HOSPITAL GENERAL

PABLO ARTURO SUÁREZ

PEDIATRÍA
DR. MIGUEL ROBALINO
IRM:JORGE ARRIAGA
IRM: ANDRÉS CHILUISA
CASO CLÍNICO
 Datos de Filiación

EDAD: 11 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 05 de enero de 2005
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito
ESTADO CIVIL: soltero
RELIGIÓN: Católico
OCUPACIÓN: estudiante
GRUPO SANGUÍNEO: B+

DIRECCION DOMICILIARIA: quito norte

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PRENATALES: controles:7 ecos:4

ANTECEDENTES NATALES: EG: 31 semanas; parto cefalovaginal

ANTECEDENTES POSNATALES:
APP: asma bronquial en tratamiento con 1(combivet
inhalador, flixotide nebulizaciones, ventolin), 2(seretide[salmeterol +
fluticasona], singulair tabletas), 3(Alercet jarabe), 4(loratadina + flixotide)
.
AQx: no refiere
Alergias: ninguna

APF: hermano rinitis alérgica, abuela paterna diabetes, tía paterna asma
bronquial
Motivo de Consulta

Dificultad
para
respirar
 Enfermedad Actual
Paciente con antecedente de neumonía (dg hace 24h) acude por dificultad
respiratoria, desaturación por lo que acude a esta casa de salud. En el servicio
de emergencia ingresa con una escala de downes 2, se coloca oxigenoterapia,
nebulizaciones, antibioticoterapia (claritromicina VO c/12h), prednisona VO
diaria, fluticasona 2 puff, sin embargo paciente continua con requerimientos
de oxígeno para lograr una adecuada saturación y persisten las sibilancias por
lo que se decide su ingreso a hospitalización pediátrica.
 Examen Físico General
 Signos Vitales • Somatometría

ER PISO
FC 126 lpm 108
Tall 1,34 m 1,34 m
lpm
a
FR 38 rpm 26
Pes 28,2 kg 27,4 kg
rpm
o
Sat.O 78% 93%
2 amb 1l
°T 37,3 36,8
Paciente: Facies Algica, afebril, consciente; orientado en Tiempo, Espacio y Persona
EMERGENCIA

Examen Físico Regional

PIEL Y ANEXOS: Piel normotensa, sin ictericia ni palidez.
CABEZA Y CUELLO: Normocefálica, cabello y orejas de implantación normal, oídos sin
patología,
OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas normales.
NARÍZ: Fosas nasales permeables, tabique sin desviaciones.
BOCA: Labios aparente cianosis. Mucosas orales húmedas, ORF levemente eritematosa.
TÓRAX: Simétrico, buena entrada de aire, no retracciones, elasticidad conservada.
PULMONES: sibilancias en campo pulmonar derecho espiratorias. SaO2: 78% (ambiente).
Score de downes 2
CORAZÓN: Ruidos normofonétcos, rítmicos, sin presencia de soplos.

ABDOMEN: RHA presentes, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No masas y

viceromegalias.
EXTREMIDADES: No edema, pulsos distales conservados.
HOSPITALIZACIÓN

Examen Físico Regional

PIEL Y ANEXOS: Piel normotensa, sin ictericia ni palidez.
CABEZA Y CUELLO: Normocefálica, cabello y orejas de implantación normal, oídos sin
patología,
OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas normales.
NARÍZ: Fosas nasales permeables, tabique sin desviaciones.
BOCA: Mucosas orales húmedas, ORF no congestiva.
TÓRAX: Simétrico, buena entrada de aire, no retracciones, elasticidad conservada.
PULMONES: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos
sobreañadidos . SaO2: 93% (1L oxigeno). Score de downes 1
CORAZÓN: Ruidos normofonétcos, rítmicos, sin presencia de soplos.

ABDOMEN: RHA presentes, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No masas y

viceromegalias.
EXTREMIDADES: No edema, pulsos distales conservados.
 Exámenes Complementarios
Fecha: 14-01-2017
Biometría Hemática Química sanguínea

Leucocitos (WBC)....................... 7.40 PCR: ......................1.9 mg/dL

Neutrófilos %....................
84.9
Linfocitos %...................... 9.9

Hemoglobina (HGB).................... 15.3

g/dL Hematocrito
(HCT)...................... 45.6 %
Plaquetas ...................... 264.000
k/uL
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Fecha: 14-01-2017
 TRATAMIENTO

