Tics

Dr. David Carné Bolaño

Becado Psiquiatría Adultos
Abril-2005
 Tics: Definiciones
 DEFINICIÓN: Los tics
corresponden a movimientos
(tics motores) o sonidos (tics
vocales) breves e intermitentes.
 Los tics corresponden a los trastornos
del movimiento más frecuentes.
 La causa más común de tics
corresponde al Síndrome de Tourette.
 Los hombres son más afectados que
las mujeres.
Tics MOTORES : Definiciones
 TICS MOTORES: Consisten en
movimientos típicamente súbitos,
abruptos, transitorios, a menudo
repetitivos y coordinados (estereotipados),
que podría recordar a gestos o a
fragmentos de la mímica usada en la
conducta normal, variando en cuanto a
intensidad, lo irregular de su repetición y
periodicidad. Los movimientos son a
menudo breves y abruptos (clónicos); sin
embargo también es posible encontrar un
movimiento enlentecido y más prolongado
(tónico o distónico).
 Clasificación fenomenológica
de los tics MOTORES
 TICS MOTORES SIMPLES: Corresponden
a movimientos aleatorios, breves, e
irregulares de segmentos aislados del
cuerpo. Particularmente de la musculatura
palpebral y de otros músculos faciales, el
cuello y los hombros.

 TICS MOTORES COMPLEJOS: Se refieren

a patrones de movimiento coordinado que
involucran a un número de músculos y sus
relaciones sinergísticas normales.
 Clasificación fenomenológica
de los tics VOCALES
 TICS VOCALES SIMPLES: Comprenden
una amplia variedad de sonidos y ruidos.

 TICS VOCALES COMPLEJOS: Ellos

incluyen palabras. Un de ellos es la
coprolalia, (pronunciación de
obscenidades, insultos y blasfemias), son a
menudo entrecortadas y mal pronunciadas
o podrían corresponder a pensamientos
intrusivos que no necesariamente se
verbalicen (coprolalia mental).
 Tics Motores SIMPLES

 Protrución lingual
 Parpadeo
 Contracciones del
 Elevación de las músculo cutáneo
cejas  Sacudida de la
 Aleteo nasal cabeza
 Muecas  Movimientos de los
hombros:
 Apertura de la elevación
boca abducción o
rotación
 Tics Motores SIMPLES
 Extensión del  Flexión o
cuello abducción de la
 Sacudidas de los articulación de la
brazos. cadera
 Empuñar las manos
 Extensión del
 Proyección de la
pie o la rodilla.
pelvis.
 Flexión de los
 Contractura de las
nalgas o el esfínter dedos del pie.
anal.
 Tics Motores COMPLEJOS
 Sacudir la cabeza  Ponerse en cuclillas
 Rechinar los  Patear
dientes  Olfatear
 Sacudirse las  Manipular o frotar
manos objetos
 Hacer sonar los  Jugar con los dedos
dedos  Ecopraxia
 Tocar  Copropraxia
 Golpetear  Sobresalto
 Saltar exagerado
 Pisotear
 Tics Vocales SIMPLES
 Gimotear  Alaridos
 Gruñir  Bufidos
 Carraspear  Toser
 Chillar o  Sisear
gruñir como  Tararear
un animal
 Ladrar
 Tics Vocales COMPLEJOS
 Coprolalia  Tartamudeo
 Palabras  Ecolalia
ininteligibles  Palilalia
 Silbar  (También
 Habla coprolalia y
jadeante palilalia
 Eructar mental)
 Hipo
 Tics: diagnóstico diferencial
 Varias otras características ayudan a
distinguir los tics de otro tipo de
diskinesias.
 Los pacientes usualmente
experimentan una sensación local
premonitoria o una urgencia interior
por realizar el movimiento, las
cuales desaparecen temporalmente,
luego de su realización.
Tics: diagnóstico diferencial

