anticoagulación.
 Considerar combinar profilaxis farmacológica y mecánica para
pacientes de alto riesgo.
 Considerar ecografía de miembros inferiores para pacientes en UTI

02/05/2018 Dr. R.A.M. 124

 TEP
CONDICIÓN PROFILAXIS

Cirugía general HNF 5000 UI sc cada 8 hs

Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs
Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs
Cirugía ortopédica Warfarina (RIN 2-3)
Enoxaparina 30 mg sc cada 12 hs
Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs
Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs
Fondaparina 2.5 mg sc cada 24 hs
Cirugía oncológica Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs

Cirugía torácica HNF 5000 UI sc cada 8 hs

Medias de compresión. Compresión neumática
intermitente

02/05/2018 Dr. R.A.M. 125

 PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO

Situación clínica Recomendación Grado de evidencia

ICC, Enfermedad respiratoria, Ptes. HNF 5000 UI c/12 hs ó 1A

En UTI HBPM – 3400 U c/24 hs 1A

Ptes de Cirugía riesgo moderado HNF 5000 UI c/12 hs ó 1A

HBPM – 3400 U c/24 hs 1A
Ptes de Cirugía riesgo alto HNF 5000 UI c/8hs ó 1A
(Urológicas y ginecológicas) HBPM + 3400 U c/24 hs 1A
Más medios físicos 1C
Artroplastias HNF 5000 UI c/8hs ó 1A
(Continuar por 10 días luego de la HBPM + 3400 U c/24 hs 1A
cirugía) ACO (RIN 2.5) 1A

Fractura de cadera HNF 5000 UI c/8hs ó 1B

HBPM + 3400 U c/24 hs 1A
ACO (RIN 2.5) 2B

Politraumatizados HNF 5000 UI c/12 hs ó 1A

HBPM – 3400 U c/24 hs
Más medios físicos
02/05/2018 Dr. R.A.M. 126
Hora de despertarse…

¡Muchas Gracias!