ANESTESICOS GENERALES

Dra ANA PATRICIA MACHUCA MORY

 ANESTESIA GENERAL
 Estado reversible de depresión del SNC, inducido
farmacologicamente: “coma farmacológico”
 Caracteristicas:
 Hipnosis: pérdida de la conciencia.
 Analgesia.
 Protección neurovegetativa: Bloqueo de la respuesta
adrenérgica
 Relajación muscular
CONTENIDO:

 Anestésicos Genérales.
 Definición. Clases.
 Farmacodinamia. Farmacocinética. Interacción de Fármacos.
 Reacciones Adversas. Usos Clínicos.
 ANESTESICOS GENERALES

 Agentes farmacológicos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) lo

suficientemente para permitir la realización de cirugía y otros procedimientos
nocivos o desagradables. (GOODMAN & GILMAN, 2008)

 Anestesia general: Un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso

central (SNC) inducido por drogas específicas y caracterizada por pérdida de la
conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe
analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del
músculo estriado y pérdida de la conciencia. (MALGOR, 2006).
 OBJETIVOS GENERALES DE LA ANESTESIA
QUIRÚRGICA:

 Minimizar los efectos de los agentes y técnicas anestésicas.

 Sostener la homeostasis fisiológica durante los procedimientos quirúrgicos.
 Mejorar el resultado post operatorio.
OBJETIVOS GENERALES DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA.
 Etapas de Anestesia General.
 I. Inducción. Etapa inicial de la anestesia. En esta se administran medicamentos que
nos van a permitir la intubación endotraqueal.
 Hipnóticos : benzodiacepinas, barbitúricos, Anestésicos EV ( Ketamina, propofol, etomidato) o
anestésicos Inhalatorios .
 Analgesicos. Opiáceos: Fentanilo, Morfina, Meperidina, Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo y
Remifentanilo.
 Relajantes Musculares• Despolarizarte ( succinilcolina), no despolarizantes (Rocuronio, vecuronio
pancuronio etc.

 II Mantenimiento. Estado anestésico que se consigue tras la inducción y debe mantenerse

tanto todo el tiempo requerido, para lo que se administra en forma continua, anestésicos EV
o Inhalatorios.
 III. Educción o recuperación. Se consigue suspendiendo la administración del anestésico lo
que produce el retorno progresivo al estado de vigilia y el cese de la relajación muscular.
ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL:

 INDUCCIÓN O ANALGESIA
 DELIRIO O EXITACIÓN.
 ANESTESIA QUIRURGICA.
 DEPRESIÓN MEDULAR.
 ANESTESIA BALANCEADA

 Es la que combina varios fármacos que potencian sus ventajas

individuales y reducen sus efectos nocivos.
TIPOS DE ANESTESICOS GENERALES:

Los anestésicos generales suelen clasificarse

según la vía de administración:
Inhalatorios
Endovenosa.
 ANESTÉSICOS INHALATORIOS

 Varían ampliamente en su propiedades físicas, y farmacocinéticas.

 Idealmente: debe producir rápida inducción de anestesia y un rápida recuperación
luego de su discontinuación.
 HALOGENADOS: Halotano,Enfluorano, Isofluorano, Desfluorano, Sevofluorano.
 Oxido nitroso.
ANESTESICOS INHALATORIOS

ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL

 Inducción y recuperación rápida y agradable.

 Cambios rápidos en la profundidad de la anestesia
 Adecuada relajación de la musculatura esquelética
 Ausencia de efectos tóxicos o irreversibles a dosis
normales.
 Amplio margen de seguridad
PROPIEDADES FISICO-QUÍMICAS DE LOS
ANESTÉSICOS INHALATORIOS
 Excepto el óxido nitroso y el xenón, que son gases, el resto de anestésicos
inhalatorios, que son éteres halogenados, son líquidos a temperatura
ambiente y presión atmosférica.
 En la actualidad, disponemos en nuestro medio de sevofluorano y
desfluorano, que han desplazado al resto de los anestésicos halogenados
que se usaban tradicionalmente (halotano, isofluorano).
 El desfluorano tiene una elevada presión de vapor y bajo punto de
ebullición 23º C, por lo que necesita vaporizadores especiales que
mantengan presión y temperatura constantes.
 El sevofluorano, al contrario que el desfluorano, presenta un olor
agradable y no es irritante por lo que le hace ideal para la inducción
inhalatoria.
 FARMACOCINETICA:INTRODUCCIÓN
 Los anestésicos inhalatorios son administrados con el objetivo de conseguir una
concentración en el SNC, que permita un adecuado control del dolor en las
intervenciones quirúrgicas.
 Para ello, se hace llegar a los pulmones a través del sistema de ventilación una
determinada presión parcial inspiratoria (Pi). Desde aquí el anestésico es captado por la
sangre (Absorción)
 Luego, es trasportado hacia los órganos y tejidos.(distribución)
 Tras un cierto periodo de saturación se alcanza la presión parcial cerebral (Pcerb)
adecuada para la anestesia.
 A lo largo de la anestesia se establece un gradiente de presiones parciales del anestésico,
de manera que todos los tejidos tienden a igualar su presión parcial con la presión parcial
alveolar (PA).
 La PA de un anestésico inhalatorio es reflejo de su Pcerb y es la razón por la que con la PA
definimos la rapidez de inducción y recuperación de la anestesia, y es medida de su
potencia.
 La eliminación es principalmente a través de los pulmones y, en menor medida, mediante
metabolismo hepático.
 Farmacocinética de los anestésicos
generales inhalatorios

Los gases y líquidos volátiles se absorben por vía

pulmonar, por simple difusión pasiva a favor de un
gradiente de concentración.
Se distinguen tres fases:
Fase de captación pulmonar
Fase de reparto en los tejidos
Fase de eliminación
 ANESTÉSICOS INHALATORIOS:
FARMACOCINETICA:

Captación y distribución: Depende de:

 Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición: a mayor solubilidad, menor velocidad
de concentración en la sangre arterial.
 Concentración de anestésico en el aire inspirado: Los incrementos en la
concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la
anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre, de acuerdo a la ley
de Fick.
 Ventilación Pulmonar: Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero
incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo
coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de
compuestos con solubilidad alta.
 flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la
sangre arterial y sangre venosa mezclada.
ANESTESICOS
INHALATORIOS:DISTRIBUCIÓN
 UN elevado gasto cardiaco permite la captación de grandes cantidades del anestésico
durante los primeros minutos de la anestesia.
 El equilibrio entre el tejido y la sangre arterial se alcanza rápidamente(4-8 minutos
dependiendo del anestésico.
 Tras este tiempo, la diferencia alveolovenosa de presión parcial del anestésico disminuye
y por lo tanto también disminuye la captación del anestésico desde los pulmones hacia
sangre.
 A partir de ese momento, la captación tisular hacia los tejidos de gran vascularización
prácticamente desaparece, acabando la fase de inducción anestésica y comenzando
la fase de mantenimiento.
 Durante la fase de mantenimiento la PA dependerá básicamente de la captación en el
tejido muscular, que debido a su gran volumen en relación a su baja perfusión hace que
este compartimento alcance el equilibrio en 1 a 4 horas.
 Una vez alcanzado el equilibrio en el grupo muscular, el compartimento graso(muy poco
irrigado) sigue captando anestésico comportándose como un importante depósito de
anestésico halogenado el cual, además, tiene mucha más afinidad por el tejido adiposo
que por el muscular.
 El equilibrio en este compartimento no llega a alcanzarse en anestesia clínica.
Comparación entre el oxido nitroso y el
halotano en cuanto a sus características
farmacocinéticas: solubilidad y
concentración en cerebro.
Que pasa en la educción????

 La recuperación de la anestesia se consigue cuando el anestésico se elimina

del cerebro (y tejidos de alta vascularización).
 Las concentraciones tisulares sirven como reservorio, produciéndose una
redistribución entre los distintos compartimentos. De esta manera, cuando la Pi
del anestésico es 0, la PA desciende rápidamente y el anestésico es extraído
del cerebro y de los demás tejidos con alta vascularización, por lo que
paciente se despierta.
 No obstante, el anestésico continúa aun recirculando en el tejido muscular y
graso.
 El impacto de las concentraciones tisulares depende de la duración de la
anestesia (a más tiempo de anestesia, mayor cantidad de anestésico
depositado en los compartimentos muscular y graso) y de la solubilidad del
anestésico sangre y en los distintos compartimentos tisulares a menor
solubilidad, más rápidamente se producirá la eliminación del anestésico)
 ANESTESICOS INHALATORIOS.

 Metabolismo.
 Por oxidación enzimática hepática con el citocromo P450, dando lugar a
compuestos hidrosolubles que se eliminar por el riñón (entre ellos el flúor
inorgánico)
 Los anestésicos halogenados actuales apenas se metabolizan
(sevofluorano 3%, desfluorano 0,02%),
 Se eliminan vía pulmonar sin modificarse siguiendo el gradiente de presión, por
lo que su papel en la recuperación anestésica es despreciable.
 Los anestésicos halogenados más antiguos, ya en desuso, con una mayor tasa
de metabolismo (el metoxiflurano llegaba al 50%), el papel de los metabolitos
podía tener importancia en la recuperación.
RUTAS DE ELIMINACION DE ANESTESICOS
VOLATILES
Índice de ventilación y tensión arteriales de los
anestésicos halotano y oxido nitroso.
 ANESTÉSICOS INHALADOS:
FARMACODINAMIA:El
 El mecanismo de acción
 El mecanismo de acción exacto es desconocido
 Probablemente a través de interacción directa con proteínas
celulares provocando cambios en su configuración y
alterando la transmisión neuronal.
 En su mecanismo no está implicado ningún receptor
específico, por lo que no existe ningún antagonista para
estos fármacos
 Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las
células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio,
necesario para la generación del potencial de acción.
 El blanco primario de muchos anestésicos generales es el
receptor –canal de cloro GABAA, un gran mediador de la
transmisor sináptica inhibitoria.
ANESTESICOS INHALATORIOS:
Farmacodinamia
 CONCEPTO DE CAM (o MAC) CAM es la concentración
alveolar mínima, a presión atmosférica, con la que se
suprime la respuesta motora en el 50% de los individuos.
 En una anestesia inhalatoria pura se necesita alcanzar 1,2 –
1,3 CAM para evitar el movimiento en el 95% de los
pacientes.
 La CAM disminuye a medida que aumenta la edad, y con la
adición de algunos fármacos como opiáceos, clonidina, óxido
nitroso.
ANESTÉSICOS
INHALATORIOS:FARMACODINAMIA
 Durante la anestesia general, la presión parcial de un anestésico
inhalado en el Cerebro iguala a la de los pulmones cuando se
alcanza un estado de equilibrio. Por lo tanto a un determinado
nivel de anestesia, la medición de las concentraciones alveolares
en el estado de equilibrio de los diferentes anestésicos
proporciona una comparación de sus potencias relativas.
 ANESTESICOS INHALATORIOS
 Efectos sistémicos de los anestésicos inhalatorios:
 SNC Deprimen selectivamente el SNC:
 Hipnosis, analgesia y anestesia.
 Convulsiones por desinhibición.
 Hipotermia por depresión de los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura.
 Tienen acción en estructuras espinales y supraespinales

 En el cerebro:
 Disminuyen el índice metabólico.
 Disminuye el flujo sanguíneo cerebral.
 Producen descenso en el consumo de oxígeno..

 SNA Estimulan y luego disminuyen tono simpático.

