You are on page 1of 61

Nasterea normala

Definitie
• Nasterea reprezinta expulzarea fatului din cavitatea
uterina si se produce dupa aproximativ 280 zile de gestatie
(40 de saptamani de amenoree).
• Expulzia fatului din cavitatea uterina in mediul extern, se
face dupa evolutia sa prin canalul de nastere si are ca
factor motor contractiile uterine.
• Elementele care sunt determinante pentru mecanismul de
nastere sunt:
- canalul de nastere;
- mobilul fetal;
- contractiile uterine.
Canalul de nastere
• Canalul de nastere – sau canalul pelvi-genital, este format
din:
- bazinul osos,
- vagin
- bazinul moale (format din formatiunile musculo-
aponevrotice care captusesc bazinul osos si din
formatiunile care alcatuiesc planseul perineal )
• Pentru aprecierea normalitatii bazinului osos, care este
partea cea mai rigida si care nu poate suferi modificari ale
dimensiunilor sale, fiind astfel un element esential pentru
stabilirea posibilitatii nasterii pe cai naturale, este necesara
explorarea lui clinica, care cuprinde:
- pelvimetria externa
- interna.
Pelvimetria externa

• Pelvimetria externa foloseste


instrumentul numit pelvimetru,
cu care se masoara diametrele
externe ale bazinului osos
- diametrul antero-posterior
Baudeloque (de la marginea
superioara a simfizei pubiene la
apofiza spinoasa a vertebrei
L5), care masoara în mod
normal 20 cm
Pelvimetria externa

a) diametrul bispinos (intre


cele doua spine iliace
antero-superioare) – 24
cm;
b) diametrul bicrest (intre
punctele cele mai înalte ale
crestelor iliace) – 28 cm;
c) diametrul bitrohanterian
(intre cele doua
trohantere) – 32 cm;
Pelvimetria externa

• Rombul lui Michaelis, care este


delimitat pe fata posterioara a
bazinului de:
- apofiza spinoasa a vertebrei L5 –
superior;
- extremitatea superioara a plicii
interfesiere – inferior;
- fosetele determinate de spinele
iliace postero-superioare –
lateral.
• Diagonalele rombului Michaelis
masoara: cea verticala 11 cm,
iar cea orizontala 10 cm,
împartind rombul în jumatati
simetrice si se intretaie între 4 si
7 cm pe cea verticala.
Pelvimetria interna
• Pelvimetria interna apreciaza:
-situatia promontoriului, care
normal nu se atinge. Se masoara
diametrul promonto-subpubian
(de la promontoriu la marginea
inferioara a simfizei pubiene –
normal de 12-12,5 cm). Din acest
diametru daca se scad 2-2,5 cm, se
obtine diametrul promonto-
mipubian, diametrul util sau
conjugata verra
-palparea liniilor nenumite
-aprecierea arcului anterior pubian
-aprecierea curburii sacrului;
-situatia spinelor sciatice .
Mobilul fetal
• Fatul la termen cantareste între 3000-3500 g si are o
lungime de 50-52 cm
• În timpul actului nasterii, fatul îsi adapteaza de obicei prin
flexiune dimensiunile la cele ale canalului de nastere,
membrele fiind flectate pe trunchi, segmentele membrelor
fiind la randul lor flectate, capul este flectat pe coloana
vertebrala, care este si ea flectata, astfel ca fatul în
momentul nasterii este în mod normal într-o stare de flexie
generalizata, care-l transforma practic într-un ovoid.
• În plus, se orienteaza astfel ca sa-si expuna cele mai mici
dimensiuni la contactul cu bazinul osos, prin aceasta
adaptandu-se formei si dimensiunilor canalului de nastere.
Mobilul fetal
Mobilul fetal
Prezentatii si pozitii
• Asezarea fatului – reprezinta relatia între axul lung al
mobilului fetal si axul canalului de nastere.
• Din acest punct de vedere, asezarea fatului poate fi :
-longitudinala (daca cele doua axe coincid)
- transversala (daca cele doua axe se încruciseaza în unghi
drept).
• Tranzitor poate exista si asezarea oblica (axele se
încruciseaza la 45°)
• Asezarea longitudinala se întalneste la peste 99% din
cazuri, fiind cea care permite nasterea pe cai naturale
• Prezentatia – reprezinta partea mobilului fetal care ia
prima contact cu stramtoarea superioara a bazinului osos,
urmeaza mecanismul de nastere si se degaja prima.
Prezentatiile craniene
• Prezentatiile craniene – sunt situatiile în care fatul în
asezare longitudinala prezinta capul, care de obicei este
flectat.
• Prezentatia craniana flectata – craniul se prezinta flectat,
occiputul luand contact cu stramtoarea superioara, de
aceea se mai numeste si occipitala. Punctul de reper al
prezentatiei este occiputul si se noteaza cu 0.
• Prezentatiile craniene deflectate – sunt cele în care craniul
fetal se prezinta la stramtoarea superioara, mai mult sau
mai putin deflectat.
Prezentatiile craniene deflectate

