MORNING REPORT

JUMAT, 14-21 JULI N2017

Ivan Firmansyah

Pembimbing :
dr.Elfan Moeljono, Sp.JP

RS PTPN X JEMBER
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kajarharjo RT 1 RW 1,
Kalibaru, Banyuwangi
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 14 Juli 2017
Tanggal pemeriksaan : 15 Juli 2017
No. RM : 162531
 ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri tembus ke
punggung, menjalar ke lengan kiri dan leher sejak pukul 08.00 WIB
(1,5 jam SMRS). Nyeri terasa seperti di tindih benda berat. Nyeri
dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri
dada disertai sesak nafas.
Nyeri dada dan sesak nafas bukan yang pertama kali. Nteri dada
disertai sesak nafas hilang timbul dirasakan sejak 1,5 bulan terakhir.
Nyeri dada dan sesak nafas meningkat bila pasien beraktivitas.
Durasi nyeri dada 5-10 menit, berkurang dengan istirahat. Pasien
mengeluhkan ngrongsong setelah berjalan sekitar 5 meter Tidak
dikeluhkan sesak pada malam hari, tidur pakai 1 bantal. Kedua
 ANAMNESIS

Pasien juga mengeluh pada ulu hatinya sering terasa nyeri,

dan saat ini pasien merasa perutnya penuh dan mual.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit • Riwayat stroke tahun 2014, MRS tahun

Dahulu 2015 dengan jantung bengkak, HT
sejak umur 35
• Tidak ada keluarga yang mengalami
Riwayat Penyakit keluhan serupa. RiwayatHT pada
Keluarga ayah pasien

• 3 jenis obat HT, pasien lupa nama

Riwayat Pengobatan obat tersebut.

• disangkal
Riwayat Alergi
 ANAMNESIS
Sistem serebrospinal
• demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-).

Sistem kardiovaskular
• Nyeri dada (+) tipikal, Berdebar-debar (-), PND (-), DOE (+)

Sistem respirasi
• batuk (-), pilek (-), sesak (+)

Sistem Gastrointestinal
• diare (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan tetap (+), nyeri ulu hati (+).

Sistem muskuloskeletal
• Lemah otot (-), nyeri (-)

Sistem urogenital
• BAK (+) warna kuning, nyeri (-)

Sistem integumentum
• bintik-bintik merah (-), kuning (-), turgor kulit normal.
 PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan Umum : lemah
• Kesadaran : CM • Kulit : turgor kulit menurun, ptekiae (-), purpura
• Status Gizi
(-), ikterus (-). Kulit teraba hangat, telapak tangan
– BB sekarang : 65 kg
– Umur : 60 tahun basah (-)
– Tinggi badan : 150 cm
– IMT : • Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar getah bening
• Tanda Vital
– Tekanan darah masuk : 171/85 mmHg (-)
– Nadi :92x/menit
regular, kuat angkat • Otot : atrofi otot (-), kekakuan otot leher (-)
– Pernafasan :28x/m
– Suhu aksila :36,50 C • Tulang : deformitas (-)
– Waktu pengisian kapiler :< 2detik
• Sendi : deformitas (-), tanda-tanda peradangan (-)

Kesan : Hipertensi stage 2, takipneu

 PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA

Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, lurus, tebal dan tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem periorbita -
/-, refleks cahaya +/+, air mata +/+, mata cowong -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-, mukosa hiperemis -/-
Telinga : sekret -/-, darah -/-,
Mulut : sianosis (-), darah (-), lembab
 PEMERIKSAAN KHUSUS
LEHER

• Bentuk : simetris

• Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

• Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid

• Tonsil : tidak ada pembesaran, hiperemis (-)

• Kaku kuduk : (-)

 PEMERIKSAAN KHUSUS
DADA

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tampak ICS VI MCL sinistra
Palpasi : iktus cordis teraba ICS VI MCL sinistra
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS 2 parasternal line kanan
Batas kanan bawah : ICS 4 parasternal line kanan
Batas kiri atas : ICS 2 parasternal line kiri
Batas kiri bawah : ICS 6 miclavicula line kiri
Auskultasi :S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara
tambahan.