 Los tics pueden suprimirse

voluntariamente por periodos
variables, pero esto ocurre a
expensas de una creciente
tensión interior y de la
necesidad de dejar que el tic
ocurra.
 Tics: diagnóstico diferencial
 Una gran proporción de los
pacientes, admiten, en el transcurso
de un interrogatorio cuidadoso, que
los movimientos o sonidos que
componen sus tics, son realizados
voluntariamente (en contraste de la
mayoría de las otras diskinesias), lo
cual ocurre en respuesta a la
incontrolable urgencia interior o a
la sensación premonitoria.
 Tics: diagnóstico diferencial
 Al igual que la mayoría de la
diskinesias, los tics usualmente
incrementan con el estrés.
 En contraste con las otras
diskinesias, la relajación (i.e.,
viendo televisión en su casa),
resulta a menudo en un incremento
de los tics, probablemente porque
el paciente no necesita suprimirlos
voluntariamente.
 Tics: diagnóstico diferencial
 La distracción y la concentración
usualmente disminuyen los tics, lo
cual es una diferencia con la mayoría
de los otros tipos de diskinesias.
 La mayoría de los pacientes con tics
idiopáticos, experimentan variaciones
en cuanto a la severidad y naturaleza
de los tics lo largo de meses y
semanas, junto con periodos de
remisión parcial o completa.
 Tics: diagnóstico diferencial
 La mayoría de los pacientes con
tics presentan sólo una afectación
moderada.

 A menudo, los pacientes no son

conscientes de las características
clínicas que evidencian, lo cual
debe tenerse en mente cuando se
revise la historia familiar y se
planee el tratamiento.
Tics: diagnóstico diferencial

La gran mayoría de los tics

son primarios o idiopáticos,
debutando tradicionalmente
en la infancia o adolescencia,
(síndrome de Tourette).
 Tics: diagnóstico diferencial
 Los pacientes y su familia se
quejan de una gran variedad de
síntomas, pudiendo consultar
inicialmente a otros especialistas:
 Otorinólogo: por carraspear a repetición.
 Oftalmólogo: dado el parpadeo.

 Psiquiatra: por las numerosas

anormalidades conductuales.
 Alergólogo: dado los movimientos y ruidos
nasales a repetición.
Tics: Clasificación Etiológica
 Tics Fisiológicos
 Manierismos

 Tics Patológicos

 Fuente: Jankovic, J. 2001, "Tourette's

syndrome," N Engl J Med, vol. 345, pp.
1184-1192.
 Tics Patológicos: Clasificación
Etiológica
 TICS PATOLÓGICOS
 PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS):
•Esporádicos:
1. Tics motores o vocales transitorios (<1
año)
2. Tics motores o vocales crónicos (>1
año)
3. Tics recurrentes de debut en la adultez
4. Síndrome de Tourette
Tics Patológicos: Clasificación
Etiológica
PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS):

•Esporádicos
•Hereditarios
1. Síndrome de Tourette
2. Enfermedad de Huntington
3. Distonía primaria
4. Neuroacantocitosis
 Tics Patológicos: Clasificación
Etiológica
 TICS PATOLÓGICOS
 SECUNDARIOS
("TOURETTISMO")

1. Infecciones
2. Drogas
3. Toxinas
4. Alteraciones del
Neurodesarrollo
5. Otras
 Tics Patológicos Secundarios
1. Infecciones: 2. Drogas:
 Encefalitis  Estimulantes
 Enfermedad  L-dopa
de  Carbamazepin
Creutzfeldt- a
Jakob  Fenitoina
 Corea de  Fenobarbital
Sydenham.
 Antipsicóticos.
 Tics Patológicos Secundarios
3. Toxinas: 5. Otras:
 Monóxido de  TEC
carbono
 Stroke
4. Alteraciones del  Síndromes
Neurodesarrollo neuro-
: cutáneos
 Encefalopatía  Esquizofrenia
estática  Neuroacantoci
 Retardo mental
tosis
 Anormalidades degenerativa.
cromosómicas
 Tics Patológicos: Clasificación
Etiológica
 Tics Fisiológicos
 Tics Patológicos
 Trastornos Relacionados:
1. Estereotipias
2. Conducta autolesiva
3. Síndromes hiperactivos
4. Compulsiones
5. Conducta Impulsiva
6. Jumping disease, latah, myriachit
El Dr. Georges Gilles de la Tourette

