Professional Documents
Culture Documents
Keluhan Utama :
Benjolan pada rahang kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar biji jagung dan semakin
membesar hingga sebesar telur ayam ras. Pasien menyakal adanya pengeluaran
darah dan pus. Nyeri (+). Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit menelan (-). Riw.
Penyakit yang sama (-). Riw. Trauma (-) Riw. DM (-) terkontrol dengan insulin. Riw.
HT disangkal. Riw. Operasi sebelumnya (-).
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 21,6 kg/m2 (Normal)
STATUS VITALIS
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,6 C
STATUS LOKALIS
Regio wajah
Usg cervical
Koagulasi
PRE OPERATIF
INTRA OPERATIF
POST OPERATIF
DIAGNOSIS & TERAPI
Instruksi post op :
• IVFD futrolit 28 tpm
• Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
• Asam tranexamat 250mg /8 jam/iv
• Ranitidine 5mg/12 jam/iv
• Ketorolac 30mg/ 12 jam/ iv
Anamnesa:
Pasien tidak batuk, tidak demam
Riwayat alergi makanan tidak ada, alergi obat tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat HT tidak tidak ada, riwayat DM tidak ada
Objektif Abdomen:
BP : 120/80 mmHg Peristaltik (+) kesan normal, H/L
HR : 84 x/menit tidak teraba
RR : 24 x/ menit Ekstremitas:
Suhu : 36,6 oC Akral hangat (+). Edema (-/-), CRT
< 2 detik
VAS : 2/10
Assesment
Kepala: ASA PS I
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus
(-/-) Plan :
Leher: -Rencana anestesi spinal
Pembesaran KGB (-), thyroid (-)
-IVFD RL 20 tpm
Thorax:
Paru: BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh -/- -Premedikasi :
Jantung: BJ I/II murni reguler
Ranitidin 25 mg/iv
Ondansentron 2 mg/iv
Subjektif : -
Objektif :
BP : 120/70 mmhg
HR : 82 x/menit
RR : 21 x/ menit
T : 36,7 oC
VAS : 3/10
Assesment : Post Eksisi Tumor
Plan :
O2 via nasal kanul 2-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Tirah baring 24 jam post op
Boleh makan dan minum jika sadar baik
Pain control :
Ketorolac 1mg/8j/iv
Terapi lain sesuai TS Bedah
Pindah perawatan bila Aldrette score > 8