 Efectos cardiovasculares:
 Deprimen la contractilidad cardiaca.
 Vasodilatación : hipotensión arterial.
ANESTESICOS INHALATORIOS
 Aparato respiratorio:
 Deprimen la respiración.
 Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia.
 Respeta la respuesta al CO2
 Deprimen la función mucociliar en la vía aérea.
 Tiende a ser broncodilatadores.
 Efectos renales:
 Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal efectivo.
 Incrementan la resistencia vascular renal.
 Efectos hepáticos:
 Disminuyen el flujo sanguíneo hepático.
 Efectos en el músculo liso uterino:
 Relajan la musculatura uterina.
 Pueden provocar nauseas, vómitos y deprimen la motilidad GI.
 Puede haber hiperglucemia.
 Relajan la musculatura esquelética.
 ANESTESICOS INHALATORIOS:
 3.- ÓXIDO NITROSO
 El primero que se utilizó en anestesia en 1846. Actualmente en desuso
 Es un gas a temperatura ambiente.
 Es un anestésico poco potente: su CAM es 104, lo cual significa que una anestesia
inhalatoria total con óxido nitroso se llevaría a cabo en condiciones de anoxia, por lo
que en clínica se ha utilizado como coadyuvante en anestesia con halogenados (50-
70%).
 Difunde muy rápidamente en las cavidades del organismo debido a su diferente
solubilidad con el nitrógeno (aumenta la presión en cavidades cerradas y el volumen
en cavidades distensibles),
 Produce hipoxia por difusión (al cierre de la administración del óxido nitroso, el acceso
al alveolo de gran cantidad del gas, disminuye la PAO2)
 No puede ser usada a flujos mínimos.
 ANESTESICOS INHALATORIOS HALOGENADOS
CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Alta taza de abortos en el personal femenino de salas de operaciones.
 La deshalogenación de los AGH se da en el hígado, por oxidación enzimática,
dando lugar a la liberación de Flúor que se elimina por el riñón y es nefrotoxico
 El Halotano, por el alto grado de metabolización hepática,(hasta del 20%) puede
producir necrosis hepática (por acción de su metabolito, metoxifluorano)y toxicidad
renal, por el fluor que libera (insuficiencia renal poliúrica postoperatoria )
 Metoxiflurano en su momento y sevofluorano son los mas más susceptibles de
desfluorinización.
 El sevofluorano por su bajo metabolismo hepático y por su bajo coeficiente de
partición sangre /gas, es rápidamente eliminado por vía respiratoria.
Efecto del compuesto A (fluorometil 2,2- difluoro-1-vinil éter) Compuesto nefrotoxico que
resulta de la reacción del sevofluorano con la cal sodada. No demostrado en humanos.
 PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ANESTÉSICOS
INHALADOS

Anestésico Coeficiente Coeficiente de Concentración Metabolismo comentario

de partición partición cerebro alveolar
sangre : gas :sangre mínima(%)

Oxido nitroso 0.47 1.1 >100 ninguno Anestésico incompleto; inicio y

recuperación rápida.

Desfluoran o 0.42 1.3 6a7 <0.005 % Volatilidad baja; fármaco

inductor insuficiente;
recuperación rápida

Sevofluora no 0.69 1.7 2.0 2 a 5 % (fluoruro)Inicio y recuperación rápida ;

inestable en sosa calcica

Isofluorano 1.40 2.6 1.4 < 2% Inicio y recuperación media

Enfluorano 1.80 1.4 1.7 8% Inicio y recuperación media

Halotano 2.30 2.9 0.75 > 40% Inicio y recuperación media

Metoxiflour ano 12 2.0 0.16 > 70% Inicio y recuperación

(fluoruro) prolongados
 Anestesicos inhalatorios y sus efectos

Fármaco Potencia solubilidad Efectos CVs Efectos Respir. Efectos SNC Comentario

Sevofluorane Baja 6.7% para Baja. ↓PA, vasodilatacion Deprime Mínimos efectos sonre Usado en
inducción. 2-3% parea ventilación LCR a conc.clinicas inducción.
mantenimiento
Desfluorane Baja Baja; rápidos ↓PA, ↑FC depresor Mínimos efectos sonre
cambios en LCR a conc.clinicas
profundidad

Isofluorane Media ↓PA, ↑FC depresor Mínimos efectos sobre Usado en

Media; 5% para
LCR inducción
inducción;
Halotano Alta alta ↓PA, vasodilatación depresor ↑LCR, ↑PIC Puede causar
depresión hepatitis
miocárdica
ANESTESICOS ENDOVENOSOS
ANESTESICOS INTRAVENOSOS:

Son sustancias de diferentes clases químicas que

interrumpen la conciencia cuando son administradas
intravenosamente y pueden ser usados como
anestésicos generales. La anestesia endovenosa ha
ganado mayor aceptación con el desarrollo de los
anestésicos, hipnóticos y relajantes musculares,
rápidos y de corta acción, y equipos de infusión
confiables y fáciles de usar.
 Anestésico endovenoso ideal

 Compatibilidad farmacológica y estabilidad en solución.

 No causar dolor a la inyección, irritación venosa o daño tisular por extravasación.
 Potencial bajo para liberar histamina.
 Inicio de acción rápido y uniforme sin actividad excitatoria.
 Rápido metabolismo hasta generar metabolitos sin actividad farmacológica.
 Relación directa entre la dosis y respuesta.
 No provocar depresión cardiovascular y respiratoria aguda.
 Reducción del metabolismo cerebral, flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal.
 Retorno rápido y uniforme a la conciencia y habilidades cognoscitivas.
 Ausencia de nauseas y vómitos postoperatorios, amnesia, reacciones sicomiméticas, mareo,
cefalea o sedación prolongada o “resaca”.
 LOS ANESTESICOS ENDOVENOSOS:

Pueden ser:
Barbitúricos.
No barbitúricos
 BARBITURICOS
 Derivan del ácido barbitúrico, compuesto cíclico
obtenido por la combinación de urea y ácido
malónico.
 Son depresores del SNC