El Dr. Georges Gilles de la Tourette,

fue alumno de Charcot, y además
trabajo en Salpêtrière…
Síndrome de Tourette
- Describió en el año 1875 a una
mujer de la nobleza francesa de
86 años de edad llamada La
Marquesa de Dampierre; "....
comenzaba a ladrar como un
perro, a maullar, a insultar a sus
contertulios o decir
obscenidades… solía incurrir en
movimientos y contorsiones
bruscas… la marquesa había
comenzado con los tics en
infancia”
 Síndrome de Tourette
 A pesar de que en su descripción
original fue considerado como un
trastorno hereditario, durante los
siguientes 100 años fue
considerado como un trastorno
psicogénico.
 Desde la década de 1960
comenzó a ser considerado un
trastorno orgánico.
 Síndrome de Tourette
 Es la causa más común de tics.
 Su prevalencia en la población
general fluctúa según el
estudio entre el 0.7 al 4.2 %.
 Hanna PA, Janjua FN, Contant CF, Jankovic J.
Bilineal transmission in Tourette syndrome.
Neurology 1999;53:813-8
 Mason A, Banerjee S, Eapen V, Zeitlin H,
Robertson MM. The prevalence of Tourette
syndrome in a mainstream school population.
Dev Med Child Neurol 1998;40:292-6.
 Síndrome de Tourette
 Afecta tres veces más a hombres que
a mujeres.
 Numerosos estudios bioquímicos,
imagenológicos, neuropsicológicos, y
genéticos, han confirmado la noción
de que el síndrome de Tourette es un
trastorno del desarrollo de la
transmisión sináptica, hereditario, que
resulta en la desinhibición del circuito
córtico-estriato-tálamo-cortical.
 Síndrome de Tourette:
características clínicas
 Historia de
múltiples tipos de
tics
 Trastornos
conductuales
 Déficit atencional
hiperactivo
 Trastorno obsesivo
compulsivo
 Historia familiar
de trastornos
similares
 Síndrome de Tourette:
Características Clínicas
 Tics:
 Tics motores simples
 Tics motores complejos

 Tics vocales simples

 Tics vocales complejos:

Incluyen a la coprolalia, proferir
blasfemias, ecolalia y palilalia.
 Síndrome de Tourette:
Características Clínicas
 Tics
 A pesar de que la coprolalia se
describe como presente en menos del
50%, su prevalencia real es difícil de
cuantificar dado que muchos
pacientes modifican la expresión de
las palabras, reemplazándolas por
fragmentos de ellas tales como “ sh ”
y “ f ”, (iniciales de garabatos
comunes del idioma inglés).
 Síndrome de Tourette: Tics

 Los tics son precedidos por

sensaciones premonitorias las
cuales consisten en una
parestesia o disconfort
localizadas
 Esta sensaciones son
temporalmente eliminadas
luego de la ejecución del tics.
 Síndrome de Tourette: Tics
 Algunos tipos de sensación
premonitoria incluyen:
 Ardor, previo a la oclusión palpebral.
 Dolor o tensión en el cuello, previo a
una sacudida de la cabeza o a un
estiramiento del cuello.
 Opresión o constricción, previo a la
extensión de una pierna o el brazo
 Aire viciado, previo a la realización
de un olfateo.
 Síndrome de Tourette: Tics

 Además de las sensaciones

premonitorias, los pacientes
experimentan una especie de
ansiedad interna de la cual
se liberan, luego de realizar
los tics.
 Síndrome de Tourette: Criterios
diagnósticos
 Múltiples tics motores, y uno o más
tics vocales, que deben estar
presentes en algún momento de la
enfermedad, pero no
necesariamente de manera
simultánea.
 Los tics deben ocurrir varias veces
al día, e inclusive cada día, o
intermitentemente a través de un
periodo de más de un año.
 Síndrome de Tourette: Tics
 Los tics pueden exacerbarse, en
circunstancias tales como:
 Stress
 Aburrimiento
 Excitación emocional
 Fatiga
 Exposición al calor
 La relajación que sigue aún periodo de
stress, (muchos niños “liberan” sus
tics, luego de llegar del colegio).
 Síndrome de Tourette: Criterios
diagnósticos

