Morning Report IGD

Presentan : Selly Viani 1102012267

Pembimbing : dr. Dony Sp,Urologi
1. IDENTITAS

• Tn. R

• Usia : 81 tahun

• Alamat : Keragilang

• Agama : Islam

• Status : Sudah menikah

• Tanggal datang ke IGD : 26/03/18

ANAMNESIS
KU :
• Sesak nafas, tidak dapat buang air kecil
Anamnesis :
• Pasien datang melalui IGD RSUDP dengan keluhan sesak nafas memberat sejak semalam,
keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak tahun yang lalu. Pasien kalau berbaring
membutuhkan bantal sebanyak 2 bantal. Sesak nafas hanya timbul di rasakan saat akan
berbaring. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat BAK sejak shalat dzuhur. Saat akan buang air
kecil, dan saat sedang buang air kecil di rasakaan nyeri. Menurut pengakuan pasien, pasien
merasakan setiap selesai kencing ada kencing yang menetes sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
tidak merasakan harus mengedan setiap kali BAK tetapi siang ini tiba – tiba tidak dapat buang
air kecil dan dirasakan nyeri hebat. Menurut pengakuan pasien, pasien pernah kencing
berpasir 20 tahun yang lalu, keluhan BAK berdarah, bernanah dan pernah dilakukan tindakan
pemasangan selang kencing untuk memperlancar BAK di sangkal. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya demam, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi
penyakit saluran kemih.
RPD :
• HT (-) ; DM (-) ; Alergi (-) ; Asma (-)
• Riwayat kencing berpasir (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik :

• KU : tampak sakit sedang

• KS : compos mentis (GCS : E4M6V5)

• TTV : BP (160/90 mmHg) ; HR (102 x/m) ; RR (24 x/m) ; T (36,5 °C)

Status generalis :

• Kepala & wajah : bentuk normosefali, tanpa deformitas

• Mata : konjungtiva pucat (-), pupil isokor 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+

• Telinga : bentuk normal

• Hidung : bentuk normal

• Thoraks :

 I : bentuk dan pergerakan simetris saat statis dan dinamis

 P : chest expansion simetris. Tactile vocal fremitus sama kanan dan kiri

 P : sonor di seluruh paru

 A : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), murmur (-/-)

• Abdomen :
 I : Bentuk datar
 A : BU (+)
 P : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati (+)
 P : Defans muskular (-), hepatosplenomegali (-)

• Ekstremitas atas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

• Ekstremitas bawah :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Rectal touche :

• Tonus Sphincter ani : Kuat • Nodul : (-)

• Mucosa rectum : Licin • Nyeri tekan : (-)
• Ampula recti : Tidak collaps • Sarung tangan
• Teraba masa : arah jam 6 • Lendir : (-)
• Konsistensi : Keras • Feses : (-)
• Batas : Tegas • Darah : (-)
• Permukaan : Rata / licin
STATUS LOKALIS
Regio Flank/CVA kanan kiri
 Tanda radang (-) (-)
 Ballotement (-) (-)
 Nyeri tekan (-) (-)
 Nyeri ketok (-) (-)
 Massa (-) (-)
 Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)

• Suprapubis : Distensi (-), hiperemis (-), bekas luka (-), massa (-), nyeri tekan (-)
• Genitalia : Sirkumsisi (+), letak OUE, terpasang kateter (+), nyeri tekan (-), massa (-)
Terpasang kateter 2 way kuning keruh dengan darah (+)
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
• Obs. Dyspneu ec Susp CHF