În functie de gradul de deflexiune sunt:


• prezentatia faciala – craniul are gradul maxim de
deflexiune, partea prezentata fiind fata, care are ca punct
de reper mentonul (M);
• prezentatia frontala – craniul are un grad de deflexiune mai
redus, partea prezentata fiind fruntea, care are ca punct de
reper nasul (N);
• prezentatia bregmatica – craniul are cel mai redus grad de
deflexiune, partea prezentata fiind regiunea vertexului,
avand în centru fontanela mare (bregma), care este si
punctul de reper al prezentatiei (B).
Prezentatia pelviana

Prezentatia pelviana – este situatia în care fatul în asezare


longitudinala, prezinta pelvisul, al carui punct de reper
este sacrul (S).
Exista doua situatii:
• prezentatie pelviana completa – coapsele fatului sunt
flectate pe abdomen si gambele sunt flectate pe coapse,
astfel ca în aria stramtorii superioare se prezinta pelvisul si
plantele;
• prezentatie pelviana decompleta – coapsele fatului sunt
flectate pe abdomen, iar gambele sunt în extensie pe
coapse, astfel ca membrele inferioare ale fatului sunt în
atela de-a lungul trunchiului si în aria stramtorii
superioare nu se prezinta decat pelvisul.
Prezentatia transversa

• Prezentatia transversa – este situatia în care fatul în asezare


transversala, prezinta în aria stramtorii superioare
umarul, cu punct de reper al prezentatiei acromionul (A).
Pozitii si varietati de pozitie

• Pozitia – reprezinta situatia punctului de reper al


prezentatiei fata de jumatatea dreapta sau stanga a
bazinului matern, raportata la osul iliac.
• Varietate - reprezinta situatia punctului de reper al
prezentatiei fata de extremitatile diametrelor stramtorii
superioare.
Pozitii si varietati de pozitie
Pentru prezentatia craniana occipitala exista ca
pozitii si varietati de pozitie:
• occipito-pubiana (OP);
• occipito-sacrata (OS) ( ambele sunt situate pe diametrul
antero-posterior al stramtorii superioare a bazinului )
• occipito-iliaca dreapta anterioara (OIDA);
• occipito-iliaca stanga posterioara (OISP); (acestea sunt
situate pe diametrul oblic drept, care pleaca de la emineta
ilio-pectinee dreapta pana la articulatie sacro-iliaca stanga)
• occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT);
• occipito-iliaca stanga transversa (OIST) (sunt situate pe
diametrul transvers al al stramtorii superioare )
• occipito-iliaca dreapta posterioara (OIDP);
• occipito-iliaca stanga anterioara (OISA);( aceste varietati
de pozitie sunt situate pe diametrul oblic stang )
Pozitii si varietati de pozitie

• Similar se pot deduce varietatile de pozitie în oricare din


prezentatii, prin înlocuirea punctului de reper cu cel
caracteristic prezentatiei respective.
• În ceea ce priveste prezentatia craniana occipitala, care
este cea mai frecventa, varietatile de pozitie cele mai
întalnite sunt cele pe diametrul oblic stang (care este mai
mare de dreptaci, la care membrul inferior de sprijin este
dreptul, ceea ce determina o usoara asimetrie a bazinului
osos matern, cu micsorarea diametrului oblic drept) si
anume OISA si OIDP.
Diagnosticul clinic al prezentatiei si
pozitiei
Pentru a stabili diagnosticul clinic al asezarii,
prezentatiei, pozitiei si varietatii de pozitie se folosesc
inspectia, palparea, auscultatia cordului fetal si
examinarea vaginala.
• Inspectia – apreciaza situatia axului mobilului fetal fata de
axul canalului de nastere (longitudinal, transvers sau
oblic).
• Palparea – pentru palparea uterului gravid se foloseste
manevra Leopold, care cuprinde cinci timpi
Tehnica de palpare Leopold
1. acomodarea mainilor
examinatorului cu
abdomenul matern si
delimitarea fundului
uterin
2. palparea polului inferior
al uterului
3. palparea polului superior
al uterului
4. palparea flancului drept
5. palparea flancului stang
Auscultatia si examinarea vaginala
• Auscultatia – auscultatia cordului fetal poate da relatii de
diagnostic al prezentatiei, pozitiei si varietatii de pozitie
prin localizarea focarului de auscultatie maxima a batailor
cordului fetal.
• Astfel, în prezentatiile craniene, focarul de auscultatie este
situat pe linia spino-ombilicala (care uneste spina antero-
superioara cu ombilicul) de partea spatelui fetal; în
prezentatia pelviana, focarul este situat paraombilical, iar
în prezentatia transversa, supra sau sub ombilical.
• Examinarea vaginala – în afara travaliului nu da
întotdeauna relatii certe de diagnostic.
• În travaliu, pe col dilatat, se palpeaza elementele
caracteristice fiecarei prezentatii (vezi capitolul care
detaliaza nasterea în diferite prezentatii), punctul de reper
al prezentatiei si situatia lui fata de bazinul matern.
Situatia prezentatiei in raport cu
stramtoarea superioara
• prezentatia mobila –
elementele anatomice ale
prezentatiei nu vin în
contact cu planul
stramtorii superioare ;