EMERGENCIA

• Oxigenoterapia
• Claritromicina 4 ml VO c/ 12 horas.
• Paracetamol 11 ml VO c/ 8 horas
• Nebulizaciones: salbutamol 4 mg + S.S
0,9% 2,5 ml cada 6horas.
• Prednisona 20 mg VO 1vez día.
• Fluticasona 2 puff AM-PM
 TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN

• Oxigenoterapia
• Claritromicina 4 ml VO c/12h (3)
• Nebulización: SS 09% 3ml + salbutamol
0,8 ml c/6h
• Paracetamol 11 ml VO c/ 8 horas
• Prednisona 20 miligramos VO 1 vez al
día
• Fluticazona 2 puff c/12h
 Manejo al ingreso a
hospitalización
A. Hospitalización a pediatría
D. Asma bronquial
Neumonía adquirida en la comunidad
C. Estable
D. No refiere
V. Signos vitales cada 4 horas
curva térmica
oxigeno por bigotera a saturar mas de 90 %
score de downes cada 6 horas
score de ASMA cada 6 horas
A. Semifowler
N. Cuidados de enfermería
O. Dieta para la edad
I. Dispositivo intravenoso sin heparina
M. Claritromicina 4 mililitros via oral cada 12 horas
Paracetamol 340 miligramos via oral por razones necesarias
Prednisona 20 miligramos via oral una vez al día
• Fluticasona 2 puff cada 12 horas
E.
L. Pendiene resultado de laboratorio
C.
O. Comunicar novedades
Nebulizaciones con solución salina al 0.9% 3 mililitros mas
salbutamol 0.8 mililitros cada 6 horas
 17/01/2017
Evolución matutina de pediatría
Paciente masculino de 10 años 11 meses de edad
Diagnostico
1. Neumonía adquirida en la comunidad
2. Asma bronquial
Días de hospitalización: 1
• Analisis
• Paciente en primer dia de hospitalización con buena
evolución score de downes de 1 por dependencia de
oxigeno. Score de asma 0.
• Nota en campo derecho se ausculta sibilancia además de
roncus y estridor
A.
Hospitalización a pediatría
D. Asma bronquial
Neumonía adquirida en la comunidad
C.
Estable
D.
No refiere
V.Signos vitales cada 4 horas
curva térmica
oxigeno por bigotera a saturar mas de 90 %
score de downes cada 6 horas
score de ASMA cada 4 horas
A. Semifowler
N. Cuidados de enfermería
O. Dieta para la edad
I. Dispositivo intravenoso sin heparina
M. Claritromicina 4 mililitros via oral cada 12 horas (4)
Paracetamol 340 miligramos via oral por razones necesarias
Prednisona 20 miligramos via oral una vez al día
• Fluticasona 2 puff cada 12 horas
E.
L. Pendiene resultado de laboratorio
C.
O. Comunicar novedades
Nebulizaciones con solución salina al 0.9% 3 mililitros mas
salbutamol 0.8 mililitros cada 6 horas
 19/01/2017
Visita matutina de pediatría
Paciente masculino de 10 años 11 meses de edad
Días de hospitalización: 3
Diagnósticos
1. Neumonía
2. Asma descompensada
Análisis
paciente en su tercer de hospitalización con tratamiento
antibiótico en su sexto dia con mejoría de cuadro
respiratorio el dia de hoy se prueba destete. Score de asma
de 0
A. Hospitalización a pediatría
D. Asma bronquial
Neumonía adquirida en la comunidad
C. Estable
D. No refiere
V. Signos vitales cada 4 horas
curva térmica
mantener temperatura por medio físicos si s mayor a 37.5
score de ASMA cada 4 horas
A. Semifowler
N. Cuidados de enfermería
O. Dieta para la edad
I. Dispositivo intravenoso sin heparina
M. Claritromicina 4 mililitros vía oral cada 12 horas (6)
Fluticasona 1 puff cada 8 horas
Dexametasona 8 miligramos cada 12 horas (3/3)
E.
L.
C.
O. Comunicar novedades
Nebulizaciones con solución salina al 0.9% 3 mililitros mas
salbutamol 0.8 mililitros cada 6 horas
 Radiografía de Tórax
En la Rx se evidencia se evidencia signos de atrapamiento aéreo
como:

• 9 espacios intercosales
• Horizontalización de las costillas

También se evidencia aumento de la trama broncopulmonar e

infiltrado intersticial difuso
 Indicaciones de alta
Claritromicina 4 mililitros cada 12 horas por 5 días
Salbuamol 2 puff al acostarse hasta el control
Fluticasona 1 puff cada 12 horas
Control por consulta externa el 26 de enero del 2017
Signos de alarma
Asma bronquial
 Antecedentes
• Del verbo aazein, Asthma (jadear)
• Se conoce desde el antiguo Egipto
• Los griegos los primeros en
describirla
 DEFINICION
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores.
• Se caracteriza por:
1. Episodios repetidos de obstrucción bronquial
reversibles, que cede espontáneamente o con tratamiento.