• Retensi urin ec Susp BPH

Diagnosis Banding :
• Striktur uretra

• Batu buli
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urine (makrsokopis)
Warna Kuning
Darah Hasil Nilai Rujukan Kekeruhan Keruh
Hemoglobin 13,5 g/dL 12,00 – 15,30 Darah samar + (negative)
Unine ( sedimen)
Hematokrit 40,5 % 35,00 – 47,00 Leukosit 0-1 (1-4) / LPB
Trombosit 248.000 /μL 140.000 – 440.000 Eritrosit 4-8 (0-1) / LPB
Epitel Positif
Leukosit 11.000 /μL 4.400 – 11.300
Kristal -
Bakteri Positif
Jamur -
TATALAKSANA
Tatalaksana
• IVFD NS 10 tpm
• Inj Ranitidin 2 x 1 amp
• Digoxin 1 x 0.25 mg
• Amloidipin tab 1 x 10 mg
• Pasang DC (keluar 500cc)
•
Konsul dr. Donny Sp.U
• Rawat jalan (Urief 2x1 tab)
2. IDENTITAS

• Ny. M

• Usia : 56 tahun

• Alamat : Kp. Bangkong

• Agama : Islam

• Status : Sudah menikah

• Tanggal datang ke IGD : 26/03/18

ANAMNESIS
KU :
• Lemas
Anamnesis :
• Pasien datang melalui IGD RSUDP dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu,
keluhan di sertai bibir kering hingga berdarah 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluhkan
badannya timbul bentol – bentol setelah mengkonsumsi obat dari rumah sakit
sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak ± 2 bulan SMRS, batuk tidak berdarah
dan berdahak. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan sejak 4 bulan yang lalu.
Menurut pengakuan pasien, pasien kencing berdarah sebanyak satu ½ gayung hari ini
satu kali, keluhan nyeri saat berkemih, kencing berpasir, dan bernanah di sangkal. Di
ketahui pasien rutin mengkonsumsi air sebanyak ± 1 liter sehari, sebelumnya pasien
sudah pernah berobat ke sari asih dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan dan di
diagnosis batu ginjal (D).
RPD :
• HT (-) ; DM (-) ; Alergi (-) ; Asma (-)
• Riwayat batu ginjal (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik :

• KU : tampak sakit sedang

• KS : compos mentis (GCS : E4M6V5)

• TTV : BP (120/70 mmHg) ; HR (90 x/m) ; RR (20 x/m) ; T (36 °C)

Status generalis :

• Kepala & wajah : bentuk normosefali, tanpa deformitas

• Mata : konjungtiva pucat (-), pupil isokor 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+

• THT : normal

• Mulut : Hiperpigmentsi + Eritem

• Thoraks :

 I : bentuk dan pergerakan simetris saat statis dan dinamis

 P : chest expansion simetris. Tactile vocal fremitus sama kanan dan kiri

 P : sonor di seluruh paru

 A : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), murmur (-/-)

Abdomen :
 I : Bentuk datar
 A : BU (+)
 P : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati (+)
 P : Defans muskular (-), hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

STATUS LOKALIS

Regio Flank/CVA kanan kiri

 Tanda radang (-) (-)

 Ballotement (-) (-)

 Nyeri tekan (+) (-)

 Nyeri ketok (+) (-)

 Massa (-) (-)

 Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)

• Suprapubis : Distensi (-), hiperemis (-), bekas luka (-), massa (-), nyeri tekan (-)

• Genitalia : Letak OUE, terpasang kateter (-), nyeri tekan (-), massa (-)
DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja :

• Anemia gravis + trombositopenia

• Nefrolithiasis (D)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urine (makrsokopis)
Darah Hasil Nilai Rujukan Warna Kuning
Hemoglobin 3,3 g/dL 12,00 – 15,30 Kekeruhan Agak Keruh
Darah samar + + (negative)
Hematokrit 9,2 % 35,00 – 47,00
Unine ( sedimen)
Trombosit 97.000 /μL 140.000 – 440.000 Leukosit 6-8 (1-4) / LPB
Leukosit 4.900 /μL 4.400 – 11.300 Eritrosit 10-12 (0-1) / LPB
Ureum 39 mg/dL 6 -46 mg/dL Epitel Positif
Creatinin 1.2 mg/dL 0.57 – 1.25 mg/dL Kristal -
Bakteri Positif
Glucosa 116 mg/dL <100 mg/dL Jamur -
TATALAKSANA
Tatalaksana
• IVFD NS 20 tpm
• Inj Ranitidin 2 x 1 amp
• Pro tranfusi PRC sampai Hb > 7