 Criterios del grupo de estudio

para la clasificación del
síndrome de Tourette

 The Tourette Syndrome Classification

Study Group. Definitions and
classification of tic disorders. Arch
Neurol 1993;50:1013-6.
 Síndrome de Tourette: Criterios
diagnósticos
 La localización anatómica, el
número, frecuencia, tipo,
complejidad o severidad de los
tics debe cambiar a lo largo del
tiempo.
 Los movimientos involuntarios y
ruidos, no deben ser explicables
por otra condición médica.
 Síndrome de Tourette: Criterios
diagnósticos
 Los tics motores o vocales deben
ser visualizados directamente
por el examinador o a lo menos
filmados en video en algún
momento del evolución de
enfermedad.
 El trastorno debe comenzar
antes de los veintiún años de
edad.
 Manifestaciones clínicas según
edades de presentación
 El 96% de los pacientes, en
debutan con el cuadro
aproximadamente antes de los 11
años de edad.
 La edad promedio de comienzo
del cuadro es de cinco años y
medio.
 La mayor frecuencia ocurre entre
personas de 3 a 8 años de edad
T.D.A.H.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 A. (1) ó (2), han persistido por lo
menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e
incoherente con el nivel de
desarrollo:
(1) Seis o más de los siguientes
síntomas de INATENCIÓN.
(2) Seis o más de los siguientes
síntomas de HIPERACTIVIDAD -
IMPULSIVIDAD.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 B. Algunos síntomas de
hiperactividad-impulsividad o
inatención que causaban
alteraciones estaban
presentes antes de los 7 años
de edad.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 C. Algunas de las alteraciones
provocadas por los síntomas se
presentan en 2 o más ambientes
(ej: en el trabajo o escuela y en la
casa).
 D. Deben existir pruebas claras
de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad
social, académica o laboral.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 E. Los síntomas no aparecen
exclusivamente en el transcurso
generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno
mental (ej: trastorno del estado de
ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo, o trastorno de
la personalidad).
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 INATENCIÓN
A menudo no presta atención
suficiente a los detalles o
incurren en errores por
descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en
otras actividades.
 A menudo tiene dificultades
para mantener la atención en
tareas o actividades lúdicas.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 INATENCIÓN
A menudo no sigue instrucciones
y no finaliza tareas escolares,
encargos u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender
instrucciones).
 A menudo tiene dificultad para
organizar tareas y actividades.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 INATENCIÓN
A menudo evita, le disgusta o es
renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como
trabajos escolares o domésticos).
 A menudo extravía objetos
necesarios para tareas o
actividades (ej: libros, lápices,
etc.)
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 INATENCIÓN
A menudo se distrae
fácilmente por estímulos
irrelevantes.
 A menudo es descuidado en
las actividades diarias.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 HIPERACTIVIDAD

A menudo mueve en exceso

manos o pies, o se remueve en
su asiento.
 A menudo abandona su asiento
en la clase u otras situaciones
en que se requiera estar
sentado.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 HIPERACTIVIDAD
A menudo corre o salta
excesivamente en situaciones en
que es inapropiado hacerlo (en
adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de
inquietud).
 A menudo tiene dificultades para
jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 HIPERACTIVIDAD

A menudo «está en
marcha» o suele actuar
«como si tuviera un
motor».
 A menudo habla en exceso.
 Criterios DSM-IV-TR para
TDAH
 IMPULSIVIDAD
 A menudo precipita respuestas antes
de haber sido completadas las
preguntas.
 A menudo tiene dificultades para
esperar su turno.
 A menudo interrumpe o se inmiscuye
en las actividades de otros (ej: se
inmiscuye en las conversaciones de
otros).
T.O.C
 TRASTORNO OBSESIVO
-COMPULSIVO (F-42, CIE-10)

 La característica
esencial de este
trastorno es la
presencia de:
Jack Nicholson (1997)
 PENSAMIENTOS Mejor Imposible
OBSESIVOS

