Professional Documents
Culture Documents
Presented by :
Shinta Riana S
1
Definisi
Hemoglobinopati
2
Kelainan ini dibagi menjadi 2 kelompok :
1. Hemoglobinopati (Hb-pati) struktural
(kualitatif) : substitusi satu atau lebih asam
amino (aa) pd salah satu rantai peptida
hemoglobin. Contoh : HbC, HbE, HbS, dll
HB VARIAN. Hb pati struktural yang penting
merupakan varian dari rantai beta
2. Hb-pati kuantitatif : gangguan kecepatan atau
absennya pembentukan satu atau lebih rantai
globin sehingga mengurangi sintesis Hb
normal. Contoh : THALASSEMIA
3
4
Hemoglobin
Hemoglobin (Hb) dijumpai di sel darah
merah (sdm)
Berfungsi mengangkut O2 ke jaringan dan
CO2 dari jaringan ke paru
Hemoglobin terdiri dari :
Heme : persenyawaan kompleks yg terdiri
dari 4 buah gugusan pirol dgn Fe ditengahnya
Globin terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida
yg berbeda
5
Struktur hemoglobin
6
Hemoglobin ...
Pada keadaan tereduksi (ferro) Hb dpt
mengangkut O2 dan CO2
Dlm keadaan besi teroksidasi (ferri) Hb tdk dpt
mengikat oksigen, tapi dapat mengikat anion
Setiap hem terikat pada rantai polipeptida pada
asam amino (aa) tertentu, contoh :
Aa histidin ke-58 dan 87 untuk rantai α
7
Jenis hemoglobin
1. Masa fetal dini : masa 8 mgg pertama embrio
Hb embrionik : Hb Portland (Z2γ2), Hb
Gower I (Z2ε2), Hb Gower II (α2ε2)
2. Masa fetal akhir (masa 12 mgg sd lahir) HbF
(α2γ2) dominan (70%)
3. Masa neonatus sampai dgn usia peralihan 3-6
bulan sama dgn Hb dewasa normal :
HbA (α2β2) : 96-98%
HbA2 (α2δ2) : 1,5 – 3,5%
HbF (α2γ2) : 0,5 – 0,8%
8
Hemoglobin
Pembentukan rantai Hb diatur oleh :
Kromosom 16 : α, Z
Kromosom 11 : β, δ,γ, ε
9
Kromosom 11
Kromosom 16
10
11
Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd.
Hb varian
Hb varian : Hb abnormal substitusi
asam amino pada posisi tertentu dari
rantai α, β, δ,γ dari hemoglobin normal
Dinamai berdasarkan :
Abjad : Hb C, D, E, H, I, J, atau
Nama kota tempat ditemukannya : Hb Koln,
Hb Wien, Hb Hiroshima, Hb Malaysia, Hb
Toronto, Hb Oxford, dll
12
I. THALASSEMIA
13
THALASSEMIA
Gangguan pembentukan rantai globin yang
diturunkan resesif autosomal
Heterozigot biasanya tanpa gejala
Homozigot gejalanya lebih berat
Pertama kali ditemukan di AS dan Italia thn
1925-1927
Thalassemia berasal dari kata “thalasa” ,
bahasa Yunani, yg berarti “laut” banyak
dijumpai pd ras Mediterania
14
15
Insiden
Thalassemia ditemukan tersebar di
seluruh ras Mediterania, Timur Tengah,
India sampai Asia Tenggara.
30 thn terakhir : perubahan pola penyakit
yg bermakna :
Peningkatan pelayanan kesehatan
Deteksi dini intrauterin
16
Insiden ...
Data dari POPTI (Perhimpunan Orang tua
Penderita Talasemia Indonesia) :
Secara keseluruhan, di tahun 2010 ada 5.050
orang dan per April 2011 sudah tercatat 5.538
orang thalassemia mayor 4.328 penderita
Terbanyak suku Jawa dan Sunda, diikuti suku
Aceh
Jarang atau hampir tidak ada diderita suku
Batak
17
18
19
Talasemia
Suatu sindrom yang ditandai penurunan
kecepatan sintesis atau absennya pembentukan
satu atau lebih rantai globin α atau β
mengurangi sintesis hemoglobin normal
Berakibat ketidakseimbangan produksi suatu
rantai globin kompensasi : produksi
berlebihan dari rantai globin yg lain terjadi
presipitasi terbentuk Heinz bodies di dalam
eritrosit
20
Eritrosit yang mengandung Heinz bodies
mengalami hemolisis intrameduler
berakibat :
Eritropoesis inefektif
21
Klasifikasi
Berdasarkan rantai globin yang tidak terbentuk :
1. Thalassemia α : penurunan sintesis rantai α
Thalassemia γ- δ-β
22
Klasifikasi...
