L’edema o il dolore scrotale acuto nel bambino deve

essere considerato come una potenziale emergenza

chirurgica. Generalmente numerose cause di dolore
acuto testicolare hanno decorso benigno e non
richiedono altro che l’osservazione e la
rassicurazione del piccolo paziente e dei genitori, vi
sono invece condizioni che possono portare
rapidamente alla perdita del testicolo se la diagnosi e
il trattamento sopraggiungono in ritardo. La maggior
parte delle diagnosi di queste patologie sono
effettuate con i semplici rilievi clinici dell’esame
obiettivo, della differenziazione in base all’età e
all’evoluzione del dolore.
Fisiopatologia 1
Le strutture anatomiche contenute nello scroto comprendono i
testicoli, i dotti spermatici, i legamenti di fissazione dei testicoli,
nervi, vasi e linfatici che vano a costituire i funicoli, che passati
attraverso i canali inguinali raggiungono i testicoli. L’anatomia del
testicolo con le strutture ad esso correlate, e le tuniche che
avvolgono ogni testicolo nello scroto possono essere coinvolte nei
processi patologici di questa regione
Fisiopatologia 2
La discesa del testicolo attraverso il canale inguinale
e il suo posizionamento definitivo nello scroto, può
essere causa di patologie scrotali o della regione
inguinale contigua o delle logge renale e lombare
ove il testicolo è ritenuto (criptorchidismo).Le cause
fisiopatologiche di eventi acuti dello scroto
riguardano l’ischemia, l’infiammazione, i traumi, e i
tumori. Spesso questi processi patologici producono
un’alterazione del flusso ematico delle strutture
contenute nello scroto e pertanto la scelta di diverse
modalità di “imaging” correttamente correlate alla
storia clinica e all’obbiettività. Esse risultano molto
utili per la diagnosi.
Cause di edema scrotale acuto

Lattanti Adolescenti
Idrocele (versamento Epididimite
nella vaginale)
Ernia Torsione appendici
testicolo
Torsione testicolo
Bambini Trauma
Ernia
Torsione appendici
testicolo
Torsione testicolo
Tab 1
 Cause comuni di edema scrotale acuto
Edema doloroso dello scroto
Torsione testicolo
Torsione appendici testicolo
Trauma- ematocele,
ematoma,
Epididimite, rottura del
testicolo
Epididimite
Orchite
Ernia- irriducibile
Tumore- emorragia acuta
Edema NON doloroso dello scroto
Idrocele
Ernia
Varicocele
Spermatocele
Edema scrotale idiopatico
Porpora di Henoch-Schönlein
Malattia di Kawasaki
Tumori del testicolo
Torsione testicolare pre-natale
Tab 2
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo
E’ la condizione più frequente di dolore scrotale intenso e rappresenta
una vera emergenza chirurgica, il 30 % dei casi di dolore acuto. La
torsione del testicolo è più frequente tra i neonati e nel periodo
iniziale della pubertà. Circa i 2/3 di torsioni intra-vaginali interessano
giovani tra i 12 e i 18 anni.

La torsione del testicolo è causata dalla sua inadeguata (o assente)

fissazione al dartos (tessuto sottocutaneo intrascrotale) Tab 1, si
verifica in tal modo il cosiddetto testicolo a “batacchio di campana”
Fig 1. Il testicolo libero nella tunica vaginale, può ruotare lungo
l’asse del funicolo producendo la torsione del funicolo con
congestione venosa del testicolo e conseguente infarto arterioso. Il
testicolo si posiziona solitamente trasversalmente
Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

Fig 1
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo
La sintomatologia tipica è caratterizzata dall’improvvisa comparsa
di dolore acutissimo al testicolo, con consistenza soffice dello
scroto, spesso irradiato all’addome, con nausea e vomito. Spesso
questi episodi si verificano al mattino presto con il soggetto a
riposo. Altrimenti essi insorgono durante l’attività sportiva o a
seguito di microtraumi del testicolo. Talvolta però proprio una storia
di trauma testicolare può ingannare e far misconoscere una torsione
testicolare insorta proprio a causa del trauma. Talvolta episodi di
dolore testicolare risoltisi spontaneamente sono riportati
nell’anamnesi, e devono suggerire l’ipotesi di torsione
intermittente.
NB. Nausea e vomito sono segni di irritazione peritoneale: il
funicolo passa attraverso il canale inguinale interno, attaccato
all’anello inguinale interno v’è il peritoneo quindi questo è colpito
per contiguità!
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo
Nella torsione il testicolo tipicamente presenta aumento dei diametri
per edema acuto e consistenza morbida, mentre assume posizione
trasversale rispetto al controlaterale. Proprio perché il dolore ha
un’irradiazione addominale è indispensabile che ad ogni bambino che
lamenta dolore addominale si esaminino i genitali. Talvolta la cute
dello scroto è iperemica; il riflesso cremasterico è usualmente assente
mentre può essere presente nella fase precoce o nelle torsioni
incomplete.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