• prezentatia aplicata –
elementele anatomice ale
prezentatiei iau contact cu
planul stramtorii
superioare;
Situatia prezentatiei in raport cu
stramtoarea superioara
• prezentatia fixata – marea
circumferinta a
prezentatiei coincide cu
inelul stramtorii
superioare (la palpare
prezentatia nu mai poate fi
mobilizata);

• prezentatia angajata –
prezentatia a depasit
planul stramtorii
superioare si se afla în
escavatia pelvina.
Situatia prezentatiei in raport cu
stramtoarea superioara
• Aprecierea situatiei prezentatiei
se poate face prin examen
vaginal (procedeul Farabeuf):

• daca prezentatia este fixata,


între mobilul fetal si sacru pot
patrunde trei degete;

• daca prezentatia este angajata,


între mobilul fetal si sacru pot
patrunde doua degete;

• daca prezentatia este coborata,


între mobilul fetal si sacru poate
patrunde un singur deget
Contractiile uterine
• Musculatura uterina (miometrul) sufera modificari
importante în cursul sarcinii, care îl pregatesc pentru actul
nasterii
• În momentul declansarii nasterii (travaliului), fibrele
musculare uterine se contracta dupa un automatism
propriu.
• Contractiile uterine, pe masura progresiunii travaliului,
cresc în frecventa, intensitate si durata.
• O caracteristica a contractiei fibrelor miometriale în
travaliu este si faptul ca în conditiile în care îsi mentin un
tonus bazal aproximativ constant, ele se scurteaza
progresiv, astfel ca în momentul relaxarii nu mai revin la
lungimea lor initiala.
Contractiile uterine
• Sunt ritmice, dureroase, involuntare si au un anumit tip de
propagare, durata si intensitate (triplu gradient fundic
Reynolds):
- contractiile apar în regiunea fundica, în zona coarnelor
uterine, care contin pace-makerul declansator;
- se propaga dinspre fundul uterului spre segmentul inf.;
- maximul de durata si intensitate este fundic, scazand catre
segmentul inferior.
• Efectul contractiilor uterine, cu aceste caracteristici ale lor,
se reflecta la nivelul segmentului inferior al uterului prin
subtierea si întinderea lui progresiva si prin scurtarea,
stergerea si dilatatia colului.
Determinismul travaliului - teorii
• insuficienta schimburilor materno-fetale – (prezentata înca
de Hyppocrates), încearca sa explice declansarea
travaliului ca urmare a faptului ca la termen se produce
senescenta placentara, aparand un deficit în schimburile
materno-fetale;
• stimularea interoreceptorilor intrauterini – ca raspuns la
distensia produsa de cresterea produsului de conceptie si
datorita faptului ca se atinge prin întinderea fibrei
miometriale un anumit prag, se declanseaza
contractilitatea uterina;
• disparitia blocajului progesteronic – o data cu îmbatranirea
placentei, scade secretia de progesteron, care inhiba
contractilitatea uterina, fatul avand si el un rol prin
secretia proprie de cortizol, care creste productia de
estrogeni placentari si inhiba productia de progesteron;
Determinismul travaliului - teorii
• cresterea productiei si eliberarii de ocitocina de catre fat –
aceasta ar actiona pe fibrele miometriale, declansand
contractilitatea uterina;
• activarea deciduala – în ultima parte a sarcinii, în decidua
se produc uterotropine (substante care actioneaza asupra
miometrului pregatindu-i substratul metabolic si de
receptie, pentru actiunea declansatoarelor de
contractilitate) si uterotonine (substante care declanseaza
