MORNING REPORT

2-8 Maret 2018

KASUS 1

2 Maret 2018
DM Zakiah
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Karti
Usia : 04-07-1963 (55 th)
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Jumero Krajan Patrang
MRS : 02-03-2018
 Primary Survey
• MOI : pasien post kll

• A : paten
• B : Jejas (-) rr 24 x/menit, SpO2 98%, flail chest (-)
retraksi (-) Sonor (+/+) Ves (+/+) rh (-/-), wh (-/-)
• C : N: 87x/mnt, TD 142/87 mmHg, tx 36,2
• D: compos mentis, GCS 4-5-6
• E:-
• Initial Assessment
• COR

• Initial Planning
– Head Up 30 o
– Inf PZ 20 tpm
– Inj Antrain 3 x 1 amp
– Inj Ranitidine
– Inj citicoline 2x250mg
– CT Scan
 Secondary Survey
• MOI: pasien post kll pada hari sabtu (01/03/18) pukul
09.00. Pasien mengendarai sepeda ontel ditabrak dari
depan oleh spm. Pasien dibawa ke PKM umbulsari, hingga
siang ini (02/03/18) pasien masih mengeluh pusing, mual
dan muntah sehingga dirujuk ke RSD dr. Soebandi

• A : (-)
• M : (-)
• P : (-)
• L : Pukul 12.00
• E : kll 01/03/18 pukul 09.00
 Status Generalis
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : compos mentis GCS 4-5-6
• Vital sign : TD : 142/87 mmHg,
Nadi : 87x/menit, regular
RR : 24x/menit
Suhu Aksila: 36,2o C
• Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),
dyspnea (-)
• Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo = sim +/+, ret -/-, ves +/+, rh -/-,
wh -/-
• Abd : flat, BU (+), soepel, timpani
• Ext : akral hangat (+/+)(+/+), edema (-/-) (-/-)
 status neurologis
• GCS: 4-5-6
• N.II-III: PBI 3mm/3mm RC +/+
• Motorik:
C5 – T1 5 | 5
L2 – S1 5 | 5
• Sensorik: dbn
• Otonom: BAK (+), BAB (-)
CT Scan
 Assessment
• COR
 Planning
• A/p dr Novan Sp. BS
• Konservatif
KASUS 2

3 Maret 2018
DM Rizqi
 IDENTITAS

Nama : Ny. Yeti Susanti

Usia : 07 – 01 – 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
No. RM : 203580
Telpon : (-)
Alamat : Pandean Pabean Dringu Probolinggo
Jam datang : 23.00 (3.03.2018)
Subjektif :
KU: penurunan kesadaran

Moi : pasien post kecelakaan lalu lintas pukul 12.00,

bertabrakan dengan mobil. Pasien berkendara
sendirian, tertabrak mobil dari belakang. Pasien tidak
menggunakan helm. Setelah tertabrak pasien tidak
sadar. Muntah (+). Kejang (-) bengkak pada lengan
kiri
 Objektif
Survey
A : paten
B : Simetris, RR 24 x/menit, Retraksi (+)
C : Pinky, N 109 x/m, reguler, kuat angkat, anemis (-), TD= 146/98
D : GCS 2-2-2
E : COB
Pemeriksaan Fisik
Keadaan : lemah N : 109x/menit Tax : 36,5º C
Kesadaran : sopor RR : 24x/menit TD: 146/98
Status Generalis
k/l = a/i/c/d = -/-/-/+, retraksi +/+
thorax = cor : S1S2 tunggal e/g/m -/-/-
pulmo : ves +/+ rho +/+ whe -/-
abdomen = Flat, BU (+), soepel, timpani
Status Neorologis :
Meningeal sign (-)
Pupil bulat, anisokor, diameter 3mm/6mm, reflek cahaya
Motorik : Lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : BAB (-) BAK (+) via DC
Statlus lokalis regio antebrachii sinistra
L : edema (+) deformitas (+) jejas (+)
F : krepitasi (-)
M : false movement (+) pulsasi AVN distal (+)
SpO2 : 99%
Darah lengkap
Hb 12.1 12-16 g/mL
Leukosit 18.9 4,5-11,0 103/L
Hct 34.3 36-46 %
trombosit 204 150-450 103/L
Gula darah
Gula darah sewaktu 176 <200mg/dL