CLASIFICACIÓN
ACCION PROLONGADA: Fenobarbital o Luminal
ACCION INTERMEDIA : Pentobarbital o Nembutal
ACCION ULTRACORTA : Tiopental, Metohexital,Tiamilal
 BARBITURICOS
Modificaciones sobre estructura
 El tamaño de las cadenas laterales ligadas al carbono 5 – potencia sedante e
hipnótica
 Presencia de un grupo fenol – propiedades anticonvulsivantes (fenobarbtal)
 Sustitución del oxigeno del carbono 2 por azufre – corta duración
hipnoticosedante (tiopental)
 La metilación del nitrógeno en posición 3 se asocia a una corta duración de
acción y a la aparición de fenómenos excitatorios (metohexital).
 Mecanismo de Acción
 Actúan dependiendo el sistema reticular activador,
afectando la función de la sinapsis nerviosa.
 Actúa a nivel del GABA (principal neurotransmisor
inhibitorio del sistema nervioso central)
 Suprimen la transmisión de neurotransmisores
excitadores (acetilcolina)
 GABA
Es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nerviosa central
de los mamíferos, es un complejo oligométrico formado por 5
sub-unidades glucoproteicas que se unen para formar un canal
ión de cloruro con un receptor beta.

La activación de dicho receptor aumenta la conductancia de los

cloruros a través de canal iónico, y hiperpolarizando reduciendo
así la excitabilidad de la neurona pos sináptica.
Barbitúricos

 TIAMILAL: Es un Tiobarbituricos de acción ultracorta,

Posee una potencia 40% mas que el tiopental con
efectos mas pronunciados
 METOHEXITAL: usado para sedación, hipnosis y
anestesia
TIOPENTAL

 Acción ultracorta
 PKA 7.6 . A un pH fisiológico el 60% se encuentra en forma no
ionizada (farmacológicamente activo)
 Es alcalino con un pH de 10.5
 Soluble en agua destilada y solución salina.
 Se liga a la seroalbumina en un 75%
 Dosis:
 3-5 mg/ kg adultos IV
 Niños 5-7 mg/kg niños. Rectal: 25 mg/kg
 Lactantes:6-8 mg/kg
 Se reduce la dosis en geriátricos un 30%-40%
 La dosis aumenta en el alcoholismo crónico
 Reducir la dosis en intoxicación alcohólica aguda u otras
drogas del SNC
 Reducir la dosis en hipovolemia.
 Farmacocinética
 Periodo latencia: tiempo de circulación brazo cerebro
(10-15 seg. y máximos efectos 30-60seg. )
 Recuperación de la conciencia (5-10 minutos)
 Su acumulación va de órganos muy irrigados a los
menos vascularizados
 Fases de distribución:
 Rápida
 Lenta
 Eliminación
Biotransformación

 Metabolismo:
 Hepatico, lento

 Su eliminación insignificante a nivel renal

 Su aclaramiento es mayor en niños que en adultos y la semivida
de eliminación mas prolongada en obesos y embarazadas
 La farmacocinética no se altera en la cirrosis hepática o
insuficiencia renal
 Sistema Nervioso

 Son vasoconstrictores cerebrales potentes.

 ↓ el flujo sanguíneo encefálico por vasoconstricción y la presión intracraneal
 ↑ la Presión de perfusión cerebral (acción protectora frente a isquemia
cerebral)
 ↓ el metabolismo cerebral
 Efectos sedativos y somníferos
 Usados en convulsiones parciales, convulsiones tónico-clónicas y estatus
epiléptico
 Los efectos son dependientes de la dosis y concentraciones plasmáticas
 Dosis de 1-2 mg/kg es Anticonvulsivante y sedante
 Altas dosis es hipnótico y anestésico
 no es analgésico
 Efectos:

 Depresor cardiovascular. Arritmogenico a la infusión rápida. ↓ de la TA

 Vasodilatación periferica
 ↓ del retorno venoso
 Aumenta la FC
 Mantiene el GC por efecto vagolitico central.
EFECTOS RESPIRATORIOS RENALES Y
HEPATICOS.
 Depresor el centro ventilatorio en bulbo raquídeo,
 Disminuye la respuesta a la hipercapnea e hipoxia
 Disminuye el Vol tidal y FR.
 Broncoespasmo. Laringoespasmo.
 Dismiuye el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración
glomerular.
 Disminuye el flujo sanguíneo hepático.
 Otros Efectos
 . NEUROENDOCRINO Y METABOLICO
 Modifica levemente la liberación de Catecolaminas, ADH, ↑ Corticoides( Cortisol)
 ↑ levemente los niveles de glicemia
 ↓ el metabolismo basal
 OTROS
 Relajación muscular transitoria.
 Atraviesan la Barrera placentaria, No induce al parto prematuro, no teratogenico.
 libera histamina.
 Desencadena cuadros de porfiria aguda.
 Dolor articular y/o muscular
 Sangrado inusual en piel
 Erupciones dérmicas
 Edema Labial, lengua, o facial
 ↓ de la presión intraocular
 ↓ Temperatura

 CONTRAINDICACIONES
 Historia de porfiria aguda intermitente
 Asma y/o bronquitis crónica
 Insuficiencia respiratoria
 Historia de alergia al fármaco.