2. Inflamación crónica de las vías aéreas.

3. Hiperreactividad bronquial.

En menores de cinco años según el III Consenso Internacional Pediátrico: se lo define

como “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es
probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. –GINA-
 EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad crónica más frecuente en la infancia

8-13%. Según el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in

Chilhood)

17% de niños en América Latina presentan episodios de sibilancias en algún

momento.

En Perú, Incidencia de 27% de asma, siendo una de las más alta a nivel de
América del Sur.

Dentro de la patología pediátrica puede alcanzar el 48% de las enfermedades

respiratorias de áreas urbanas.

En Ecuador según datos del MSP se estima que un 12% de la población tiene
asma.

Más del 80% de las muertes por asma tienen lugar en países de ingresos bajos y
medios-bajos
FACTORES DE RIESGO
Factores del huésped o intrínsecos
Atopia (IgE)
Menarquia precoz
Obesidad
Hiperrespuesta bronquial
Rinitis
Rinosinusitis crónica
Predisposición genética

Factores extrínsecos o ambientales

Alérgenos (polen, pelo de animales domésticos, moho, materiales
sintéticos, etc)
Tabaquismo
Infecciones del tracto respiratorio.
Inhalación de químicos
Agentes farmacológicos

Factores perinatales
Prematuridad
Ictericia neonatal
Cesarea
Tabaquismo gestacional
 GENETICA DEL ASMA
POLIGENICA
CROMOSOMA 5q
-Interleuquinas 3,4,5,9,13
-5q 31-33 gen Th1, Th2, ---- receptores esteroideos, b2
adrenérgicos y c4 sintetasa

Cromosoma 19q13
-codifica para el TGF-B ---- remodelación de la vía aérea

GINA 2016
 FISIOPATOLOGÍA
El asma es un proceso inflamatorio de
las vías respiratorias en el cual
intervienen varios tipos de células
inflamatorias y múltiples mediadores.
La inflamación en el asma es
persistente, a pesar de que los
síntomas son episódicos, y la relación
entre la severidad del asma y la
intensidad de la inflamación no está
claramente establecida.

Existe una activación de los

mastocitos, aumento del número de
Las células de la pared de la vía aérea
eosinófilos activados e incremento del
también intervienen en el proceso
número de receptores de linfocitos T
inflamatorio y de reparación, producen
cooperadores con perfil de citocinas
mediadores inflamatorios y
de predominio T-helper2 (Th2) y
contribuyen a la persistencia de la
células T-killer, los cuales producen la
inflamación
liberación de mediadores que
contribuyen a los síntomas.
 CARACTERISTICAS
FISIOPATOLOGICAS DEL ASMA
La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en respuesta a múltiples
mediadores y neurotransmisores, es en gran medida, reversible mediante la acción de fármacos
broncodilatadores.

Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los
mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo.

El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que ocurre por los cambios estructurales que
denominamos “remodelamiento”, puede ser importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa
totalmente mediante el tratamiento habitual.

Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y
a exudados inflamatorios
 CUADRO CLINICO:
Antecedentes: Presencia
de síntomas luego de
una exposición - Episodios de dificultad
accidental a alérgenos;
con historia familiar de
asma y enfermedad
atópica.
Síntomas:
Estos son habitualmente
variables, de predominio
respiratoria (disnea) nocturno o de madrugada,
provocados por diferentes
- Tos desencadenantes
- opresión torácica.