Kreatinin Serum 1.3 0.5 – 1.1

BUN 22 6 - 20
Urea 48 12 - 43

SGOT 185 10 - 31
SGPT 146 9 - 36
Assesment:
COB + ICH + EDH + SDH
CF antebrachii sinistra 1/3
tengah
Advice dr. Andre, Sp.B.S
Planning: Pro Trepanasi
02 masker Manitol 6 x 100 cc
Inf. PZ 20 tpm
Inj. Piracetam 3 x 3 mg Advice dr. Nanang, Sp.OT
Inj. Ceftriaxone 2 x 1g Pro pasang long arm cast
Inj. Omeprazole 2 x 1 amp
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp
Inj. Furosemide 1 – 0 – 0
Manitol 200 cc
Ct scan
Cek DL
KASUS 3
3 Maret 2018
DM Rizqi
 IDENTITAS
Nama : Endang Sri. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 18-04-1961, 56 tahun
Alamat : jalan lumba – lumba, Jember
No RM : 128656
Jam datang : 16.16 WIB
Subjektif :
KU : nyeri angkle
RPS : pasien mengeluh kakinya terasa nyeri, setelah
12 hari yang lalu terpeleset setelah keluar kamar
mandi. Pasien mengatakan bahwa pernah dibawa ke
tukang pijat sebanyak 2 kali sebelum ke rumah sakit,
kemudian pasien merasa tidak ada perubahan, maka
di bawa ke RSD dr. Soebandi Jember
RPD : -
RPO : asam Mefenamat 3 x 1
 Objektif

Survey
A : Paten
B : Pinky, simetris, RR 24 x/menit
C : HR 84x/menit, reguler, keempat ekstremitas hangat
D : Allert, gcs 4-5-6
E : jejas dan edema pada regio pedis dextra.

Pemeriksaan fisik
Keadaan : cukup HR: 84 x/ menit TD : 140 / 70 mmHg
Kesadaran : Allert RR : 24 x/menit Tax : 37,7 º C
k/l: a/i/c/d -/-/-/-,
Tho: C/ S1S2 tunggal e/g/m -/-/- P/ simetris, retraksi (-), ves +/+, whe-/-, rho-/-
Abd: cembung, BU (+), soepel, timpani, turgor kulit kembali cepat
Ext: AH ++ OE --
++ +-
Assesment:
Close fracture ankle pedis dextra

Planning:
Ketoprofen supp 1 buah
Inj, antrain 1 amp
Pro pemasangan gips dengan LA
KASUS 4

3 Maret 2018
DM Hafid
 IDENTITAS

Nama : An. Dikta

Tanggal lahir : 12 Juni 2006
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Situbondo
Waktu kejadian : 3/3/2018 (15.00)
Waktu datang : 3/3/2018 (21.00)
 Subyektif:
 KU: Luka pada tungkai kaki kanan

Obyektif:
Primary Survey
A : Paten, gargling (-), snoring (-)
B : Pinky, RR 18 x/menit
C : N= 95, reguler, kuat angkat, TD = 130/80 mmHg Tax= 36,8, BAK (+)
D : alert, GCS 4-5-6, PBI 3mm/3mm, RC +/+ , muntah (-)
E:-

Secondary Survey
MOI : Post KLL, ditabrak oleh mobil dari sisi samping sebelah kanan, Helm (-)

St. Lokalis Antebracii D :

L : Deformitas (+) Oedem (-) Bone Exposed (-)
F : Nyeri (+) Skin Prick (+) Pulsasi Arteri Radialis (+) Pulsasi Arteri Ulnaris (+)
M : ROM Terbatas (Gerakan Pronasi dan Supinasi), Fungsi N. Radialis, Medianus, dan Ulnaris normal

St. Lokalis Cruris D :