Kesan : Cardiomegali
 PEMERIKSAAN KHUSUS
DADA

Paru

Kanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor
A :Ves +/+; Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/-
Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor
A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ ; Rh -/- ; Wh -/-
 PEMERIKSAAN KHUSUS

ABDOMEN

I: flat
A :Bising Usus (+) normal 13x/m
P : timpani pada 9 kuadran abdomen
P :nyeri tekan (+) epigastrium, defans muskuler (-)

EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- +/+

Sianosis -/- -/-

terdapat pitting edema pada kedua extremitas inferior.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG
• Pemeriksaan Laboratorium
• Echocardiography
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : IGD 13/7/17 24.00
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 14 Juli 2017
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 14 Juli 2017

ELEKTROLIT
Natrium 138,3 135-155
Kalium 3,18 3,5-5,0
Chlorida 1035,0 90-110
Calsium 9,4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

1. Angina pektoris stabil

2. CHF FC II e.c CAD

PLANNING
PLANNING DIAGNOSTIK

Foto thorax AP (sudah)

PLANNING MONITORING

Observasi Vital sign

 PLANNING
PLANNING TERAPI

-IVFD PZ 7 tpm
-Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
-Furosemide pump 3 mg/jam (5 amp/50cc) : 1,5 cc/jam
-inj. Antrain 2x1
-Drip Pantopazole dalam PZ 100 cc  Pantoprazole 2x1
-Digoxin 0,25 mg 1x1
-Valsartan 80 mg 1x1
-Spironolactone 25 mg 1-0-0
-Nitrokaf retard 2x1
-Coten 1x1
-KSR 3x1
-Episan syr 2x1
-Alprazolam k/p
 Jumat, 14 Juli 2017 Sabtu, 15 Juli 2017 FOLLOW UP
S Nyeri dada berkurang dan sesak nafas tidak Nyeri dada pukul 12.00 selam 10 menit, saat ini sudah
dikeluhkan lagi. dirasakan lagi, sesak nafas berkurang
O KU: lemah Kes: compos mentis KU: lemah Kes: compos mentis
TD: 120/80 mmHg N: 82x/mnt TD: 140/90 mmHg N: 82x/mnt
RR: 22x/mnt Tax: 36,5oC RR: 22x/mnt Tax: 36,5oC
K/L:a/i/c/d:-/-/-/- K/L:a/i/c/d:-/-/-/-
Thorax: c/p: dbN Thorax: c/p: dbN
Abd: flat, BU (+) N, timpani, soepel, Abd: flat, BU (+) N, timpani, soepel,
Ext: AH di keempat akral, edema +/+, atrofi otot -/- Ext: AH di keempat akral, edema +/+, atrofi otot -/-
A Angina pektoris stabil + CHF FC II Angina pektoris stabil + CHF FC II

P Dx : Cek elektrolit 15/7/17 Dx : UL

-IVFD PZ 7 tpm, CERVIT DRIP pz 100 CC IVFD PZ 7 tpm
-Furosemide pump habis  Furosemide 2x1 -Furosemide pump habis  Furosemide 2x1
-inj. Antrain 3x1 k/p -inj. Antrain 3x1 k/p
-Inj. Pantoprazole 2x1 -Inj. Pantoprazole 2x1
-Digoxin 0,25 mg 1x1 -Digoxin 0,25 mg 1x1
-Valsartan 80 mg 1x1 -Valsartan 80 mg 1x1
-Spironolactone 25 mg 1-0-0 -Spironolactone 25 mg 1-0-0
-Nitrokaf retard 2x1 -Nitrokaf retard 2x1
-Coten 1x1 -Coten 1x1
-KSR 3x1 -KSR 3x1
-Episan syr 2x1 -Episan syr 2x1
-Clopidogrel 75 mg 1-0-0 -Clopidogrel 75 mg 1-0-0
-Disolf 0-0-1 -Disolf 0-0-1
TERIMAKASIH