Signos:
- Sibilancias.
 Diagnóstico

Niño con sibilancia precoz y con un factor de riesgo mayor y dos menores tiene alta
probabilidad de padecer asma persistente atópica
 Diagnóstico
Antecedentes de síntomas respiratorios
• Síntomas característicos de sibilancias, dificultad respiratoria opresión
torácica
• Se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varian de intensidad
• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia en la noche
• Son desencadenados por el ejercicio, la risa, los alérgenos, y el aire frio.
Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo
espiratorio variables (a partir de los 5 años)
• Al menos en una ocasión se documenta que el cociente fEV1/FVC esta
reducido.
• La variación de la función pulmonar es mayor que de las personas sanas
• El FEV1 aumenta en mas de un 12% (200ml) respecto al valor basal después
de administrar el broncodilatador (reversibilidad con broncodilatador)
• El FEV1 aumenta un 12% respecto al valor basal después de 4 semanas de
tratamiento antiinflamatorio
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
2. Niños mayores de 5 años y Adolescentes

Síntomas de hiperventilación y ataques de pánico.

1. Niños menores de 5 años.
Obstrucción de la vía aérea superior.
• Infecciones (bacterianas, virales)
Cuerpo extraño.
• Alteraciones congénitas: Reflujo Gastroesofágico, Fibrosis
Disfunción de cuerdas vocales.
quística, displasia broncopulmonar, fístula traqueo
Otras causas no respiratorias de síntomas: patología
esofágica, síndrome de disquinesia ciliar primaria.
cardiaca (ej. Falla ventricular izquierda) Estudios
• Efectos mecánicos: Aspiración de cuerpo extraño en
epidemiológicos longitudinales de cohortes y de base
tráquea, esófago, bronquios.
poblacional en niños han demostrado que existen diferentes
modelos evolutivos de obstrucción bronquial recurrente en
forma de tos y sibilancias a lo largo de la infancia, también
llamados “fenotipos”
 CLASIFICACION
• En el niño se definen dos patrones principales: asma episódica y asma persistente. El asma episódica
puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que presente. El asma persistente en
el niño no puede considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave (5)
 CONTROL Y EVOLUCION
La evaluación del control actual de los síntomas en el niño, sobre todo en los más pequeños, puede ser difícil ya que la información proviene de los padres
y/o cuidadores. Se trata de evaluar la presencia y frecuencia de síntomas tanto diurnos como nocturnos, la necesidad de medicación de rescate y la
existencia de alguna limitación de la actividad física.
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
• Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
• Uso de agonista β2 -adrenérgico de acción corta no más de 2 veces
a la semana.
• Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
• Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
• Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
• Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
• Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
• Evitar los efectos adversos del tratamiento.
 Tratamiento
• TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

 Se basa en la valoración inicial mediante historial clínica completa

 Reposo en posición semifowler
 Ambiente tranquilo
 Tranquilizar al paciente y familiares
 Valoración de gravedad de la dificultad respiratoria
 Escala de Wood Downes
ESCALA DE WOOD DOWNES (valoración clínico analítica del asma aguda)
Puntuación 0 1 2
Cianosis No Si o no Si o no
PaO2 70-100 mmHg Menos de 70 mmHg Menos de 70 (con
    (con aire ambiente) apoyo de oxígeno al
      40%)
Normal Desigual Disminuido o ausente
Murmullo     Intensas o ausentes
inspiratorio No Moderadas Marcado
Sibilancias No Moderado Estuporoso o coma
Tiraje Normal Agitado
Nivel de conciencia