Berdasarkan gambaran klinis
1. Thalassemia mayor : sangat bergantung
pada transfusi
2. Thalassemia minor/karier : tanpa gejala
atau gejala minimal
3. Thalassemia intermedia
23
A. THALASSEMIA ALPHA (α)
24
Talasemia alpha (α)
25
Klasifikasi
Berdasarkan genotipnya :
1. Silent carrier (α thalassemia 2) : delesi 1 gen α
(- α/ α α)
2. Trait talasemia alpha (α thallassemia 1) : delesi 2
gen α ( - -/ α α) atau (- α/ - α)
Anemia ringan dengan mikrositosis MCV 60-
75 fl
HbH meningkat, tetapi tdk terdeteksi dgn
elektroforesis Hb
Diagnosis : menyingkirkan penyebab yg lain
26
3. Penyakit HbH : terjadi delesi 3 gen α
Terbentuk HbH (β4) yang mudah mengalami
presipitasi terbentuk inclusion bodies eritrosis
mudah lisis
Penderita dpt tumbuh sampai dewasa dgn anemia
sedang (Hb 8-10 g/dl), anemia mikrositik
hipokromik, MCV 60-70 fl, basophilic stippling (+),
retikulositosis, multiple inclusion bodies
Sebagian besar tdk membutuhkan transfusi
kecuali anemia berat
Pemberian asam folat 5 mg/hr, hindari obat oksidan
27
4. Hb Barts = hydrops fetalis syndrome : delesi 4
gen α
Rantai α sama sekali tidak terbentuk
kompensasi terbentuk Hb Barts (γ4)
Penyebab lahir mati yg sering dijumpai di Asia
Tenggara
Gejala menyerupai hydrops fetalis karena
inkompatibilitas rhesus : edema anasarka,
hepatosplenomegali, ikterus berat, janin
sangat anemis, janin mati intrauterin pd mgg
36-40
28
Hb 6 g/dl, sama spt gambaran thalassemia
berat
Hb elektroforesis : Hb Bart 80-90%, sedikit
HbH, HbA (-), HbF(-)
Jika diagnosis prenatal (+) terminasi
kehamilan
29
B. THALASSEMIA BETA (β)
30
Thalassemia beta
Gambaran klinis beragam ringan sampai berat
1. Thalassemia beta mayor Cooley’s anemia :
bentuk homozigot yang tergantung transfusi
darah
2. Thalassemia intermedia : dasar genetik sangat
bervariasi, gambaran klinis antara thalassemia
mayor dan minor
3. Thalassemia minor atau trait : bentuk
heterozigot yg sering asimtomatik
31
Kelainan genetik
Lesi genetik beragam, sebagian besar berupa
mutasi
Mutasi pada kompleks gen sendiri
Akibat kelainan genetik sintesis rantai beta
terhenti atau berkurang :
Jika terhenti sama sekali : varian βo
32
Patofisiologi
Manifestasi klinis : akibat presipitasi rantai α yg
berlebihan yg tdk berpasangan dg rantai β
terbentuk inclusion bodies berakibat :
lisis eritrosit intra meduler
menyebabkan ANEMIA
33
Patofisiologi...
Kombinasi anemia dan eritrosit yang kaya HbF
yg memiliki afinitas oksigen tinggi hipoksia
berat stimulasi produksi eritropoetin
peningkatan masa eritroid yg tidak efektif
perubahan tulang, peningkatan absorbsi besi
dan metabolic rate yg tinggi
Penimbunan eritrosit abnormal pada lien
splenomegali terperangkapnya eritrosit,
leukosit, trombosit dlm limpa hipersplenisme
34
Skema patofisiologi
γ gamma α alpha β beta
Anemia berat
Hemopoesis intramedular
36
1. Talasemia mayor...
Gambaran klinis :
1. Mendapat transfusi yang baik :
Produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun
37
Gagal tumbuh, infeksi berulang
Pembesaran hati dan limpa, ekspansi tulang
terutama tulang tengkorak dan wajah
thallasemic face, rontgen tulang tengkorak : hair
on end appearance
Gejala iron overload sbg akibat transfusi darah
terjadi penimbunan besi yang berakibat :
pigmentasi melanin, defek pertumbuhan, ggn
endokrin spt diabetes melitus, hipotiroidisme,
hipoparatiroidisme, kegagalan perkembangan
pubertas, gagal jantung atau aritmia, kelainan
hati
38
Facies Cooley
39
Hair on end appearance
40
Thalassemia mayor...