L : Deformitas (+) Oedem (+) Bone Exposed (+)
F : Nyeri (+) Skin Prick (+) Pulsasi Arteri Dorsalis Pedis (+) Pulsasi Arteri Tibialis Posterior (+)
M : ROM sangat Terbatas (Gerakan Inversi dan Eversi)

Inisial Assesement
Closed Fractur Antebracii (D) + Open Fracture Cruris (D) Grade II
Assesment:
Closed Fractur Antebracii (D) + Open Fracture os. Fibula (D) Grade II
Planning:
Pro Cito Debridemant + Pinning & TBW Ankle + ORIF antebracii
Inj. Ceftriaxon 2 x 1g
Inj. Antrain 3 x 500 mg
KASUS 5

3 Maret 2018
DM Gilang
 IDENTITAS
Nama : tn. Jayadi
Tanggal lahir : 6-10-1982
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Plalangan Kalisat
Lumajang
Waktu datang : 3-3-2018
 Subyektif

KU: Nyeri kencing

RPS : pasien post operasi pengangkatan batu

buli Oktober 2017 direncanakan
pengangkatan batu renal pada 24 juni 2018.
Nyeri perut dirasa sejak 1 minggu yang lalu,
namun pasien tidak kontrol ke poli. Demam
(+), hematuri (-), piuri (+) sejak oktober 2017,
gangguan voiding (+), nokturnal miksi (+)
Obyektif
Primary Survey
A : Paten
B : Pinky, simetris, RR 20 x/menit, ketertinggalan gerak (-)
C : N= 120, reguler, kuat angkat, TD= 99/70, Tax= 38,0
D : alert, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn, Sensorik=
dbn, BAK spontan, BAB spontan
E:
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Tho = C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler, rhonki -/-
Abd = datar, BU normal, timpani, soepel
Ext = Superior : AH +/+ OE -/-
Inferior : AH +/+ OE -/-
Status Urologi =
R. Flank : nyeri ketuk CVA +/+
R. Suprapubik : nyeri tekan (+), kesan VU tidak penuh
R. Genitalia : MUE (+) N
Assesment:
Urosepsis + hidronefrosis kanan berat + non-
visualized renal kiri

Planning:
Pasang venflon
Inf PZ 1000cc/24jam
Inj Ceftriaxon 2x1g
Inj antrain 3x1g
Inj ranitidin 2x50 mg
P/O KSR tab 3x1
Pro MRS
 Kasus 6

3 Maret 2018
DM Gilang
 IDENTITAS
Nama : tn. Satumi
Tanggal lahir : 1-7-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn sumberlesung
Ledokombo
Waktu datang : 3-3-2018
SUBYEKTIF

KU: nyeri kaki

RPS: pasien digigit ular pukul 05.00. Pasien tidak

mengetahui warna dan bentuk ular yang
menggigit. Bengkak bertambah besar dalam 1
jam. Mual (=), muntah (-), pusing (+), ptekie (-
), perdarahan subkonjungtiva (-), penurunan
kesadaran (-)
OBYEKTIF
Primary Survey
A : Paten
B : Pinky, simetris, RR 22 x/menit, ketertinggalan gerak
(-)
C : N= 68, reguler, kuat angkat, TD= 136/70, Tax= 36,5
D : alert, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn,
Sensorik= dbn, BAK spontan, BAB spontan
E:
K/L = a/i/c/d = +/-/-/-
Tho = C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler, rhonki -/-
Abd = distended, BU normal, timpani, soepel
Ext = Superior : AH +/+ OE -/-
Inferior : AH +/+ OE -/+
Status lokalis pedis sinistra
I: luka gigitan (+), swelling (+), rubor (+), bula (+)
P: nyeri (+), kalor (+), pitting edema (-)
Assesment:
Snake bite

Planning:
Inf PZ 500cc/24 jam
Tetagam 1x
Antrain 3x1g
KASUS 7

4 Maret 2018
DM Nurul
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Murtia
Tanggal Lahir : 3-4-1968 (50)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Selolembu, Curahdami,
Bondowoso
No RM : 203605
Jam Datang : 09.26 WIB
PRIMARY SURVEY
Subjektif: pasien post kll spm vs spm 4 hari yll.