 REACCIONES ADVERSAS
 Dolor en el sitio de inyección
 Extravasación: deformidad en articulación metacarpofalángica
 Inyección intraarterial:
 espasmo arterial
 perdida de sensibilidad en extremidad
 Flebitis
 Gangrena
No Barbitúricos
Propofol
Ketamina
Etomidato
Dexmedetomidina
ANESTESICOS INTRAVENOSOS:
Propiedades farmacocinéticas:
FÁRMACO INDUCCIÓN Y
RECUPERACIÓN
Inicio rápido y recuperación
Etomidato moderadamente rápida
Inicio y recuperación
Ketamina moderadamente
rápidos
Inicio y recuperación lentas;
Midazolam se dispone de flumazenil
para revertir efectos
Inicio y recuperación rápida
Propofol
Inicio y recuperación rápidas
(en dosis de bolo) –
Tiopental
recuperación lenta
después de infusión.
Inicio y recuperación lentas;
Fentanil se dispone de naloxona
para revertir efectos.
COMENTARIOS
Equilibrio cardiovascular; esteroidogenesis
disminuida; movimientos musculares
involuntarios
Estimulación cardiovascular: flujo sanguíneo
cerebral aumentado a, las reacciones de
urgencia impiden su recuperación
Utilizados en anestesia balanceada y sedación
consciente; equilibrio cardiovascular ,
amnesia notable
Utilizados en inducción y mantenimiento;
hipotensión; acción antiemética útil.
Inductor estándar; depresión cardiovascular;
evitarse en porfirias.
Utilizado en anestesia balanceada y sedación
consiente; analgesia notable.
 PROPOFOL
 Pertenece al grupo de los alquifenoles (2-6 diisopropilfenol)
 Es insoluble en agua.
 Posee alta liposolubilidad que permite su distribución rápida
desde la sangre a los tejidos en 3-5 min
 Esta compuesto por: emulsión de lecitina de huevo, que contiene
10% de aceite de soya, 2.25% de Glicerol y 1.2% de fosfátido de
huevo.
 Es una solución estable a temperatura ambiente.
 Su pH es de 7 a 8.5
 Su peso molecular es de 178
 Se une a las proteínas a un 98%
 Distribución tricompartimental..
 No es sensible a la luz.
 FARMACOCINETICA

 Absorción: se administra de forma intravenosa

para inducción de anestesia general.
 Distribución: Tricompartimental.
 Inicio de acción rápida. El despertar después
de una dosis en bolo es rápida, debido a su
vida media de distribución inicial que es de 2 a
8 minutos.
 La vida media de eliminación es de 1-3 horas
METABOLISMO
 HEPATICO: 60-70% por Glucoronizacion para formar propofol-glucoronido
y sulfatos inactivos y glucuroconjugacion del metabolito hidroxilado por la
vía del citocromo p450.
La taza de metabolismo sobrepasa la el flujo hepático.
 PULMONAR 4% Formando el 2,6 di-isopropil-1,4 quinol 8APROX. 4%)
 RENAL (30%) E INTESTINAL( 6% aprox.) : los microsomas de los riñones
y del intestino delgado forman glucurónidos de propofol.

ELIMINACIÓN
Excreción renal 88% como metabolitos inactivos y 0.3% sin cambios
Excreción fecal : 1,6%
Dosis

 Dosis de inducción
◦ Niños 3-3.5 mg/kg
◦ Adultos 2-2.5 mg/kg
◦ Ancianos 1-1.5 mg/kg
◦ Mantenimiento anestesico: infusion continua 6-12 mg/kg/h
 Despertar:
 Tras una dosis única el despertar es de 5-10 min.
 Niños: con niveles plasmáticos <2.3 mcg/ml ( son menos sensibles a los efectos
hipnóticos del propofol)
 Adulto: niveles < 1,5 mcg/ml.
 Tras una infusión de 9 mg/kg durante 30 min. el despertar se retrasa entre 15–20 min.
 Ajustar las dosis en :
 Mujeres.
 Alcoholicos
 Obesos
 EFECTO SOBRE APARATOS Y SISTEMA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 El propofol es un agente sedante-hipnótico, sin propiedades
analgésicas.
 Produce depresión del SNC dosis dependiente potenciando la
acción del neurotransmisor GABA
 (inhibición de la transmisión sináptica, aumentando la conductancia del cloro e
hiperpolarizando la membrana
 Efecto Subcortical
 amnesiante que se produce con concentraciones plasmáticas > 1mcg/ml.
 El efecto sedante se da con concentraciones plasmáticas bajas (0,5-2 mcg/ml1 ).
 Efecto cortical:La hipnosis, que se produce con concentraciones
plasmáticas > 3 mcg/ml.
 Disminuye el flujo sanguíneo cerebral de un 25-50 %
 Disminuye la taza metabólica cerebral (consumo de oxigeno
cerebral) en 18-36 % (Es dosis dependiente.)
 EFECTO SOBRE APARATOS Y SISTEMA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 Disminuye la presión intracraneal en 32 %
 Tiene propiedad anticonvulsiva profunda (útil en neurocirugía.)
 Conserva la reactividad al CO2
 Tiene efectos neuroprotectores, ( post episodios isquémicos agudos),
que podrían deberse parcialmente a los efectos antioxidantes del
“anillo fenol” de su estructura química.
 Produce sueños agradables y efectos euforizantes y de desinhibición
sexual, y efecto excitatorios del tipo de movimientos espontáneos,
tirones, temblores e hiperclonus.
 EFECTO SOBRE APARATOS Y SISTEMA

Sistema cardiovascular

 Efectos depresores cardiovasculares más profundos que los producidos por

otros agentes inductores IV
 Hipotensión arterial dosis y concentración plasmática dependientes:
 Efecto vasodilatador y depresor cardiaco.
 Con dosis de inducción de 2-2,5 mg/kg se reduce la PA en 20% al l 40%.
 En el mantenimiento de la anestesia, la PA permanece entre un 20% a 30% por
debajo de los niveles de preinducción.
 Altera el “mecanismo baro-reflejo”: leve incremento de la FC en respuesta a
la hipotensión arterial.
 En infusión los cambios pueden ser mas significativos.
 en paciente mayores el efecto puede ser mas exagerado.
 EFECTO SOBRE APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
 Produce depresión respiratoria
 Disminución del volumen corriente
 Produce apnea en el 50 a 84 % de los casos dependiente de la dosis.
 La respuesta ventilatoria al CO2 esta abolida
 Produce Broncodilatación en px con obstrucción crónica del flujo aéreo
 En la inducción deprime la reactividad laríngea facilitando la intubación y
colocación de mascara laríngea sin necesidad de relajantes
OTROS EFECTOS