Il fattore tempo è importante nella diagnosi

di torsione. Se il testicolo è stato sottoposto
a torsione con ostruzione vascolare da 6 a
12 ore, la derotazione chirurgica ha poche
probabilità di salvare la gonade
Clinicamente però è impossibile stabilire se
la torsione sia stata totale o parziale.

La durata dei sintomi non sempre è in

relazione con la ripresa funzionale
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

La diagnosi clinica, soprattutto se condotta da un chirurgo con

esperienza di questa patologia, è quella che fornisce la più alta
certezza sebbene l’ ”imaging” possa essere utile. La scintigrafia
o l’eco-doppler rivelano la diminuzione o l’assenza del flusso
vascolare del testicolo in confronto del controlaterale. Va
comunque sottolineato che se la storia clinica e l’esame
obiettivo depongono per una torsione testicolare, non bisogna
perdere tempo prezioso eseguendo esami diagnostici e rinviare
l’esplorazione chirurgica o la riduzione manuale.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo
La scintigrafia con pertecnato di
tecnezio-99 è utile per la diagnosi, ma
presenta dei limiti. Si inietta il
tecnezio e si rilevano le scintillazioni
sullo scroto: la zona
ischemica.conseguenza della torsione,
è vista come zona fredda. La presenza
di idrocele, ascessi, ematomi, o ernia
scrotale possono ridurre il conteggio
delle scintillazioni e simulare
immagini d’ischemia
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

Immagini false-negative possono essere conseguenza di

derotazioni spontanee o in caso di torsioni in cui vi sia
cospicuo edema e iperemia delle membrane che rivestono il
testicolo.
L’eco-doppler è in grado di valutare meglio l’anatomia
e di misurare correttamente il flusso ematico del testicolo.
Falsi-negativi con il doppler possono verificarsi
soprattutto per il basso flusso dei testicoli prepuberali e della
natura operatore-dipendente di questo test.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

La terapia della torsione è chirurgica con la detorsione del

testicolo e la fissazione anche di quello controlaterale.

Se un piccolo paziente affetto da torsione del testicolo viene

rapidamente osservato dal chirurgo, prima che si instauri
l’edema scrotale è possibile tentare la derotazione manuale
che rapidamente ristabilisce la circolazione ematica del
testicolo.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

E’opportuno somministrare
fentanyl (1-3 μg/Kg) o morfina
cloridrato (0,1 mg/Kg) prima
della manovra di derotazione.
Da punto di vista pratico è
importante ricordare come la
rotazione avvenga sempre in
direzione mediale, per cui la
derotazione deve avvenire
girando il testicolo lateralmente
verso la coscia.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione del testicolo

Il miglioramento istantaneo della sintomatologia e il

riposizionamento del testicolo verso il basso
suggeriscono il buon esito della manovra di
derotazione. Sebbene la riduzione manuale risolva
estemporaneamente la torsione, essa non rimuove però
le cause e quindi non previene la recidiva di questa
patologia. Si ricorda che un’anomala fissazione del
testicolo controlaterale è presente nel 50% dei casi di
torsione testicolare. E’ quindi raccomandabile
l’intervento di orchipessia bilaterale anche dopo la
risoluzione del fatto acuto.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione delle appendici testicolari
Numerose vestigia embrionarie comunemente sono presenti alla
superficie del testicolo o dell’epididimo e che possono torcersi
sulla loro base provocando ingorgo venoso, edema e conseguente
infarcimento. La torsione delle appendici testicolari è
maggiormente frequente in ragazzi tra i 7 e i 12 anni e può
verificarsi in qualunque età.
Il dolore testicolare è il sintomo sempre presente, sebbene sia
meno intenso e meno acuto nel suo esordio che quello della
torsione del testicolo. Se il bambino cade sotto l’osservazione
subito dopo l’insorgenza del dolore, l’edema e il rammollimento
testicolare sono limitati alla zona dell’inserzione dell’appendice
testicolare, specialmente frequente nella porzione superiore
laterale del testicolo.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione delle appendici testicolari