Objektif:
A : Paten, snoring (-), gargling (-)
B : Spontan, RR 20 x/menit, simetris +/+ , sonor +/+,
ves +/+, rh -/-, wh -/-
C : TD 181/96, N 67 x/menit, reguler, kuat angkat, CRT
<2 detik
D : GCS 4-5-6, Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+
E: -
Initial Assesment
COR + chepalgia menetap

Initial Planning
Inj piracetam 3gr
CT scan, TF pelvis + lumbosacral
SECONDARY SURVEY
RPS: pasien post kll spm vs spm 4 hari yll, helm
(-), pingsan (+), tidak ingat kejadian (+), pusing
(+), mual (+), muntah (-), nyeri panggul (+).

RPO: -
RPD: HT (+)
STATUS GENERALIS
• Keadaan Umum: cukup
• Kesadaran: alert
• Vital Sign: TD= 181/96 mmHg
N= 67x/menit
RR= 20 x/menit
Tax= 36,6oC
• Kepala/ Leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosin -/-,
dyspneu -/-
• Thoraks: Cor= S1S2 tunggal, e/g/m=-/-/-
Pulmo= Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
• Abd: flat, BU (+) Normal, soepel, timpani
• Ext: AH +/+ OE -/-
+/+ -/-
STATUS NEUROLOGIS
• GCS: 4-5-6
• NII dan III: pupil bulat isokor 3mm/3mm RC
+/+
• Motorik: dbn
• Sensorik: dbn
• Otonom: BAK (+) DC, BAB (+)
CT SCAN
ASSESMENT
COR + ICH + suspect close fraktur ramus pubis
PLANNING
Infus PZ
Inj ceftriaxone 2x1
Inj piracetam 3x3
Inj ranitidin 2x1
Inj santagesik 3x1
Inj ondansentron 3x8

Advice Sp.BS
Pro trepanasi ICH (CITO)

Advice Sp. OT
konservatif
Foto Operasi
 LAPORAN OPERASI
• Persiapan operasi: informed consent (+), AB profilaksis (+)
injeksi ceftriaxone 2gr
• Posisi pasien: supine, head up 15o
• Desinfeksi: povidon iodine 10%
• Insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi: lapis demi
lapis, craniotomy
• Deskripsi operasi:
evakuasi ICH volume 10 cc
• Apa yang dikerjakan:
trepanasi dekompresi ICH basal ganglia
• Komplikasi : -
• Penutupan lapangan operasi: jahit kulit lapis demi lapis
• Op selesai
• Perdarahan ±400cc
KASUS 8

4 Maret 2018
DM Rima
 IDENTITAS

Nama : Roviyati
Usia : 23 tahun
Alamat :pace silo jember
Waktu kejadian :28 februari 2018
Waktu datang :4 maret 2018 pukul 19.00
KU: Benjolan pada pipi dann rahang kanan

Primary Survey
A : Paten, gargling (-), snoring (-)
B : Pinky, RR 36 x/menit,
C : N= 104, reguler, kuat angkat, Tax= 38,3
D : alert, GCS 4-5-6, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn, Sensorik= dbn, BAK (+), BAB (+)
E:
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Tho =
I: simetris, ketertinggalan gerak (-)
P: iktus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, fremitus raba +/+
P:sonor
A: C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abd = flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ext = Superior : AH +/+ OE -/- Inferior : AH -/- OE -/-
Status lokalis regio fasialis
I : asimetris, benjolan pada maxilla dan submandibula dekstra
P: benjolan pada maxilla dekstra 15x20 cm padat kenyal permukaaan rata tidak berdungkul -
dungkul hangat, nyeri (+),mobile(+), benjolan pada submandibula dekstra 5x10cm padat kenyal
permukaaan rata tidak berdungkul -dungkul,nyeri (+)
Assesment:
Suspek abses submandibula
Planning:
Inf RL 1500 cc/24 jam
Injeksi ceftriakson 2x1
Inj Santagesik 3x1
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj Ondansentron 3x8 mg
KASUS 9