 ACTOS O RITUALES
COMPULSIVOS
RECURRENTES.
 Ciclo obsesivo

Idea Obsesiva
de
Contaminación

c i ó n de
i s m inu
D
n s i e dad
la A

Conducta Ritual
 Ciclo obsesivo
IDEA OBSESIVA
DE
CONTAMINACIÓN

c ió n de
inu
Dism siedad
la An

Perfeccionamient
oConducta Ritual
 PENSAMIENTOS
OBSESIVOS:
 Son ideas, imágenes o
impulsos mentales que
irrumpen una y otra vez en la
actividad mental del
individuo, de una forma
estereotipada.
 PENSAMIENTOS
OBSESIVOS:
 Suelen ser siempre
desagradables (porque su
contenido violento u obsceno,
o simplemente porque son
percibidos como carentes de
sentido) y el que los padece
suele intentar, por lo general
sin éxito, resistirse a ellos.
 PENSAMIENTOS
OBSESIVOS:
 Son, sin embargo, percibidos
como pensamientos propios,
a pesar de que son
involuntarios y a menudo
repulsivos.
 LOS ACTOS O RITUALES
COMPULSIVOS:
 Son formas de conducta
estereotipadas que se repiten una y
otra vez.
 No son por si mismos placenteros,
ni dan lugar a actividades útiles por
sí mismas.
 Para el enfermo tienen la función de
prevenir que tenga lugar algún
hecho objetivamente improbable.
 LOS ACTOS O RITUALES
COMPULSIVOS:
 Suele tratarse de rituales para
conjurar el que uno mismo reciba
daño de alguien o se lo pueda
producir a otros.
 A menudo, aunque no siempre, este
comportamiento es reconocido por
el enfermo como carente de sentido
o de eficacia, y hace reiterados
intentos para resistirse a ella.
 TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO
 Para un diagnóstico definitivo deben
estar presentes y ser una fuente
importante de angustia o de
incapacidad durante la mayoría de
los días al menos durante dos
semanas sucesivas, síntomas
obsesivos, actos compulsivos o
ambos. Los síntomas obsesivos deben
tener las características siguientes:
 a) son reconocidos como pensamientos o
impulsos propios
TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO
 b) se presenta una resistencia ineficaz a
por lo menos uno de los pensamientos o
actos, aunque estén presentes otros a
los que el enfermo ya no se resista
 c) la idea o la realización del acto no
deben ser en sí mismas placenteras (el
simple alivio de la tensión o ansiedad no
debe considerarse placentero en este
sentido)
 d) los pensamientos, imágenes o
impulsos deben ser reiterados y
molestos.
 Tratamiento Farmacológico
Síndrome de Tourette
 Lineamientos Generales:
 El primer paso es la psicoeducación
•Padres
•Resto Familia
•Maestros
•Otras personas que estén en contacto
diario con el paciente
 Establecer esquemas terapéuticos a
largo plazo dado que, pequeñas
exacerbaciones de los síntomas son
esperables, y no deben conducir a
cambio de prescripción.
 Tratamiento Farmacológico
Síndrome de Tourette
 Lineamientos Generales:
 Como blanco tratar primero los
síntomas más invalidantes,
hasta normalizarlos tanto como
sea posible.
 Tratar sólo los síntomas que
interfieran en la vida diaria, ya
que los fármacos pueden
resultar iatrogénicos.
 Efectos adversos de los
Fármacos
 NEUROLÉPTICOS: Distonias
agudas, sedación, depresión,
ganancia de peso, rechazo a la
escuela, hepatotoxicidad y
cardiotoxicidad (por prolongación
del intervalo QT).
 ANTIDEPRESIVOS ISRS: Síndrome
serotoninérgico, disfunción sexual,
trastornos gastrointestinales.
 Efectos adversos de los
Fármacos
 ANFETAMÍNICOS:
Nerviosismo, irritabilidad,
insomnio, anorexia, dolor
abdominal, cefalea, aumento
de los tics, (en especial si se
combina con drogas
antidopaminérgicas), mayor
potencial de abuso.
 Dosis Iniciales de Fármacos en
Adultos

rom:   Jankovic: N Engl J Med, Volume 345(16).October 18, 2001.1184-1192

 Fármacos & Tics
 Tetrabenazina (no produce
distonías agudas).
 Jankovic J, Beach J. Long-term
effects of tetrabenazine in
hyperkinetic movement disorders.
Neurology 1997;48:358-62.
 Pimozida (aprobado FDA)
 Haloperidol (aprobado FDA)
 Fármacos & Tics
 Ziprasidona (perfil atípico, baja
incidencia de distonías agudas)

 Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, et al.

Ziprasidone treatment of children and
adolescents with Tourette's
syndrome: a pilot study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry
2000;39:292-9.
 Fármacos & TDAH
 Anfetaminas, Pemolina y
Metilfenidato, serían los más
eficaces.
 Biederman J, Spencer T. Attention-
deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a
noradrenergic disorder. Biol Psychiatry
1999;46:1234-42.
 Gainetdinov RR, Wetsel WC, Jones SR, Levin ED,
Jaber M, Caron MG. Role of serotonin in the
paradoxical calming effect of psychostimulants in
hyperactivity. Science 1999;283:397-401.
 Hunt RD, Arnsten AFT, Asbell MD. An open trial of
guanfacine in the treatment of attention-deficit
hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1995;34:50-4.
 Fármacos & TDAH
 Otros fármacos:
 Clonidina
 Guanfacina

 Selegilina (IMAO-B), no exacerba

los tics.
 Antidepresivos:

•Tricíclicos: Nortriptilina,
Desipramina.
•Venlafaxina, (dosis altas).
 Fármacos & TOC
 ISRS
 Venlafaxina (dosis bajas)
 Flament MF, Bisserbe J-C. Pharmacologic
treatment of obsessive-compulsive
disorder: comparative studies. J Clin
Psychiatry 1997;58:Suppl 12:18-22.
 Grados M, Scahill L, Riddle MA.
Pharmacotherapy in children and
adolescents with obsessive-compulsive
disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N
Am 1999;8:617-34.