contractilitatea miometrului: prostaglandine, interleukin-
1, etc).
Actualmente este luata în consideratie aceasta ultima
teorie, celelalte fiind studiate pe modele animale si nefiind
perfect superpozabile la om.
Perioadele nasterii
Nasterea cuprinde patru perioade:
• perioada de dilatatie – caracterizata de dilatatia sub
influenta contractiilor uterine a colului, care ajunge la
dilatatia completa de 10 cm;
• perioada de expulzie a fatului;
• perioada de expulzie a placentei – numita în limbaj clinic si
delivrenta;
• perioada de lauzie imediata – primele 4 ore postpartum,
perioada în care se consolideaza hemostaza fiziologica.
Perioadele de: dilatatie, de expulzie a fatului si de
expulzie a placentei sunt cuprinse în denumirea clinica de
travaliu.
Perioadele nasterii
• Pretravaliul – este o perioada de mai multe ore, în care
apar contractiile uterine, initial neregulate si se produce
scurtarea si stergerea colului uterin (se mai numeste si
perioada de latenta).
• Perioada de dilatatie – începe dupa ce colul s-a sters, astfel
încat canalul cervical a devenit orificiu si dilatatia lui este
de 2-3 cm. Durata acestei perioade este diferita la
primipare, la care dureaza 10-12 ore, fata de multipare la
care dureaza 6-8 ore. Se încheie în momentul în care
dilatatia colului este completa (10 cm).
• Perioada de expulzie a fatului – urmeaza perioadei de
dilatatie si se termina o data cu expulzarea completa a
fatului din filiera pelvigenitala materna. Durata perioadei
variaza, fiind la primipare de 20-50 minute, iar la
multipare de 15-20 minute.
Perioadele nasterii
• Perioada de expulzie a placentei – reprezinta perioada dupa
expulzia completa a fatului pana la expulzarea placentei si
mebranelor. Dupa expulzia fatului, uterul se retracta,
micsorandu-si dimensiunile în timp ce placenta este
inextensibila. Acest fapt determina clivajul placentei, în
zonele de clivaj formandu-se un hematom fiziologic. Odata
decolata, placenta, sub influenta contractiilor uterine, a
greutatii proprii si a hematomului retroplacentar format,
coboara în vagin si apoi este expulzata la exterior. Aceasta
perioada dureaza maximum 30-45 de minute si se însoteste
de o pierdere de sange de 200-300 ml.
Hemostaza uterina este asigurata de retractia uterina,
care ocluzioneaza vasele, care sunt înconjurate de fibrele
musculare uterine (asa numitele ligaturi vii), mecanismul
esential si de activarea locala a mecanismelor de
coagulare, care determina trombozarea vaselor din zona
de insertie placentara.
Perioadele nasterii
• Perioada de lauzie imediata – este o perioada artificial
adaugata si se refera la primele 4 ore de lauzie. Importanta
ei este foarte mare, pentru ca este perioada în care se
consolideaza hemostaza uterina si de aceea necesita o
supraveghere atenta. Elementele care trebuie
supravegheate sunt: uterul (care trebuie sa fie retractat
dur, cu fundul la ombilic), pierderile de sange, tensiunea
arteriala, pulsul (bradicardic, amplu la lauza normala),
starea generala a lauzei.
Este perioada în care pot apare sangerari datorate
hipotoniei uterine si instalarea de hematoame vulvo-
vaginale .
Timpii mecanismului nasterii
Parcurgerea de catre prezentatie a filierei
pelvigenitale, implica trei timpi principali:

• angajarea – reprezinta trecerea prezentatiei de planul


stramtorii superioare;

• coborarea – reprezinta parcurgerea de catre prezentatie a


escavatiei pelviene;