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah tepi
Anemia berat Hb 2-6 g/dl dgn penurunan MCV
dan MCH
Apusan darah tepi : mikrositik hipokromik, sel
target, eritroblas, mielosit, anisositosis,
poikilositosis
Retikulositosis
2. Sumsum tulang
Hiperseluler dengan hiperplasia eritroid
41
βThal Major anisocytosis, poikilocytosis, targets, tear drops, fragments, hypochromaia,
basophilic stippling. 42
Thalassemia mayor...
3. Red cell survival memendek
4. Tes fragilitas osmotik : eritrosit lebih tahan
terhadap larutan salin hipotonik
5. Hb elektroforesis :
HbF meningkat : 10-98%
HbA2 bervariasi
43
Thalassemia mayor...
7. Pemeriksaan khusus : analisis globin chain
synthesis dlm retikulosit sintesis rantai β
menurun dgn rasio α : β meningkat
44
2. Thalassemia intermedia
Sindrom yg lebih ringan drpd thalassemia mayor
ketidakseimbangan lebih ringan dlm hal
sintesis rantai α : β+γ
Onset pada umur lebih tua
Anemia mikrositik hipokromik agak berat Hb
6-10 g/dl jarang tranfusi atau tidak sama
sekali
Hepatosplenomegali, hemopoesis
ekstrameduler, anemia, deformitas tulang
45
Iron load terjadi pada masa dewasa
Gambaran hematologi sama seperti talasemia
mayor
46
Diagnosis banding
Thalassemia Anemia defisiensi besi
Splenomegali + -
Ikterus + -
Perubahan morfologi Tak sebanding Sebanding dgn derajat
eritrosit dgn derajat anemia
anemia
Sel target ++ +/-
Resistensi osmotik Meningkat Normal
Besi serum Meningkat Menurun
TIBC Menurun Meningkat
Cadangan besi Meningkat Kosong
Feritin serum Meningkat Menurun
HbA2/HbF Meningkat Normal
47
Tatalaksana
1. Transfusi PRC secara berkala tiap 4 – 6 mgg Hb
diatas 9-10 g/dl menekan produksi Hb abnormal,
cukup untuk tum-bang, menurunkan akumulasi Fe
2. Leukodeplesi mengurangi risiko sensitisasi HLA dan
transmisi penyakit misalnya CMV
3. Pemberian iron chelator yaitu desferoksamin
(DesferalR) mencegah penumpukan besi
(hemokromatosis) akibat transfusi dan patogenesis
thalassemia sendiri
48
4. Iron chelator mengikat besi diekskresikan dlm urin :
Mulai diberikan jika kadar feritin 1000 mg/l, atau telah
menerima 10-20 kali transfusi
Desferal diberikan SK selama 8-12 jam, 5-7 malam
setiap minggu. Dosis 25-50 mg/kgBB/hari
Iron chelator oral : deferiprone, dosis 75
mg/kgBB/hari, terbagi 3 dosis lebih efektif untuk
membuang besi jantung
Vitamin C 100-250 mg/hari : meningkatkan efek
kelasi besi
49
5. Asam folat 5 mg/hari oral mencegah krisis
megaloblastik
6. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai
antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah
merah
7. Splenektomi jika kebutuhan darah secara lebih
tinggi dan lebih cepat tunda sampai penderita
berumur 5 thn
8. Terapi definitif : transplantasi sumsum tulang dr
saudara kandung
50
SPLENEKTOMI
51
o Seteleh splenektomi diberikan AB penisilin-
V 250 mg atau eritromisin (jika alergi penisilin)
seumur hidup
o Karena tdp risiko mengalami infeksi
splenektomi ditunda sampai umur 5 thn
o Sebelum splenektomi imunisasi vaksin
pneumokokus dan Hib
52
Diet thalassemia
Menghindari makanan yang kaya zat besi
daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-
mayur bewarna hijau, gandum, semua bentuk
roti dan alkohol.
