KASUS 1

ULCUS DIABETIK PEDIS SINISTRA

CASE 1

Nama : TN. J No. RM : 246401

Umur : 49 thn Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Keluhan Utama :
Benjolan pada rahang kiri
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar biji jagung dan semakin
membesar hingga sebesar telur ayam ras. Pasien menyakal adanya pengeluaran
darah dan pus. Nyeri (+). Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit menelan (-). Riw.
Penyakit yang sama (-). Riw. Trauma (-) Riw. DM (-) terkontrol dengan insulin. Riw.
HT disangkal. Riw. Operasi sebelumnya (-).
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 21,6 kg/m2 (Normal)

STATUS VITALIS
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,6 C
STATUS LOKALIS

Regio wajah

• Inspeksi : Tampak massa pada rahang bawah kiri berukuran 4 cm x 3

cm. Warna permukaan sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat
ulserasi.
• Palpasi : Mobile (-), konsistensi kenyal, berbatas tegas, tepi rata, nyeri
tekan (-). Tidak terdapat pembesaran KGB
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax PA:

Kesan : foto thorax dalam batas normal

 Usg cervical

Kesan : atheroma submandibula sinistra

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Darah Rutin  Kimia Darah

◦ WBC : 10,9* 103/ul
◦ GDS : 133mg/dl
◦ RBC : 4,83 * 106/ul
◦ Ureum : 45 mg/dl
◦ HCT : 42,5%
◦ Creatinin : 0,85 mg/dl
◦ HB : 14,3 g/dl
◦ SGOT : 26 u/L
◦ PLT : 454 * 103/ul
◦ SGPT : 17u/L

 Koagulasi

 Masa perdarahan : 2,30 menit

 Masa pembekuan : 7 menit

FOTO KLINIS

PRE OPERATIF
INTRA OPERATIF
POST OPERATIF
DIAGNOSIS & TERAPI

Diagnosis : Soft Tissue Tumor

Management : Eksisi Tumor

Instruksi post op :
• IVFD futrolit 28 tpm
• Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
• Asam tranexamat 250mg /8 jam/iv
• Ranitidine 5mg/12 jam/iv
• Ketorolac 30mg/ 12 jam/ iv
Anamnesa:
 Pasien tidak batuk, tidak demam
 Riwayat alergi makanan tidak ada, alergi obat tidak ada
 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat HT tidak tidak ada, riwayat DM tidak ada
Objektif Abdomen:
BP : 120/80 mmHg Peristaltik (+) kesan normal, H/L
HR : 84 x/menit tidak teraba
RR : 24 x/ menit Ekstremitas:
Suhu : 36,6 oC Akral hangat (+). Edema (-/-), CRT
< 2 detik
VAS : 2/10
Assesment
Kepala: ASA PS I
 Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus
(-/-) Plan :
Leher: -Rencana anestesi spinal
 Pembesaran KGB (-), thyroid (-)
-IVFD RL 20 tpm
Thorax:
 Paru: BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh -/- -Premedikasi :
 Jantung: BJ I/II murni reguler
Ranitidin 25 mg/iv
Ondansentron 2 mg/iv
 Subjektif : -
 Objektif :
BP : 120/70 mmhg
HR : 82 x/menit
RR : 21 x/ menit
T : 36,7 oC
VAS : 3/10
 Assesment : Post Eksisi Tumor
 Plan :
 O2 via nasal kanul 2-4 lpm
 IVFD RL 20 tpm
 Tirah baring 24 jam post op
 Boleh makan dan minum jika sadar baik
 Pain control :
 Ketorolac 1mg/8j/iv
 Terapi lain sesuai TS Bedah
 Pindah perawatan bila Aldrette score > 8