Interpretación: Crisis leve de 0-3 puntos

Crisis moderada de 4-5 puntos
Crisis grave más de 6 puntos
 Tratamiento
• Monitoreo de la saturación de oxigeno por oximetría de pulso y frecuencia cardiaca
continuas
• Si se evidencia distres respiratorio según la escala de Downes colocar oxigeno humidificado
por cánula nasal o mascarilla para mantener saturaciones de oxigeno entre 90%
• Control gasométrico si persiste con signos de distres respiratorio y con saturación menor a
94% o si el paciente presenta la saturación menor de 92% a pesar de apoyo de oxígeno y
mala respuesta al tratamiento inicial
• Hidratación vía oral o endovenosa según las condiciones clínicas del paciente, o si se
evidencia deshidratación (80-100% de necesidades basales , no sobrehidratar)
• Limpieza de fosas nasales y aspiración de secreciones de ser necesario
• No realizar fisioterapia respiratoria (empeora cuadro obstructivo)
 Tratamiento
• Realización de exámenes complementarios de creerse necesario
• Radiografía de tórax indicada en:
• Segundo episodio de sibilancias en menos de 24 horas
• Crisis grave o evolución tórpida a pesar de tratamiento inicial
• Sospecha de complicaciones
• Sospecha de neumonía
• Sospecha de cuerpo extraño u otro diagnóstico diferencial
• Exámenes de laboratorio
• PCR, hemograma, hemocultivo en sospecha de neumonía.
• Se realizara espirómetria previa interconsulta a neumología
• Clasificar la crisis en leve, moderada o severa según el grado de distres respiratorio, la
saturación de oxígeno y respuesta al tratamiento de rescate usado en el domicilio.
 ESCALON 1: Tratamiento farmacológico
Agonistas ß2 -adrenérgicos de acción
rápida inhalados (salbutamol o
terbutalina) exclusivamente a
demanda, y se reserva para los
pacientes con síntomas diurnos
ocasionales y leves (un máximo de 2
veces a la semana y de corta duración),
sin síntomas nocturnos, y que tienen el
asma bien controlada.
El paciente se encuentra asintomático
entre los episodios y mantiene una
función pulmonar normal, no ha tenido
exacerbaciones en el año previo ni
presenta factores de riesgo para
sufrirlas
Los Agonistas ß2 -adrenérgicos
inhalados administrados con una
antelación de unos 10-15 minutos, son
los medicamentos de elección para
prevenir la broncoconstricción
inducida por ejercicio.
Efectos secundarios Los más
frecuentes son la taquicardia y el
temblor.
Suelen aparecer inmediatamente
después de la inhalación, son de corta
duración (menos de 30 minutos) y
aunque pueden ser algo molestos para
el paciente no suponen ningún riesgo.
A dosis muy elevadas se ha descrito la
aparición de hipocalemia que
generalmente no tiene significación
clínica
• ESCALON 2
El tratamiento de elección en este nivel es
un corticoides inhalados (beclometasona,
budesónida ciclesonida, fluticasona o
mometasona) a dosis bajas y administrado
diariamente. Se puede asociar antagonistas de los
Este escalón suele ser el inicial para la receptores de los leucotrienos o
mayoría de los pacientes con asma antileucotrienos (montelukast y zafirlukast),.
persistente que no han recibido tratamiento
previo.
La dosis habitual oscila entre 200 y 400
µg/día de budesónida o equivalente

Efectos secundarios: A las dosis adecuadas,

están prácticamente exentos de efectos
secundarios.
Montelukast : 4 mg en los niños de 2 a 6 Localmente pueden producir disfonía,
años; 5 mg en los de 6 a 14 años, y 10 mg en candidiasis oral o, más raramente, tos y
los mayores de esta edad broncospasmo.
En la infancia los más importantes son la
supresión adrenal, la osteopenia y el retraso
del crecimiento
• Escalón 3
Con esta combinación
disminuyen los síntomas,
En este nivel, el tratamiento
mejora la función pulmonar,
de elección es la combinación
se reducen las
de un corticoides inhalados a
exacerbaciones y el uso de
dosis bajas con (salmeterol o
medicación de alivio, de
formoterol o vilanterol)
forma más pronunciada que
inhalados.
aumentando la dosis de
corticoides inhalados .

Los Agonista β2 -adrenérgico

de acción larga nunca deben
utilizarse en monoterapia.
 Escalón 4 Escalón 5

El tratamiento de El siguiente paso consiste

elección en este nivel es en aumentar la dosis de
la combinación de un corticoide inhalado hasta
corticoide inhalado a una dosis alta en
dosis medias con un combinación con un
Agonista β2 -adrenérgico Agonista β2 -adrenérgico
de acción larga de acción larga.
Evaluar las cuestiones relativas al tratamiento

• • Documentar etapa de tratamiento actual del paciente

• • Mira la técnica de inhalación, evaluar la adherencia y los
efectos secundarios
• • Compruebe que el paciente tiene un plan de acción
escrito
• • Preguntar acerca de las actitudes y los objetivos del
paciente para su asma y medicamentos
 Gina 2016
Entre los cambios con esta actualización:

-Adición de tiotropio en Paso 4, incluyendo a ≥ 12 años con antecedente de

exacerbaciones.
-Inclusión de mepolizumab en Paso 5 en pacientes ≥ 12 años con asma severa
eosinofílica.
-Adición de furoato de fluticasona y de vilanterol/fluticasona en las tablas de
medicamentos.
-Consideración de riesgo de neumonía en el manejo de Asma.
-Evidencia de prevención primaria en asma: dieta en el embarazo, obesidad materna.
-Evidencia nivel A acerca de disminución de humedad y moho en casa para reducir
síntomas y uso de rescate en adultos.
-Nueva información acerca de inmunoterapia, vacunas y termoplástica bronquial.
Gracias