53
2. HB varian
54
Hb Varian
Frekuensi Hb abnormal bervariasi tergantung
lokasi tempat tinggal dan ras
4 macam bentuk tersering : HbS, HbC, HbD,
dan HbE
HbS di Afrika, prevalensi 40-50%
HbE Asia Tenggara > 50% populasi
Thailand Timur
55
1. HbE
Terbanyak dijumpai di Asia Tenggara
HbE : perubahan rantai β aa glutamin
no.28 diganti oleh lisin α2β226glu-Lys
Bentuk homozigot : anemia ringan sampai
sedang, mikrositik hipokromik, MCV 60 – 70 fl
Bentuk heterozigot : sering asimtomatik
Px elektroforesis : HbE tinggi, HbF normal (<
5%)
56
Bentuk heterozigot ganda dgn thalassemia
: HbE-thalassemia gambaran klinis dan
hematologi yg mirip dgn βo thalassemia
57
2. Hb S
Dapat bersifat heterozigot, homozigot, atau
heterozigot ganda dgn hb-pati lainnya
58
Spektrum klinis Hb S
Gambaran klinis Hb elektroforesis
Sickle cell trait Asimtomatik HbS (rasio S/A=40/60
Sickle cell anemia Krisis vasooklusif, batu Hb 7-10 g/dl, HbS (rasio
empedu, priapismus, S/A=100/0), HbF 2-
ulkus kaki 25%
S/βo-thalassemia Krisis vasooklusif, Hb 7-10 g/dl, MCV 60-
nekrosis tulang aseptik 80 fl, HbS (rasio
S/A=100/0), HbF 1-
10%
S/β+-thalassemia Vasooklusif dan nekrosis Hb 10-14 g/dl, MCV 70-
tulang jarang 80 fl, HbS (rasio
S/A=60/40
Hemoglobin S/C Vasooklusif jarang, nekrosis Hb 10-14 g/dl, MCV 80-100
tulang jarang, hematuria fl, Hb S (rasio S/A =50/0),
Hb C 50%
59
3. Penyakit Sel Sabit (Sickle cell
disease)
o Spektrum klinis lebih luas, tidak hanya anemia
o Bentuk homozigot HbS (α2β2s)
o Banyak dijumpai : Afrika Barat, orang kulit
hitam Amerika (8%)
o Gejala : mulai umur 6 bln, saat HbF berkurang
o Resisten terhadap malaria
60
SITUATION in Africa
The highest prevalence of sickle-cell trait is in parts of
Africa & among people with origins in equatorial Africa, the Mediterranean basin
and Saudi Arabia. In Africa, the highest prevalence of sickle-cell trait occurs
between latitudes 15° North and 20° South
61
62
Patogenesis
Molekul HbS terjadi mutasi 1 kodon gen β
alanin (A) diganti timin (T) terbentuk aa
asam glutamat menggantikan valin pd rantai
β
HbS pd tekanan O2 rendah bersifat tidak
larut mengalami presipitasi (sickling)
perubahan bentuk eritrosit seperti bulan
sabit
63
Patogenesis...
Perubahan eritrosit menjadi bentuk bulan sabit
mengakibatkan :
Sel sabit disekuestrasi di limpa anemia
hemolitik
Sel sabit sulit melalui kapiler penyumbatan
pembuluh darah (vasooklusi)
64
Gejala klinis
Gejala klinis dimulai pada umur 6 bulan
Timbul akibat :
1. Anemia
2. Vasooklusi :
66
3. Aplastic crisis : dipicu infeksi parvovirus
pansitopenia, retikulositopenia
4. Hemolytic crisis : Hb tiba2 menurun, disertai
retikulositosis dan nyeri
67
The term sickle-cell disease is preferred because it is more
comprehensive than sickle-cell anaemia.
68
Perbedaan manifestasi klinis thalassemia dan
penyakit sel sabit
69
Pemeriksaan laboratorium
70
Sickle Cells
71
Tatalaksana
Asam folat 5 mg/hari
Makanan bergizi, cukup minum
Krisis : rehidrasi dgn infus NaCl 0,9%, atasi
infeksi, analgetik jika perlu
Transplantasi sumsum tulang
Pencegahan krisis :
1. Transfusi teratur : menderita krisis berulang
mengurangi sintesis HbS
2. Hidroksiurea 15-20 mg/kg meningkatkan HbF
dan mengurangi sickling
72
73