 A nivel adenocortical, inhibe la producción de cortisol que se normaliza a la tres

horas
 A nivel ocular reduce significativamente la presión intraocular
 Tiene efecto antiemético a dosis de sedación (0.6 a 1 mg/kg/h) en pacientes
pediátrico
 Antihemetico
 EFECTOS SECUNDARIOS

 Dolor a la inyección:en 30 a 40 % de los pacientes. Anadir lidocaína

 Aparición cefalea en un 2% de los pacientes
 Inquietud en un 1%
 Tos, eritema o laringoespasmo en el 8-10% de los casos
 Sx postransfusional (infusiones prolongadas-dosis altas)
 Hipertrigliceridemia
 Acidosis metabólica
 Fallo miocárdico
 Hepatomegalia
 Sx de disfunción multiorgánica
 Rabdomiolisis
 CONTRAINDICACIONES

 En pacientes hipovolémicos
 Sepsis generalizada
 Shock
 Alergia con algunos elementos del compuesto
 Relativa en niños menores de 3 años

INTERACCIONES
 Los opiaceos y los anestésicos inhalatorios, potencian
sus acciones,
 KETAMINA
 Sintetizado por STEVENS en 1963.
 No es narcótico ni barbitúrico.
 Es un derivado de la fenciclidina (familia de las ciclohexilaminas)
 Es hidrosoluble con un pKa de 7.5.
 Alta liposolubilidad por lo que atraviesa con facilidad la barrera
hematoencefálica.
 El índice de fijación a proteína es bajo de 40-50%
 Produce analgesia por union a los receptores opiáceos.
 No tiene efecto secundarios ni adverso importante
 MECANISMO DE ACCION

 Induce al antagonismo, a los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA).

 Produce Disociación Psicologica: Paciente estado de inconsciencia pero no

parecen estar dormido ni anestesiado, mas bien “desconectados”

 Bloquea primero la vía de asociación en la corteza.

 Bloquea el tálamo y los sistemas neocorticales de proyección.


 se acompaña de obnubilación importante del sistema reticular activador bulbar.

 Estimular el sistema límbico y el hipocampo, es donde se interpretan las señales

dolorosas de ahí su efecto analgésico.
Farmacocinetica

DISTRIBUCIÓN: tricompartimental.
Después de una dosis de 2 mg/kg/intravenosa, los valores del plasma
disminuyen desde 1,49 ug/ml a los 4 minutos, a 0,75 ug/ml a los 10 minutos y a 0,44
ug/ml a los 35 minutos.
La conciencia se recupera con valores plasmáticos de 0,7 a 1 ug/ml.
la analgesia persiste aún con valores de 0,15 ug/ml
 Farmacocinética
 Peso molecular 274, pKa 7.5
 Se adm. por IV, IM, VO y VR
 Fijación a proteínas 40-50%
 Vida ½ de distribution 7-15 min
 Vida ½ de eliminación es 2-3 horas
 Sigue un modelo bicompartimental
 La concentración plasmática máxima se alcanza al minuto de su
administración intravenosa
PERFIL FARMACOLOGICO DE LA
KETAMINA

VD CL t½ß Union
l/kg ml/kg/min horas proteínas

3.1 19.1 3.1 45

PAUTAS PARA SU USO

Inducción Mantenimiento Sedación Sedación

mg/kg μg/kg/min mg/kg μg/kg/min.

1.5-2.5 15-60 0.5-1 10-20

BIOTRANSFORMACION
Metabolismo: hepático utilizando dos vías:
1. Desmetilación: por enzimas dependientes del sistema citocromo p 450,
que da lugar a los metabolitos:
 Norketamina.
 El mas importante metabolito.
 Tiene una actividad hasta del 33 % del original,
 Potencial analgésico equivalente al 20-30 del de la ketamina.
 Aparece en el plasma en el transcurso de 2-4 minutos,(degradación metabólica rápida)
 Se acumula con rapidez en el cerebro en el que persiste por un tiempo prolongado, lo que podría
explicar algunas de las acciones tardías en el sistema nervioso central

 Dehidronorketamina actividad del 1% del compuesto original.

2. Hidroxilacion: de la ciclohexamina que dan lugar a otros metabolitos.

 La insuficiencia renal y hepática no alteran su farmacocinética
 EXCRECION

RENAL: 91%
 El 91% de los metabolitos se conjugan y forman compuestos
hidrosolubles que se excretan por la orina.
 El 4% se excretan sin metabolizar.

 INTESTINAL
 5% por las heces.
FARMACODINAMIA
EFECTO CARDIVASCULAR

 ↑ la FC, GC, TA, RVP, 20-40%.

 Estos efectos se deben a aumento de acción simpática, libera

catecolaminas.

 ↑ la presión arterial pulmonar.

 ↑ el trabajo del músculo cardiaco.

 Puede predisponer a las arritmias en presencia de epinefrina.

 Efecto máximo a los 5-10 min.

 EFECTO RESPIRATORIOS

 ↓ de la frecuencia respiratoria.

 Respeta la respuesta al co2

 El apnea es infrecuente pero puede aparecer cuando se

administra intravenosa rápida

 Reflejos de las vías áreas se encuentran conservados

 Efecto broncodilatador

 ↑ la secreción lagrimal, salivar y bronquial

EFECTOS SOBRE SNC
 ↑ el consumo de o2 cerebral

 ↑ el flujo sanguíneo cerebral 60%.

