COMA

Ana María Alvarez Sanz

Neurólogo Pediatra
Hospital Regional III Honorio Delgado
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de San Agustín
Abril 2018
Reconocer y manejar a un paciente en estado de
coma, con actitud de valorar la vida como fin
primordial en el trabajo médico.
 COMA
• Generalidades
• Fisiopatología
• Valoración clínica
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento de urgencia
• Tratamiento específico
 SISTEMA DE ALERTA
A) La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado
funcionamiento de estructuras subcorticales: sustancia reticular
activadora ascedente (SRAA).
B) SRAA está formada por grupos celulares se hallan distribuidos
en: mesencéfalo, protuberancia, hipotálamo y tálamo, desde ahí se
proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada.
C) Existen dos vía anatómicas del SRAA:
1. Vía Directa: se origina en diencéfalo y se proyecta a la corteza
(intervienen varios neurotransmisores).
2. Vía Indirecta: Se origina en el mesencéfalo, releva al tálamo y se
proyecta a la corteza.
Por lo tanto la integridad funcional y anatómica de este sistema
permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de
atención. 7
 SISTEMA DE ATENCIÓN

Su correcto funcionamiento requiere de la

integridad del sistema de alerta, su disfunción
se denomina Síndrome Confusional Agudo
(SCA).
• - Corteza Prefrontal: Atención motora.
• - Corteza Cingulada: Aspectos emocionales
de la atención
• - Corteza Parietal: Atención sensorial.
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 COMA: FISIOPATOLOGIA
1. Lesión hemisférica bilateral o supresión
mediante tóxicos o fármacos ( coma
estructural)
2. Lesión del tronco encefálico o trastorno
metabólico que inhiba el SRA (coma
metabólico)
COMA: ETIOLOGIA
COMA: VALORACION CLINICA
• ANAMNESIS
– Circunstancias
– Forma de inicio
– Signos o síntomas acompañantes
– Antecedentes personales
COMA: VALORACION CLINICA
• EXAMEN FISICO:
1. Signos vitales
2. Búsqueda de signos guía
a. Lesiones traumáticas
b. Enfermedad sistémica
c. Intoxicación
d. Rigidez de nuca
COMA: VALORACION CLINICA
• EXAMEN NEUROLOGICO:
1.Nivel de Conciencia
a. Letargia
b. Obnubilación
c. Estupor
d. Coma
GRADOS DE TRASTORNO DE
LA CONCIENCIA
• Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de
conocimiento y vigilia. El paciente está desorientado y
somnoliento pero se mantiene despierto.

• Obnubilación: Es un estado de depresión completa de la

vigilia, del que el paciente puede ser despertado con estímulos
leves.

• Estupor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del

que el paciente puede ser despertado pero sólo con estímulos
intensos. Los estímulos son generalmente de tipo doloroso
(compresión de la raíz ungueal) con una superficie roma.

• Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual

el paciente no puede ser despertado con ningún estímulo. 16
 ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA

Niños conscientes: 15 Alteración leve: 12 a 14

Alteración moderada: 9 a 11 Alteración severa: < 9
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COMA: VALORACION CLINICA
• EXAMEN NEUROLOGICO:
2.Ritmo respiratorio
3. Tamaño y reactividad pupilar
4. Movimientos oculares
COMA: VALORACION CLINICA
• EXAMEN NEUROLOGICO:
5. Función motora
 COMA: EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• Exámenes de sangre y orina: glucemia,
hemograma, función hepática y renal, iones
(Na, K, Ca, P), gasometría, osmolaridad,
amonio.
• Punción lumbar.
• TAC, RNM. Se puede valorar la ecografía
cerebral en lactantes con fontanela permeable.
• Electroencefalograma.
• Otros: tóxicos en orina, muestra de jugo
gástrico…
 COMA: DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Hipersomnia: Exageración del sueño fisiológico durante el
cual niño duerme profundamente y le cuesta despertar.
• Narcolepsia: Es un sueño irresistible de comienzo súbito.
• Síndrome de Gelineau: Es narcolepsia asociado a
hipotonía generalizada, se debe a una afectación retículo –
hipotalámica y retículo- espinal.
• Mutismo aquinético: Situación de inmovilidad aparente con
alerta, que caracteriza a estados crónicos de alteración de
la conciencia con periodos de sueño y otros de aparente
vigilia en los que no se puede demostrar actividad mental.
Se produce tras lesiones que comprometen la integración
retículo – cortical, con respeto de las vías corticoespinales.
 COMA: DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Síndrome apálico: Se debe a destrucción bilateral del córtex
cerebral, quedando el paciente con una perceptibilidad muy
alerta y una reactividad a veces conservada, inclusive exagerada
CON actitud rígida de decorticación.
• Síndrome de enclaustramiento: Se debe a un daño selectivo de
fibras nerviosas que produce parálisis pseudobulbar, cuadriplejía
y mutismo. La conciencia, motilidad ocular y parpadeo están
conservados y son su única comunicación con el exterior.
• Afasia completa: Es la falta de capacidad para comprender y
producir el lenguaje, no puede expresarse facilita su confusión
con el coma.
• Síncope: Pérdida repentina y transitoria de la conciencia con
incapacidad para mantener el tono postural.
COMA: MANEJO DE URGENCIA
1. Estabilización inicial y monitorización: Advanced Trauma
Life Support (ATLS)
Monitorización:
- Respiratoria: FR y pulsioximetría
- Hemodinámica: FC, ECG, TA, Tª, diuresis horaria,
presión venosa central (PVC) si existe
inestabilidad hemodinámica.
- Metabólica: controles seriados de glucemia, iones
y osmolaridad en sangre y orina.
- Neurológica: puntuación seriada de la escala de
Glasgow, reactividad y tamaño pupilar, EEG contin.
o repetido si crisis, presión intracraneal si HTIC.
COMA: MANEJO DE URGENCIA
2. Terapéutica inicial: Mediante la corrección de posibles
trastornos metabólicos como hipoglucemia, alteraciones
hidroelectrolíticas, administración de antibióticos y/o
antivíricos en los cuadros infecciosos (meningitis,
encefalitis), antídotos (en intoxicaciones por
benzodiacepinas, opioides…), tratamiento anticonvulsivo
en las convulsiones y antitérmicos si fiebre.
3. Tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC): Se
pretende que los valores de PIC se mantengan por
debajo de 20 mmHg.
COMA: MANEJO ESPECIFICO
4. Medidas generales:
- Semisentado, posición de la cabeza a 30º. Evitar
estímulos intensos (aspiración, etc).
-Asegurar normotermia con medidas físicas o
antitérmicos (paracetamol, metamizol).
-Control hidroelectrolítico-metabólico.
- Sedación: se podrá utilizar midazolam o propofol como
sedante, asociado a analgésico tipo opiáceo (morfina,
fentanilo).
COMA: MANEJO ESPECIFICO
- Manitol: en el caso de HTIC, por su efecto
deshidratante. La dosis inicial de manitol al 20%: 0.5-1
gr/kg (en 10 minutos), seguida de 0,25-0,5
gr/kg/dosis/4-6 h. Como alternativa se puede emplear el
suero salino hipertónico (3%) para casos refractarios.
- Hiperventilación: puede ser útil en la sospecha de
herniación. Mantener CO2 entre 30-35 mmHg, evitando
la valores < 25 mmHg por el riesgo de isquemia
cerebral.
- Diuréticos: La furosemida a 0.5-1 mg/kg/6horas para
potenciar los efectos del manitol y en casos de
hipervolemia.
 COMA: MANEJO ESPECIFICO
- Dexametasona: en el edema vasogénico provocado por lesiones
focales, con edema perilesional (tumores, abscesos). Dosis de
ataque: 0.5 mg/kg/dosis VEV, seguido de 0.5-1 mg/kg/día.
- Barbitúricos: se utilizan en caso de HTIC refractaria al tratamiento
previo y en pacientes que se encuentran hemodinámicamente
estables. Pueden producir depresión miocárdica e hipotensión.
La dosis inicial del tiopental es 1-10 mg/kg en 30 minutos,
seguido de 1a 5 mg/kg/h en perfusión continua iv. La dosis de
ataque del pentobarbital es de 5-20 mg/kg, administrado en bolos
de 5 mg/kg en 30 minutos, seguido de 1 a 4 mg/kg/h. Es útil la
monitorización EEG continua.
- Cirugía: es el tratamiento más eficaz en la hipertensión
intracraneal, siempre que sea susceptible.
COMA: TRATAMIENTO
Gracias