• degajarea – reprezinta trecerea prezentatiei de planul


stramtorii inferioare si parasirea filierei pelvigenitale.
Timpii mecanismului nasterii
Prezentatia craniana occipitala
Nasterea craniului
– angajarea craniului - poate fi definita
ca trecerea marii circumferinte a
craniului fetal prin planul stramtorii
superioare.
• Orientarea craniului se face într-un
diametru oblic al stramtorii superioare
• Flectarea craniului - craniul fetal poate
fi omologat cu o parghie cu brate
inegale. Sub influenta contractiilor
uterine bratul lung al parghiei
determina flectarea craniului, astfel se
înlocuieste diametrul occipito-frontal cu
diametrul suboccipito-bregmatic (9,5
cm) . Marea circumferinta a craniului
fetal trece de planul stramtorii sup.
• Angajarea se poate face cu punctul de
reper al prezentatiei la extremitatea
anterioara a diametrului oblic al
stramtorii superioare (OISA sau OIDA)
sau la extremitatea posterioara (OISP
sau OIDP).
Timpii mecanismului nasterii
Prezentatia craniana occipitala
• coborarea craniului - consta în
parcurgerea excavatiei pelviene,
între stramtoarea sup. si inf.
Canalul de nastere fiind curb,
craniul fetal trebuie sa efectueze un
timp complementar, rotatia
interna, pentru a se adapta formei
canalului de nastere, astfel ca la
stramtoarea inferioara, craniul
ajunge cu diametrul suboccipito-
bregmatic în diametrul antero-
posterior (OP-occipito-pubian, cel
mai frecvent sau OS-occipito-
sacrat).
• În varietatile anterioare (OISA,
OIDA), rotatia este mica (de 45°),
iar în varietatile posterioare (OISP,
OIDP), rotatia este mare (de
Timpii mecanismului nasterii
Prezentatia craniana occipitala
• - degajarea craniului - consta în
depasirea stramtorii inferioare si
exteriorizarea la vulva a craniului
fetal. Craniul îsi accentueaza flexia,
occiputul coborand sub simfiza
pubiana, se produce retropulsia
coccisului, care mareste diametrul
antero-posterior al stramtorii
inferioare. Occiputul ia punct fix la
simfiza pubiana, punct în jurul
caruia craniul începe sa se
deflecteze, destinzand mult perineul
si exteriorizandu-se la vulva
succesiv: occiputul, bregma,
fruntea, nasul, gura si mentonul.
Dupa degajarea craniului, se
produce, ca timp complementar,
rotatia externa a craniului, care se
orienteaza cu occiputul spre
dreapta sau stanga, dupa varietatea
de pozitie în care s-a angajat la
stramtoarea superioara.
Timpii mecanismului nasterii
Prezentatia craniana occipitala
• nasterea umerilor- umerii se
angajeaza cu diametrul biacromial
(11 cm) în diametrul oblic al
stramtorii superioare, opus
diametrului în care s-a angajat
craniul fetal. În timpul coborarii se
produce rotatia interna, care aduce
diametrul biacromial în diametrul
antero-posterior al stramtorii
inferioare.
• Degajarea se face cu umarul
anterior pana la nivelul reliefului
muschiului deltoid, care ia punct fix
la simfiza, urmand degajarea
umarului posterior dupa ce
parcurge perineul posterior.
Timpii mecanismului nasterii
Prezentatia craniana occipitala
• Nasterea trunchiului si a pelvisului

Au loc fara probleme, deoarece dimensiunile lor sunt


mai mici decat ale craniului fetal, sau se pot micsora prin
tasare.

Nasterea în prezentatie craniana flectata (occipitala)


reprezinta nasterea normala, cu mecanismul de nastere cu
cele mai mari sanse sa se desfasoare fara anomalii.
Asistenta la nastere
Nasterea trebuie sa aiba loc în unitati specializate,
consultatiile prenatale, care au rolul sa urmareasca
gravida pe întreaga evolutie a sarcinii, trebuind sa
identifice gravidele cu risc si sa le îndrume în unitati
dotate, care sa poata face fata necesitatilor de terapie si
reanimare a parturientei (gravida aflata în travaliu) si
nou-nascutului.
La internare se efectueaza o toaleta riguroasa a
gravidei si examenul clinic general si obstetrical,
indicandu-se, de asemenea, si examenele paraclinice
necesare (examene de laborator, ecografice, de
monitorizare fetala).
Parturienta este apoi transferata în blocul de
nastere, unde pe toata desfasurarea travaliului este
supravegheata riguros.
Asistenta la nastere
Supravegherea consta în urmarirea starii generale a
parturientei (monitorizandu-se pulsul, tensiunea arteriala,
temperatura) si în urmarirea desfasurarii travaliului.
Urmarirea desfasurarii travaliului presupune
monitorizarea clinica sau uneori si paraclinica (tocografie)
a contractiilor uterine (la care se urmaresc frecventa,
intensitatea si durata contractiilor, ca si relaxarea uterina
între contractii si tonusul uterin), supravegherea
progresiunii dilatatiei orificiului uterin si starea
membranelor amniotice, toate acestea facandu-se prin
examinare vaginala si supravegherea starii fatului (care se
face clinic prin auscultatia batailor cordului fetal si
paraclinic prin cardiotocografie).
Asistenta la nastere
În timpul desfasurarii travaliului, se pot administra
sedative si analgezice, dar cu atentie pentru a nu influenta
dinamica uterina si/sau starea fatului.
Este astazi în practica curenta utilizarea
anesteziilor de conducere ( în special a anesteziei
peridurale ) în timpul travaliului, putandu-se asigura astfel
un confort deosebit parturientei si o nastere practic fara
dureri.
În momentul expulziei, parturienta este asezata pe
masa de expulzie si se fac preparativele pentru asistenta
nasterii: obstetricianul se spala ca pentru operatie, se
echipeaza steril, se pregateste masa cu instrumente pentru
nastere si masa pentru reanimarea nou-nascutului.
Asistenta la nastere
Obstetricianul intervine numai în momentul
degajarii craniului fetal, anuntat de bombarea puternica a
perineului, care se produce dupa ce occiputul a luat punct
fix la simfiza si craniul începe sa se deflecteze. Cu o mana,
obstetricianul modereaza deflexiunea craniului, iar cu
cealalta sustine perineul. Daca se considera necesar, în
momentul distensiei perineului se practica epiziotomia
(sectiunea chirurgicala a perineului).
Dupa ce craniul a depasit orificiul vulvar, se face
rotatia lui externa si obstetricianul face priza cu ambele
maini pe regiunile parietale ale craniului. Se tractioneaza
în jos pana la degajarea umarului anterior, apoi în sus,
degajandu-se umarul posterior. Degajarea trunchiului nu
mai pune probleme.
Asistenta la nastere
Fatul se pune pe masa de nastere si se dezobstrueaza
oro-faringele, cordonul pensandu-se în momentul cand nu
mai pulseaza, dupa care se sectioneaza si se ligatureaza.
Nou-nascutul se încredinteaza apoi medicului neonatolog.