 ↑ presión intracraneal

 ↑ la presión intraocular

 Es un potente vasodilatador cerebral

Otros efectos
 Reflejos: no se alteran los reflejos protectores.
 Músculo Esquelético: se mantiene el tono muscular.
 Tono Uterino: ↑ el tono uterino un 50% o mas.
 Origina un ↑ de glucemia de 12%.
 ↓ las concentraciones plasmáticas de T3.
 ↑ la respuesta a la angiotensina I y la angiotensina II.
 Es capaz de producir anestésia regional intravenosa con
bloqueo simpatico, sensorial y motor.
 EFECTOS SECUNDARIOS
 Puede aparecer trastorno psíquico de tipo ilusiones visuales o
auditivas desagradables, cambio de animo y delirios en 5-30% de
los pacientes.
 Esos efectos psicotomimeticos adversos, durante el despertar y la
recuperación son menos frecuente en niños y pacientes
premedicados con benzodiazepinas.
 Contraindicado en cirugías oculares por aumento de la presión
 Induce un estado de analgésia, amnesia e inconsciencia, por esta
razón es que se encuentra mas cerca de ser un anestésico
completo.
 INTERACIONES CON MEDICAMENTOS

 Barbitúricos, Benzodiacepinas, Halotano, retrasan su metabolización.

 Benzodiacepinas:
 disminuye el aclaramiento de Ketamina y prolonga su efecto.
 Atenúa los efectos cardioestimuladores.
 Atenua los efectos disociativos.
 Potencia la acción de los RMND.
 Su uso con anestésicos volátiles producen depresión miocárdica.
 La fisiotigmina antagoniza los efectos anestésicos y sedantes pero no sus efectos
analgésicos.
 INDICACIONES
 Choque y Estados Hipovolémicos.
 Inducción de secuencia rápida.
 Ptes. Asmáticos y enfisematosos.
 Prevención y Tx. de priapismo.
 Como adyuvante de la anestesia tópica.
 En endoscopia con anestesia tópica.
 Puede administrarse por vía epidural para aliviar el dolor post Qx..
CONTRAINDICACIONES

 Alteraciones psiquiátricas.
 Enfermedades coronarias
 Hipertensión arterial no controlada
 ICC
 aneurisma arterial
 En paciente gravemente enfermo con agotamiento de las reservas de
catecolaminas
 En cirugía mayor como anestésico único
 En paciente neuroquirurgico.
 Alergias
 Obstrucción de las vías respiratorias
VENTAJAS
 Acción antihistamínica
 Buen efecto analgésico
 Broncodilatador

DESVENTAJAS
 Provoca sialorrea, formación de moco, lagrimeo y sudoración, que se evita
con la premedicación con:
 Atropina 10 µg/kg
 Escopolamina 10 µg/kg (en niños)
 Glucopirrolato 8 µg/kg (en adultos)
DOSIFICACION
 ADULTOS:
 EV 1.5-3 mg/kg, IV. Se consigue la hipnosis 30-60 seg.
 IM 4-8 mg/kg Hipnosis en 3-4 min.

 NIÑOS (Recién Nacidos y Lactantes)

 IV 0.5-1 mg/kg
 IM 2-3 mg/kg IM
 RECTAL 6-8 mg/kg.

 INFUSIÓN CONTINUA
 Se inicia con 60 mg/kg/min disminuyendo de 40 mg/kg/min.
 Dentro de aprox. La ultima media hora se baja a 15 mg/Kg/min
 10 a 20 minutos antes de finalizar, se suspende la infusión
 Persiste cierto grado de confusión durante 30 a 45 minuto


 Recomendación y Observación
Es mejor adm. el fármaco con lentitud, un ritmo optimo es de 10 mg cada 15 seg.

Se observan 6 signos oculares en la secuencia siguiente:

1. Parpadeo.
2. Mirada fija
3. Cierre de los parpados.
4. Nistagmo.
5. Estrabismo.
6. Ausencia de reflejo corneal.
ETOMIDATO

 Es un compuesto imidazol carboxilado

 Es soluble en agua a un pH acido
 Liposoluble a un pH fisiológico
 Su fijación a proteínas es de un 75 % y su Pka de un 4.2
 Actúa aumentado el tono inhibitorio del GABA en el sistema
nervioso central
FARMACOCINETICA

 Se comporta un modelo tricompartimental

dependiendo de su utilización en dosis única o infusión
continua
 El volumen de distribución es muy alto y su aclaramiento
oscila entre 12 a 20 ml/Kg/min
 Su vida media de eliminación es prolongada de 70 a
270 minutos por su redistribución periférica a la central, si
se administra en infusión puede prolongarse hasta 5
horas
 Su efecto brazo cerebro se alcanza en un minuto.
METABOLISMO
 Es metabolizado por la enzima microsomal hepáticas y la esteraza
plasmática, esto mediante la hidrólisis de ester.
 Su metabolito inactivo resultante es el ácido carboxílico (inactivo).

EXCRECIÓN
A las 24 horas el 90 % de la dosis administrada se elimina en forma
metabolizada por vía urinaria en un 85 % y rectal 10 % y solo en un 2% a 3% se
detecta en orina sin metabolizar
FACTORES QUE MODIFICAN LA
FARMACOCINETICA

 La edad
 La insuficiencia hepática
 La insuficiencia renal
Dosificación

 Dosis de inducción 0.3 MG/Kg, a los 30 seg. Efecto hipnótico

 Infusión 0.1mg/Kg.
 Dosis de mantenimiento de 0.01mg/Kg./m que se reduce a la dos
horas
 EFECTO SOBRE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema cardiovascular
 Es el inductor con menos repercusión hemodinámica. Tiene
efectos mínimos sobre el aparato cardiovascular
 Hay una reducción ligera de la PA a causa de una ligera baja
en la resistencia vascular periférica, debido a la ausencia del
el efecto depresor en el sistema nervioso autonómico que
preservaría la eficacia de los reflejos baroreceptores
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 La acción principal es la hipnosis por depresión de la
sustancia reticular por estimulación del GABA.
 Potente vasoconstrictor cerebral
 ↓ flujo sanguíneo cerebral
 ↓ consumo de oxigeno cerebral
 ↓ presión intracraneal e intraocular.
 Posee propiedades anticonvulsivante, aunque
paradójicamente puede activar foco epiléptico
preexistente por lo que se contraindica en epilepsia
focales .
 No posee actividad analgésica.
SISTEMA RESPIRATORIO

 La depresión respiratoria es moderada.