Konsul dr. Donny Sp.U

• Perbaikan KU oleh TS IPD
• Tunggu hasil CT-Scan
3. IDENTITAS

• Tn. S

• Usia : 52 tahun

• Alamat : Lopang cilik

• Agama : Islam

• Status : Sudah menikah

• Tanggal datang ke IGD : 26/03/18

ANAMNESIS
KU :
• Nyeri ulu hati dan pinggang sebelah kanan
Anamnesis :
• Pasien datang melalui IGD RSUDP dengan keluhan nyeri pada ulu hati dan
pinggang sebelah kanan sejak 1 hari SMRS, keluhan nyeri dirasakan tidak
menjalar, keluhan disertai demam sejak 1 hari SMRS. Menurut pengakuan
pasien, pasien kencing berdarah 1 bulan SMRS dan riwayat kencing berpasir 1
tahun yang lalu, riwayat kencing sedikit-sedikit (+), kencing mengedan (-),
kencing bernanah (-). Pasien ± 10 bulan yang lalu pernah masuk RS dengan
keluhan yang sama, menurut pengakuan pasien, pasien rutin mengkonsumsi air
sebanyak ½ liter sehari.
RPD :
• HT (-) ; DM (-) ; Alergi (-) ; Asma (-)
• Riwayat kencing berpasir (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik :
• KU : tampak sakit sedang
• KS : compos mentis (GCS : E4M6V5)
• TTV : BP (140/70 mmHg) ; HR (98 x/m) ; RR (19 x/m) ; T (36 °C)
Status generalis :
• Kepala & wajah : bentuk normosefali, tanpa deformitas
• Mata : konjungtiva pucat (-), pupil isokor 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+
• THT : normal
• Thoraks :
 I : bentuk dan pergerakan simetris saat statis dan dinamis
 P : chest expansion simetris. Tactile vocal fremitus sama kanan dan kiri
 P : sonor di seluruh paru
 A : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), murmur (-/-)
Abdomen :
 I : Bentuk datar
 A : BU (+)
 P : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati (+)
 P : Defans muskular (-), hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

STATUS LOKALIS

Regio Flank/CVA kanan kiri

 Tanda radang (-) (-)

 Ballotement (-) (-)

 Nyeri tekan (+) (-)

 Nyeri ketok (+) (-)

 Massa (-) (-)

 Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)

• Suprapubis : Distensi (-), hiperemis (-), bekas luka (-), massa (-), nyeri tekan (-)

• Genitalia : Letak OUE, terpasang kateter (-), nyeri tekan (-), massa (-)
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :
• Colic ureter e.c Nefrolithiasis

• Ureterolithiasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,3 g/dL 12,00 – 15,30

Hematokrit 38,7 % 35,00 – 47,00

Trombosit 268.000 /μL 140.000 – 440.000

Leukosit 10.400 /μL 4.400 – 11.300

Ureum 26 mg/dL 6 -46 mg/dL

Creatinin 1.7 mg/dL 0.57 – 1.25 mg/dL

Glucosa 108 mg/dL <100 mg/dL

Pemeriksaan USG :
Kesan :
• Moderate hidronefrosis dan hidro ureter kanan ec Ureterolithiasis pada ureter
proksimal kanan
• Batu ukuran 1,4 cm pada ureter proksimal. Tampak bayangan anechoic bulat
berdiameter 1,8 cm
• Nefrolithiasis ginjal kiri
• Batu berukuran 0,7 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar . Tampak bayangan
anechoic bulat berdiameter 2,0 cm
• Simple cyst pada kedua ginjal
• USG vesica urinaria dan prostat normal
• Tidak tampak asites
TATALAKSANA
Tatalaksana
• IVFD NS 20 tpm

• Inj Ranitidin 1 amp

• Inj Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Donny Sp.U

• Rawat pro USG ginjal buli, via ruangan