CASO CLINICO

ANAMNESIS
FILIACION

• Nombre: S.S.C
• Sexo: Femenino
• Edad: 35 años
• Nivel de instrucción: Superior
• Distrito de procedencia: Chosica
ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 10 meses
EMERGENCIA
Diciembre 2015
La paciente refiere dolor tipo
cólico de intensidad 7/10 que
al inicio se limitaba al
hipogastrio que calmaba con
pastillas ( farmacia)
FECHA: 17/09/16 HORA: 11 pm
 Forma de inicio: insidioso
El 4 de enero
2016
La paciente refiere que el
dolor se hace mas intenso
10/10 en todo el abdomen
que no calmaba con ninguna
posición.
Por lo que acude por
emergencia al Hospital San
José y la derivan al servicio de
ginecología.
 Evolución: progresiva
 Endoscopia  gastritis
 Colonoscopia, citoscopia
 Laparoscopia exploratoria
 presencia de liquido,
sacaron muestra para bx
 RESULTADO SE PERDIO
Estuvo internada aprox 30
días, la paciente menciona que
se le realizaron múltiples
exámenes
 15 de febrero 1 mes antes del ingreso

Le dan de alta a la paciente y

le dicen que saque cita por
consultorio, le dan tratamiento
La paciente refiere aumento
para dolor Ibupofreno por 7
progresivo del dolor tipo cólico
días.
4/10 localizado en hipogastrio
La paciente refiere que luego
del alta presento cuadros de
diarrea por 20 días, nauseas y
vómitos, apetito disminuido,
agregándose dolor abdominal Que calma con medicamentos (
tipo cólico
Diclofenaco + paracetamol) 
por 30 días
Va a la farmacia, le recetan
ciprofloxacino por 7 días y
calman los síntomas.
 1 día antes del ingreso
La paciente refiere que el dolor
se hizo mas intenso 7/10
localizado en hipogastrio niega
nauseas y vómitos, que no
calma con analgésicos.
El día del ingreso
17/09/16
EMG
La paciente refiere dolor tipo
cólico en todo el abdomen de
intensidad 10/10 EVALUACION
POR CIRUGIA
GENERAL
Así mismo paciente refiere que
Se asocia nauseas y vómitos presenta dolor tipo urente al
de 5-6 oportunidades de miccionar que se asocia a
contenido alimentario. dolor lumbar predominio
derecho y haber bajado de
peso aprox 11 kg.
 ANTECEDENTES

1. Antecedentes gineco – obstétrico

G2 P2002 M: 14 años RC: 5-6/30 FUR: 15/09/16
FUP: 2015
Dismenorrea: Si (2+) IRS: 18 años Nº CS ultimo año: 1
Dispareunia: Si PAP: hace 8años(NEGATIVO)
Uso de MAC: niega
TRH: niega
Intervenciones qx: LPE (Enero 2016)
Cesárea (2013)

Parto/ cesárea/ Peso RN EG Año Establecimiento Complicaciones

aborto
G1 Cesárea No recuerda No recuerda 2013 HNDM Feto podálico
G2 Parto vaginal 3 300 gr 38 semanas 21 de setiembre HNDM Ninguna
del 2015
2. Antecedentes patológicos
Personales : ninguno
Familiares: niega
EXAMEN FISICO
EXAMEN CLINICO

FECHA: 17/09/16

 Estado basal: paciente ventilando espontáneamente en

MEG, AREN, AREH
 Funciones vitales:
• P.A: 132/90 F.C: 109x min F.R: 24 x min
• Peso: 59 kg Talla: 1.60 cm IMC: 23.05 kg/m2
 Neurológico :LOTEP, Glasgow 15/15, no focalización.
 CV: RCR de buena intensidad, no soplos
 Respiratorio: MV pasa bien en AHT, no estertores
 Abdomen: RHA disminuido, blando, depresible, doloroso
a la palpación superficial
 Genito urinario: PPL (+)
 18/09/16
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

MAMAS
 Derecha: normal, no dolorosa
• Genitales externos: normales
 Izquierda : normal, no dolorosa
• Especuloscopia : no se evidencia
 Ganglios axilares: no adenopatías
sangrado vaginal ni flujo vaginal
• Tacto vaginal: difícil de evaluar
ABDOMEN por dolor abdominal.
 RHA (+), Blando, depresible,
doloroso a la palpación, con dren
tubular fenestrado en Fosa iliaca
derecha con secreción
serohematica, herida operatoria
mediana cubierta con aposito,
colostomía a doble cañon de
escopeta en flanco izquierdo.
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1) Sd doloroso abdominal
2) D/c oclusión intestinal
3) D/c tumoración abdomino pélvica EAD
4) D/c ITU