În perioada de expulzie a placentei (delivrenta) se


supravegheaza parturienta, în special în ceea ce priveste
pierderea de sange si desfasurarea normala a delivrentei.
Dupa expulzie, placenta se examineaza pentru a
aprecia integritatea ei si a membranelor. Daca se constata
lipsuri, se efectueaza controlul manual al cavitatii uterine
Asistenta la nastere
Se face controlul integritatii colului, vaginului,
inelului vulvar si daca se constata solutii de continuitate, se
face sutura lor, ca si sutura epiziotomiei.

În perioada de lauzie imediata, perioada în care pot


aparea hemoragii importante, se supravegheaza retractia
uterina, cantitatea sangerarii, pulsul si tensiunea arteriala
a lauzei.

Lauza paraseste blocul de nastere, mergand în sectia


de lauzie la 3-4 ore de la nastere.
Nasterea patologica
Distociile

Actul nasterii poate fi perturbat de o serie de


anomalii, care împiedica desfasurarea normala a
mecanismului de nastere, asa numitele distocii (eutocie =
nastere normala, distocie = nastere grea).
Distociile duc la imposibilitatea nasterii pe cai
naturale sau daca ea are loc, determina aparitia unor
traumatisme grave materne si fetale.
Nasterea patologica
Distociile
• Distocia osoasa – apare în cazul modificarilor de bazin, din
punct de vedere al dimensiunilor si/sau al formei, avand
origine congenitala, boli care determina maleabilitatea
crescuta a oaselor în perioada de crestere (rahitism),
afectiuni care determina deformari ale coloanei vertebrale
(cifoze, scolioze), afectiuni ale membrelor inferioare, care
determina deformari ale bazinului osos (luxatii congenitale
de sold, coxartroze, sechele de poliomielita etc).
Aprecierea modificarii bazinului osos se face prin
examen clinic cu pelvimetrie externa si interna si prin
radiopelvimetrie
În functie de gravitatea modificarii dimensiunilor
sau formei bazinului se stabileste calea de nastere
(naturala sau operatie cezariana), uneori fiind necesara o
apreciere în dinamica, pe parcursul desfasurarii nasterii
(proba de travaliu).
Nasterea patologica
Distociile
• Distocia prin exces de volum fetal – apare în cazul fetilor
mari (peste 4000 g) sau în cazul fetilor cu exces de volum a
unei parti a lor (hidrocefali, cu anasarca, malformatii,
tumori).
• Distocia de prezentatie – apare în cazul prezentatiilor
anormale.
Exista prezentatii distocice (nasterea lor este
imposibila pentru un fat normal – prezentatia transversa,
prezentatia frontala) si prezentatii la limita distocicului
(nasterea pe cai naturale este posibila, dar cu posibilitatea
aparitiei de anomalii si complicatii traumatice –
prezentatia pelviana, prezentatia faciala si bregmatica).
Nasterea patologica
Distociile
• Distocia de parti moi – apare în cazurile care prezinta
anomalii ce modifica partile moi materne: anomalii
vulvare (atrezii, cicatrice), vaginale (atrezii, septuri,
cicatrice), cervicale (stenoze, cicatrice, tumori) si unor
tumori pelviene, care pot împiedica desfasurarea normala
a mecanismului de nastere (fibroame uterine sau cervicale,
chiste de ovar, etc).
• Distociile dinamice – apar în urma unor anomalii ale
contractiilor uterine. Ele pot fi anomalii dinamice prin
exces (hipertonii, hiperchinezii), prin insuficienta
(hipotonii, hipochinezii) si prin dizarmonie contractila
(dischinezii).
Se corecteaza prin medicatie care scade
contractilitatea uterina (tocolitice) sau dimpotriva o
stimuleaza (ocitocice).
Nasterea prematura
• Definitie – este nasterea care se produce între saptamanile
a 28-a si a 36-a de gestatie. Un criteriu mai fidel este
greutatea fatului, care este cuprinsa între 500 si 2500 g.
• Etiopatogenia – fara a fi foarte clara, se incrimineaza totusi
factori materni si factori ovulari.
Factorii materni sunt locali (hipoplazii si malformatii
uterine, fibroame, sinechii si cicatrice uterine, infectii
genitale joase) si generali (boli infectioase acute, boli
cardiace, anemii, infectii urinare, sindroame vasculo-
renale, afectiuni respiratorii severe, boli endocrine, în
special diabetul zaharat, boli imunitare).
Factorii ovulari sunt reprezentati de supradistensia din
sarcina multipla, malformatiile fetale, prezentatiile
distocice, placenta praevia, RPM, hidramniosul, infectia
intraamniotica.
Factorii se pot identifica numai în 30-70% din cazuri.
Nasterea prematura

