Asuhan keperawatan pada pasien

gangguan oksigenasi
Disusun oleh
1. Aida hikmatul Aliya
2. Ahmad rifai
3. Azima fitriana
4. Arum faidah nurdiana
Pengkajian
• Biodata pasien :
1. Nama : Tn. R
2. No RM : 204406
3. Umur : 49 tahun
4. Tgl masuk RS : 13-12-2017
5. Tanggal pengkajian : 14-12-2017
6. Jenis kelamin : laki-laki
7. Alamat : jambu 03/10 Ajibarang
8. Status kawin : kawin
9. Agama : islam
10. Suku : jawa
11. Pekerjaan : buruh
12. Diagnosa medic : bronkopneumonia
• Penanggung jawab
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 20 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : jambu 03/10 Ajibarang
5. Hubungan dengan klien : anak
Riwayat kesehatan
• Keluhan utama :
Sesak nafas

• Riwayat kesehatan sekarang :

2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak nafas, batuk-batuk di malam
hari dan badan panas. Sejak jam 16.00 pasien datang le IGD Ajibarang, dokter
mendiagnosa bronkopneumonia, saat di IGD pasien mendapat terapi cairan infus RL
20 tetes/menit,O2 3 liter, inj cerotaxim 150 mg, gentamicine 8 mg, dexametason 0,5
ampul IV, nebulizer. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 14 desember 2017
jam 09.00 pasien mengatakan sesak nafas, mual dan muntah, panas, sesak dirasakan
pada malam hari, sesak bertambah apabila pasien beraktifitas seperti berjalan, tidur
terlentang, sesak berkurang apabila pasien tidur dengan posisi setengah duduk.
• Riwayat kesehatan dahulu :
pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit bronkopneumonia
sebelumnya.

• Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatkan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien.
Data pengkajian komprehensif
• Data aspek biologi
 Data subyektif :
- pasien mengatakan sesak nafas, batuk dan badan terasa panas sejak 2 hari yang lalu.
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan mulut terasa pahit.
- ketika malam hari pasien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk.
 data obyektif :
- Pasien terlihat batuk-batuk
- Nafas terengah-engah
- Pada thorak photo terdapat area bercak berawan pada pericardial kanan
- Nadi takikardi
- Pasien terlihat menghabiskan makan ¼ porsi
- Bising usus hiperaktif
- TB : 160 cm - BB : 47 kg, BB awal 52 kg
- TD : 130/90 mmhg - N : 110x/menit
- RR : 25x/menit - S : 38,5
• Data aspek fisik
 inspeksi :
- Kepala : normal tidak ada benjolan
- Mata : warna pada sclera tampak kemerahan, konjungtiva anemis
- Hidung : normal, kebersiahn cukup, terpasang oksigen
- Telinga : normal, simetris, kebersihan cukup
- Gigi dan mulut : bibir terlihat pucat, kebersihan gigi cukup bersih
- Daerah leher : normal
- Dada : simetris, tidak ada benjolan
- Abdomen : normal, warna tidak pucat, tidak ada benjolan
- Genetalia : tidak ada kelainan
- Anus : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : terpasang infus ditangan kiri
 auskultasi :
- Jantung : bunyi jantung lup-dup
- Abdomen : bunyi bising usus hiperaktif (14x/menit)
 Perkusi :
- Perut tidak kembung, bunyi timpani
 Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
• Data aspek psikologis
 Ds : pasien merasa sedih dengan kondisi yang sedang dialaminya
 Do : pasien terlihat sedih dan sedikit murung
• Data aspek social
 Ds : pasien mengatakan selama sakit menjalin hubungan baik dengan perawat,
keluarga dan pasien lainnya.
 Do : pasien terlihat ramah dengan perawat dan kooperatif saat akan dilakukan
tindakan.
• Data aspek spiritual
 Ds : pasien menganut agama islam, sering melakukan kegiatan keagamaan dan
percaya bahwa sakit yang sedang diderita adalah cobaan dari Allah SWT.
 Do : pasien terlihat tenang dan sering menyebut asma Allah ketika akan dilakukan
tindakan keperawatan.
• Pemeriksaan penunjang medic
pemeriksaan Hasil Nilai normal interpretasi
Hemoglobin L 12,1 g/dl 14,0 - 18,0 Menurun
Leukosit L 12,87 4,8 – 10,8 Meningkat
Hemotokrit L 37,1 % 42,0 – 52,0 Menurun
Eritrosit L 5,71 4,7 – 6,1 Normal
Trombosit H 559 150 – 450 Meningkat
MCV L 65 fl 79,0 – 99,0 Menurun
MCH L 21,2 rg 27,0 – 31,0 Menurun
MCHC L 32,6 g/dl 33,0 – 37,0 Normal
RDW H 15 % 11,5 – 14,5 meningkat
MPV 9,9 fl 7,2 – 11,1 normal
Basofil 0% 0-1 normal
Eosinofil L0% 2–4 menurun
Batang L0% 2-5 menurun
Segmen H 83,7 % 40 – 70 meningkat
Limfosit L1% 2-4 menurun
Monosit L5% 2-8 normal
Glukosa sewaktu 180 mg/dl 60 - 160 meningkat
SGOT 18 u/l < 40 normal
SGPT 20 u/l < 40 normal
Serum darah 22 mg/dl 12 - 50 normal
Kreatinin L 0,84 mg/dl 0,9 – 1,3 menurun
Analisa data
Data – data hasil pengkajian Problem Etiologi
Ds : pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Sekresi yang tertahan
terutama di malam hari dan juga
batuk
Do :
- Pasien terlihat sesak nafas, nafas
terengah-engah
- Pasien terlihat batuk-batuk
- RR : 25x/menit
- Produksi secret (+)
- Suara paru ronkhi
- Pada thorak photo terdapat area bercak
berawan pada pericardial kanan
- TD : 130/90 mmhg
- N : 110 x/menit
- S : 38,5
- Takikardi
- Pasien mendapat terapi nebulizer dan
02
- Pasien tampak kesulitan mengeluarkan
sekretnya
Data – data hasil pengkajian Problem Etiologi
Ds : pasien mengatakan tidak nafsu Ketidakseimbangan nutrisi kurang Kurang asupan makanan
makan, mual saat makanan dari kebutuhan tubuh
masuk dan mulut terasa pahit
Do :
- Pasien terlihat makan ¼ porsi
(tidak habis)
- Bibir kering
- Takikardi
- Pasien terlihat memuntahkan
makanannya
- Konjungtiva anemis
- Bising usus hiperaktif
(14x/menit)
- TB : 160 cm
- BB : 47 kg, BB awal 52 kg
- TD : 130/90 mmhg
- N : 110 x/menit
- S : 38,5
- RR : 25x/menit
Data – data hasil pengkajian Problem Etiologi
Ds : pasien mengatakan kalau Gangguan pola tidur Batuk produktif
malam tidak bisa tidur karena batuk
- Pasien mengatakan tidak merasa
cukup istirahat
Do :
- Klien tampak batuk-batuk terus
disertai dahak terutama pada
malam hari
- Klien tidur malam 3 jam
- Klien tidur siang 1 jam
- Suhu tubuh 38,5
- Warna pada sclera tampak
kemerahan
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bd sekresi yang tertahan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd kurang
asupan makanan
3. Gangguan pola tidur bd batuk produktif
 Perencanaan
Data Kriteria hasil Perencanaan
Ds : pasien mengatakan sesak nafas Noc : status pernafasan : kepatenan jalan nafas Nic : manajemen jalan nafas
terutama di malam hari dan juga Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam O:
batuk diharapkan jalan nafas bersih dari sputum dengan - monitor status pernafasan dan
Do : kriteria hasil : oksigenasi sebagaimana mestinya
- Pasien terlihat sesak nafas, nafas - Monitor tanda-tanda vital
terengah-engah N:
indikator awal target
- Pasien terlihat batuk-batuk - posisikan pasien untuk memaksimalkan
- RR : 25x/menit Frekuensi pernafasan 3 4 ventilasi
- Produksi secret (+) Kemampuan untuk 3 4 - Auskultasi suara nafas dan adanya
- Suara paru ronkhi mengeluarkan sekret suara tambahan
- Pada thorak photo terdapat area - Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
bercak berawan pada pericardial Suara nafas tambahan 2 3 mestinya
kanan batuk 3 4 - Pertahankan hidrasi yang adekuat
- TD : 130/90 mmhg untuk mengencerkan secret
Ket :
- N : 110 x/menit - Keluarkan secret dengan teknik nafas
1. Deviasi berat dari kisaran normal
- S : 38,5 dalam dan batuk efektif
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
- Takikardi E : instruksikan bagaimana agar bisa
normal
- Pasien mendapat terapi nebulizer melakukan batuk efektif
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
dan 02 C:
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
- Pasien tampak kesulitan - kelola pengelolaan nebulizer
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
mengeluarkan sekretnya sebagaimana mestinya
- Kelola pemberian O2
- Kelola pemberian obat batuk
Implementasi keperawatan
Evaluasi