4 Maret 2018
DM Rima
 IDENTITAS

Nama :Siti nur imamah

Usia : 40 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : patrang jember
Waktu kejadian :4 maret 2018
Waktu datang :4 maret 2018
KU:digigit ular

Primary Survey
A : Paten, gargling (-), snoring (-)
B : Pinky, RR 20 x/menit,
C : N= 108, reguler, kuat angkat, Tax= 36,1
D : alert, GCS 4-5-6, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn, Sensorik= dbn, BAK (+), BAB (+)
E:
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Tho =
I: simetris, ketertinggalan gerak (-)
P: iktus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra, fremitus raba +/+
P:sonor
A: C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abd = flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ext = Superior : AH +/+ OE -/- Inferior : AH -/- OE -/-
Status lokalis regio fasialis
I :luka gigitan dua titik (+) dorsum manus sinistra, swelling (+) minimal,
rubor (+), bula (-)
P:nyeri (+) kalor (+) pitting (-)
Assesment:
Snake bite grade 1
Planning:
SABU 1 vial dalam pz 100cc
Cross incisi
Injeksi tetagam 1 ampul
Injeksi ceftriakson 2x1
Injeksi antrain 3x1
KASUS 10

4 Maret 2019
DM Hilda
 IDENTITAS
Nama : Tn. Imron Rosidi
Tanggal Lahir : 14-8-1988, 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sriwijaya, Sumbersari Jember
Jam kejadian : 16.30 WIB (4-3-2018)
Jam datang : 18.15 WIB
 MOI : pasien post terkena gear sepeda motor pukul 16.30
Primary Survey
A : Paten
B : Pinky, simetris, RR 18 x/menit, ketertinggalan gerak (-)
C : N= 66x/m, reguler, kuat angkat, TD= 104/69, SpO2 99%
D : alert, GCS 4-5-6, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn, Sensorik= dbn, BAK via DC, BAB (-)
E:
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Tho = C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler, rhonki -/-
Abd= flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ext = Superior : (status lokalis)
Inferior : AH +/+ OE -/-
Pelvis = stabil
Spine = jejas (-) step off (-)

Status Lokalis (patella dextra) =

L : swelling (-)
deformitas (+)
vulnus apertum (+)
F : krepitasi (+)
nyeri (+), CRT >2 dtk
pin prick test (+), SpO2 digiti 1 manus dx 77%, digiti 2-5 manus dx 98%
M : ROM terbatas
Assesment:
OF digiti 1 manus dextra

Planning:
Inf PZ 500 cc/24 jam
Inj Antrain 3x1
Inj Ranitidin 2x1
Inj Ceftriaxon 2x1
Pro Debridement dan ORIF Pinning dengan LA
KASUS 11

5 Maret 2018
DM Tania
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Suyatno
• Usia : 70 tahun
• Alamat : Jalan Nusa Indah Jember
• MRS : -
•Subjektif

• S/ KU: pasien gigitan kera

• RPS : Pasien digigit kera peliharaan orang pada
pukul 16.00. Pasien kemudian segera dibawa
ke RSD Subandi. Keluhan pusing (-), lemah (-),
kaku pada tangan (-) nyeri (+). Kera tersebut
pernah menggigit orang 2 tahun yang lalu.
•Objektif
• Tanda-tanda Vital
• Ku: cukup TD : 132/68 mmHg HR: 96x/menit
• Rr: 18x/menit SpO2 : 99% Tax : 36,5

• Status Generalis
• K/L : a/i/c/d -/-/-/-
• Mukosa bibir : pinky lembab
• Tho cor S1S2 tunggal e/g/m - /-/- ves +/+ ret-/- rho-/- whe-/-
• Abdomen flat, BU (+), soepel, timpani
• Extremitas : AH ++/++ Edema --/--
•Status Lokalis

• Antebrachii dextra
• I : vulnus morsum (+) 2 buah,
ukuran 0,5 cm x 0,5 cm dan
0,5 cm x 1,5 cm, bleeding (+),
tepi luka tidak rata, dasar
otot pada luka (-) debris (-)
P : nyeri (+) menjalar pada
kedua tangan, swelling (-)
• Assessment :
• Vulnus morsum e.c. kera