• Tratamentul – se refera la tratamentul amenintarii de nastere


prematura si la conduita la nasterea prematura.
Tratamentul amenintarii de nastere prematura consta în
repaus, administrarea de substante tocolitice, spasmolitice,
tranchilizante, progestative si antiprostaglandinice si tratarea
eventualilor factori depistati (anemii, infectii genitale joase,
infectii urinare etc).
Conduita la nasterea prematura trebuie sa respecte
principiul traumatismului minim fetal si nasterea trebuie sa
aiba loc, într-o unitate specializata, care sa aiba posibilitati
de urmarire si tratament a prematurului.
Complicatiile nasterii
Nasterea, care este un act fiziologic, poate fi însotita
de o serie de complicatii, a caror rezolvare reprezinta de
cele mai multe ori o urgenta.
Din punct de vedere didactic pot fi clasificate în
complicatii:
- traumatice
- hemoragice (în cazul acestora din urma referindu-ne
numai la hemoragiile care apar în post partum, celelalte
facand obiectul capitolului de hemoragii în a doua
jumatate a sarcinii).
Complicatiile traumatice ale nasterii
Complicatiile traumatice ale nasterii se
refera la rupturile de parti moi (uter, col uterin,
vagin, perineu sau alte organe de vecinatate – rect
sau vezica urinara), care apar ca o consecinta a
trecerii mobilului fetal sau a extragerii lui, prin
filiera pelvi-genitala materna.
Ruptura uterina – apare pe uter indemn sau
cicatriceal (post cezariana), în situatii exceptionale
(travalii distocice sau perfuzii ocitocice
nesupravegheate). Este prezentata în capitolul
rezervat hemoragiilor din a doua jumatate a
sarcinii
Complicatiile traumatice ale nasterii
• Rupturile de col – sunt relativ frecvente si se produc de
obicei la comisurile colului, orele 3 si 9. Pot produce
hemoragii importante si de aceea controlul cu valvele a
integritatii colului în post partum este obligatoriu.
Daca se constata ca ruptura comisurala s-a propagat la
segmentul inferior, se indica laparotomia, pentru ca
leziunea a devenit o ruptura uterina.
În celelalte cazuri se practica sutura, de preferat cu fire
hemostatice în X, cu material resorbabil.
• Rupturile de vagin – sunt de obicei deosebit de hemoragice,
în special cand intereseaza si fundurile de sac vaginale.
Diagnosticul este pus de asemenea la examenul cu
valvele post partum, iar tratamentul consta în sutura la
vedere cu fire resorbabile.
Complicatiile traumatice ale nasterii

• Rupturile de perineu – reprezinta leziunile localizate între


comisura vulvara posterioara si orificiul anal.