 A dosis de inducción no suele producir apnea a menos que se
administren opiáceos.
 No induce a la liberación de histamina.
 Deprime la respuesta ventilatoria al dioxido de carbono.
 Se puede presentar hipo o tos durante la inducción.
SISTEMA ENDOCRINO

 Inhibe de manera transitoria la enzima implicada en la síntesis de

cortisol, ACTH y aldosterona. Este efecto depresor es transitorio
normalizándose a la 5 o 6 hora de inducción.
 Disminuye la producción de los mineraloscorticiodes.
EFECTOS SECUNDARIOS

 Presenta fasciculación transitoria en párpado y músculo bucales,

movimiento de flexión y extensión de las extremidades
 Dolor a la inyección de 10 a 50%
 Tromboflebitis en 15 %
 Nauseas y vómitos 30-50%
 Se asocia a movimientos mioclónicos 40%.
 Psicosis 25%
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
 El etomidato es un inhibidor de la pseudocolinesterasa
 El déficit de la colinesterasa puede aumentar el efecto de la
succinilcolina
 El fentanil aumenta la concentración del etomidato en
plasma y prolonga su vida media de eliminación
 Los opiáceos disminuyen las mioclonias.
INDICACION

 Anestesia en pacientes con patología cardiovascular.

 En hiperactividad de las vías aéreas.
 Hipertensión intracraneal.
 Ptes sometidos a cirugías coronarias, valvulares y aneurismas.
 Para sedación de corta duración.
 Tras un infarto agudo o angina inestable.
CONTRAINDICACIONES

 Usar con precaución en ptes epilépticos.

 No debe usarse en trabajo de parto e incluso cesáreas.
 No se recomienda el uso en niños menores de 10 años
 En ptes en estado critico se debe valorar su uso (es
liberador de catecolaminas.)
 Para dar sedación a pacientes de UCI.
Efectos secundarios

 Dolor a la inyección 10-50%

 Tromboflebitis 15%
 Nauseas y vómitos 30-50%
 Porfiria
Dexmedetomidina

 Es un agonista selectivo de los receptores alfa 2

preganglionares
 Actúa tanto en el sistema nervioso central como en el
periférico
 Utilizado en un amplio numero de procedimientos
 Dentro de sus principales ventajas se encuentran:
 Estabilidad hemodinámica
 Mínima depresión respiratoria
Dexmedetomidina

 Produce efectos cardiovasculares y respiratorios

predecibles a dosis dependiente.
 Disminuye el uso de analgésicos en dolor quirúrgico
posoperatorio
 Provee sedación con preservación de la memoria
 Supresión del temblor y mejoría de la recuperación
posoperatoria
Dexmedetomidina

 Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo)

y dexmedetomidina (farmacológicamente activo).
Características farmacológicas
 Latencia 5-10 min.
 Efecto pico 15-20 min.
 Depuración 10-30 ml/Kg/min.
 Concentración en sitio efectivo 1 ng/ml
 Metabolismo hidroxilacion y n-metilación (Citocromo P450 - TIPO 2A6-2D6)
 Metabolitos Inactivos
 Vida media de eliminación 2-3 horas
 Vida media alfa 6 min.
 Modelo Tricompartimental
Farmacodinamia

 Su acción adrenérgica alfa 2 agonista(A2A) bloquea la

actividad aferente de fibras A y C asociados con
reflejos somato-simpáticos y flujo somático espontaneo,
brindando protección al estrés.
 Disminuyen el tono simpático colinérgico preganglionar
y median la disminución en la liberación y producción
de otros neurotransmisores excitatorios.
Efectos neurológicos
 Su efecto neuroprotector no es bien conocido
 La Sedación es descrita como “cooperativa” y “despertable”.
 A dosis altas puede presentarse alteraciones en la memoria.

Efectos respiratorios.
 no produce depresión respiratoria.
 Efectos cardiovasculares

 Efectos antiarrítmico
 Disminuye la presión arterial sistémica : cuidado en pacientes hipovolémicos.
 Al inicio hay un aumento de la resistencia vascular periférica de 22% y disminución de la
FC en 25% ; que regresa niveles basales 15 min después.
 Posteriormente hay disminución de tensión arterial en un 15% Puede presentarse disminución
de contractilidad miocárdica y gasto cardiaco.
 Su uso ha demostrado reducción de complicaciones cardiovasculares, como
isquemia miocárdica en el perioperatorio.
Dosis

 Como anestésico único a dosis de 1 – 5 mcg/kg/hora

iniciales por 10 – 15 min,
 continuando dosis de 0.25 – 1 mcg/kg/hora
 La dexmedetomidina ha mostrado utilidad en anestesia
cardiovascular; infusiones hasta de 0.4 mcg/kg/Hora
han mostrado efectividad y estabilidad hemodinámica.
Otros usos

 provee sedación durante la participación del paciente despierto en

craneotomías
 Reducen la mortalidad y el infarto del miocardio durante y después de la
cirugía cardiovascular
 Manejo de pacientes con hipertensión pulmonar durante reemplazo de
válvula mitral
 Analgesia frente al dolor crónico neuropatico, temblor postoperatorio, uso
en desintoxicación por opioides, como ansiolítico por destete de
sedoanalgesia en UCI
SAHOS-Síndrome de Apnea-Hipopnea obstructiva del
sueño
EFECTOS SECUNDARIOS

 Los más frecuentes son:

 Bradicardia (4.4%)
 Hipotensión (16-23%)
 Nausea (11%)
 fibrilación auricular (7%)
 Anemia (3%)
 Edema pulmonar (2%)
 Oliguria (2%)
 Sed (2%)
suelen ceder tras suspensión de la dosis de bolo de 1 mcg /kg y
se revierten fácilmente al usar anticolinérgicos o
simpaticomiméticos.
Gracias