• Planning
• Tetagram 1 ampul
• Rawat luka
– Cuci luka 15 menit dengan savlon
– Berikan betadin
– Jahit luka
– Tutup dengan tulle dan kassa steril
• Per oral cefixime 2 x 100 mg
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg
• Kontrol Poli Bedah Umum
KASUS 12

5 Maret 2018
DM Tania
 Identitas Pasien
• Nama : By Ny Ridwanah
• Usia : 5 hari
• Alamat : Bondowoso
• MRS : 5 Maret 2018
•Subjektif
• By Ny. Ridwanah / 5 hari

• S/ KU: Pasien tidak bisa BAB

• RPS :
• Pasien datang rujukan RS dr. H. Koesnadi dengan diagnosis atresia
duodenum. Pasien tidak BAB sejak lahir. BAK (+) tanpa kateter.
Pasien bisa minum asi dan tidak tersedak namun muntah berwarna
hijau. Muntahan terakhir 50 cc.

• Riwayat kelahiran :
• Bayi laki-laki lahir spontan AS 9-10 ketuban jernih G2P2002 usia
kehamilan 38 minggu. BB/PB 3200 gr/50 cm
 •Objektif
• Ku: cukup HR: 126x/menit
• Rr: 54x/menit SpO2 : 95% Tax : 37,6

• K/L : a/i/c/d -/-/-/-

• Mukosa lembab kulit kering
• OGT (+) produksi hijau
• Tho cor S1S2 tunggal e/g/m - /-/-
ves +/+ ret-/- rho-/- whe-/-
• Abd
• I: distended (+), DC (-), DS (-), venektasi (+)
• kulit kering (+)
• A: BU (+) meningkat
• P: soepl
• P : hipertimpani

• Anus (+) feses (+) kuning menyemprot

• Ext AH ++/++ OE --/--
Baby Gram
• Assessment
• Susp Hirschsprung disease

• Terapi
• MRS
• Pasang Rectal Tube
• Inf D10 0,18 NS 360 cc/24 jam
• Aminosteril 48 cc/24 jam
• Inj cefotaxime 2x150 mg
• Inj Gentamycin 2x7,5 mg
• Inj metronidazole 23 mg/8 jam
KASUS 13

5 Maret 2018
DM Oessi
 IDENTITAS
Nama : Ny. Djuhariyah
Tanggal Lahir : 8-6-1959, 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hayam Wuruk Sumberbaru Jatiroto
Jember
Jam kejadian : 04.30 WIB (7-3-2018)
Jam datang : 17.00 WIB
 MOI : pasien post menabrak truk pukul 04.30
Primary Survey
A : Paten
B : Pinky, simetris, RR 18 x/menit, ketertinggalan gerak (-)
C : N= 72x/m, reguler, kuat angkat, TD= 114/74, SpO2 99%
D : alert, GCS 4-5-6, PBI 3mm/3mm, RC +/+, Motorik= dbn, Sensorik= dbn, BAK via DC, BAB (-)
E:
K/L = a/i/c/d = -/-/-/-
Tho = C/ S1 S2 Tunggal, e/g/m -/-/-
P/ vesikuler, rhonki -/-
Abd= flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ext = Superior : (status lokalis)
Inferior : AH +/+ OE -/-
Pelvis = stabil
Spine = jejas (-) step off (-)

Status Lokalis (Femur D) = Status Lokalis Cruris D=

L : swelling (-) L: swelling (-)
deformitas (+) Deformitas (+)
vulnus apertum (+) Vulnus Apertum (-)
F : krepitasi (+) F: krepitasi (+)
nyeri (+), CRT >2 dtk nyeri (+), CRT >2 dtk
M : ROM terbatas M: ROM terbatas
Assesment:
OF Femur D 1/3 Distal+CF Cruris Dextra 1/3 distal

Planning:
Inf PZ 1500 cc/24 jam
Inj Antrain 3x1
Inj Ranitidin 2x1
Inj Ceftriaxon 2x1
Pro Cito Debridement Orif Femur Cruris