- gradul I – intereseaza comisura vulvara posterioara si


tegumentele perineale
- gradul II – intereseaza musculatura superficiala perineala
si partial nucleul tendinos al perineului
- gradul III – intereseaza pe langa nucleul tendinos al
perineului si sfincterul anal
- gradul IV – este ruptura care intereseaza în plus rectul
Complicatiile traumatice ale nasterii
Rupturile de perineu
Complicatiile hemoragice ale nasterii

Se considera ca patologica o pierdere de mai mult de


500 ml sange în primele 24 de ore dupa o nastere normala.

• Anomalii ale mecanismelor de hemostaza dupa delivrenta –


se refera la retractia defectuoasa a uterului dupa expulzia
placentei (apare mai ales la uterele hiperdestinse în
hidramnios sau gemelara, dupa travalii lungi epuizante, la
marile multipare, dupa administrarea de droguri
tocolitice), la retentia de placenta sau resturi placentare si
în rare cazuri, la tulburari de coagulare.
Tratamentul consta în asigurarea vacuitatii uterului
(controlul manual al cavitatii uterine), administrarea de
ocitocice (ergomet, oxiton, prostaglandine), si in
tratamentul general de reechilibrare volemica si
hematologica
Complicatiile hemoragice ale nasterii
• Leziuni traumatice – într-o complicatie hemoragica post
partum, se cauta si eventualele leziuni traumatice care
pot fi responsabile de hemoragie (ruptura uterina, rupturi
de col uterin, de vagin si perineu).
Tratamentul specific consta in repararea chirurgicala
a leziunilor

Tratamentul general costa in corectarea pierderilor


sanguine (perfuzii cu sange, plasmexpanderi, solutii
cristaloide) si daca sunt, corectarea tulburarilor de
coagulare (administrarea de sange proaspat,
crioprecipitat, plasma uscata, fibrinogen).
Lauzia
Lauzia este perioada de sase saptamani care
urmeaza nasterii, în care organismul matern revine la
parametii morfo-functionali dinaintea perioadei de
graviditate
Modificarile fiziologice din lauzie
Involutia uterina – prin scaderea hormonala
marcata, care se produce dupa nastere, ca urmare a
disparitiei sursei placentare, uterul involueaza, ajungand
la sfarsitul lauziei la dimensiunile dinaintea sarcinii.
Involutia uterina este un parametru clinic de
apreciere a evolutiei normale din lauzie.
Lauzia

Modificarile fiziologice din lauzie


Lohiile – reprezinta scurgerile vaginale, care apar dupa
nastere, fiind formate din cheaguri sanguine si resturi
tisulare, care reprezinta decidua necrozata. Scurgerea
lohiilor persista 2-3 saptamani si aspectul lor se modifica
de la sanguinolente franc imediat postpartum, la sero-
sanguinolente si în final seroase.
Initial sunt sterile, dar la 3-4 zile postpartum, cavitarea
uterina este colonizata de flora vaginala.
Pulsul – revine la normal (60 –70 batai/minut), tahicardia
putand sa semnalizeze complicatii (anemie, infectii).
Lauzia
Modificarile fiziologice din lauzie
Temperatura – cu exceptia unei cresteri pasagere de
temperatura, dar care nu depaseste niciodata 38° C,
crestere care apare în ziua a doua sau a treia, odata cu
angorjarea marcata a glandelor mamare (“furia laptelui”),
temperatura lauzei se mentine în limite normale,
nedepasind 37,2° C.
Tranzitul intestinal – dupa ce în primele zile de lauzie,
tranzitul intestinal este încetinit revine la normal.
Diureza – în primele 2-5 zile, diureza este crescuta, lauza
fiind poliurica, datorita redistribuirii volumelor lichidiene
din sarcin si scaderii titrurilor hormonilor, care
retentionasera apa.
Lauzia
Modificarile fiziologice din lauzie

Lactatia – fenomen caracteristic lauziei


Glanda mamara, sub stimulul hormonilor sexuali
secretati de catre placenta, a fost pregatita, iar în post-
partum, sub influenta prolactinei, începe sa secrete lapte.
Ejectia laptelui este stimulata de ocitocina, care este
eliberata în urma stimularii mamelonului. Ocitocina
determina contractia celulelor mioepiteliale care
înconjoara acinii glandulari, determinand ejectia laptelui
în canalele galactofore.
Instalarea secretiei lactate la 3-4 zile dupa nastere se
datoreste faptului ca dispare influenta inhibitorie
exercitata de estrogenii de origine placentara. Pana la
instalarea secretiei lactate, glandele mamare secreta
colostru, care este foarte bogat în proteine, continand si
anticorpi de origine materna.

You might also like