Talvolta è possibile tenendo delicatamente il testicolo

individuare il punto di maggior dolore. Se questo punto è posto
al polo superiore del testicolo con la porzione rimanente del
testicolo di consistenza normale e non rammollita per edema, la
diagnosi può essere posta solo clinicamente. Sebbene il classico
segno della “macchia blu” dell’appendice infarcita sia visibile,
assai spesso esso è mascherato dall’edema. L’edema scrotale e
l’infarcimento tendono progressivamente ad aumentare,
tantochè ne diventa difficile la differenziazione con la torsione
del testicolo. La scintigrafia e l’eco-doppler mostrano un flusso
testicolare normale o talvolta aumentato, rispetto al
controlaterale, per effetto dell’infiammazione conseguente alla
torsione dell’appendice.
 Cause di dolore scrotale con edema
Torsione delle appendici testicolari

Se la diagnosi è posta con certezza, l’esplorazione

chirurgica non è necessaria. Il bambino può essere inviato
a casa con terapia analcesica/antiinfiammatoria, sostegno
dello scroto e riposo.
La sintomatologia si risolve in 2-12 giorni. Spesso però il
dolore ha una recrudescenza dopo 48 ore per poi
attenuarsi.
Nel caso il dolore non passasse, soprattutto in soggetti
molto allarmati, allora si deve procedere alla rimozione
chirurgica dell’appendice testicolare. In caso di intervento
non vi è indicazione all’esplorazione controlaterale.
 Cause di dolore scrotale con edema
Trauma / Ematocele (sangue nella t. vaginale)

Nei bambini la gran parte dei traumi dello scroto sono la

conseguenza di traumi diretti del perineo che comprimono il
testicolo contro le ossa pubiche. I traumi penetranti sono meno
comuni; le piccole dimensioni e la mobilità del testicolo prepubere
rendono appunto queste evenienze traumatiche assai rare.
I traumi dello scroto comprendono uno spettro di lesioni che vanno
dal minimo edema scrotale alla rottura del testicolo con versamento
ematico scrotale imponente. Anche se i testicoli all’esame ispettivo
sembrano normali, non edematosi, tuttavia essi devono essere
valutati chirurgicamente.
Spesso la valutazione ecografica è sufficiente.
 Cause di dolore scrotale con edema
Trauma / Ematocele

Qual’ora rimangano dubbi sull’integrità dei testicoli, vi è

l’indicazione all’esplorazione chirurgica. Questo
atteggiamento si basa su due considerazioni:
1) la rottura del testicolo ha migliore probabilità di guarigione
se operata,
2) 2) può trattarsi di torsione del testicolo mascherata da una
storia spuria di trauma.
 Cause di dolore scrotale con edema
Trauma / Ematocele

L’ematocele, (presenza di sangue nella tunica vaginale) può

rappresentare una severa ingiuria testicolare.
Ovviamente la comparsa di un’ecchimosi sullo scroto a
seguito di un trauma suggerisce la presenza di un’ematocele.
L’ecografia dirà se la raccolta liquida è un ematocele o
idrocele.
Il drenaggio chirurgico si effettua in presenza di raccolte
ingenti perchè si ottiene una guarigione più rapida.
 Cause di dolore scrotale con edema
Trauma / Ematocele

Il trauma testicolare può anche produrre un ematoma

intraparenchimale o la lacerazione della albuginea.
L’ecografia può essere assai utile nel determinare la sede del
sanguinamento.
Ogni sospetto o evidenza di rottura di testicolo richiede
l’esplorazione chirurgica e il drenaggio dell’ematoma.
Se la tunica albuginea è intatta non vi è indicazione
all’intervento.
 Cause di dolore scrotale con edema
Trauma / Ematocele

Se vi è una lacerazione scrotale è indispensabile valutare la

coesistenza di traumi del testicolo o del funicolo. Questa manovra
richiede l’anestesia generale o il blocco del funicolo. Accurata
toeletta chirurgica e sutura dei piani anatomici.
 Cause di dolore scrotale con edema
Epididimiti / Orchiti

L’epididimite è un’infiammazione o un’infezione acuta

dell’epididimo che più frequentemente si osserva negli
adolescenti e negli adulti.
Raramente si osserva nei soggetti pre-puberi in cui è spesso
associata a infezioni del tratto urinario causate da anomalie
anatomiche del tratto urinario.
A qualunque età quando l’epididimite è associata a
un’infezione del tratto urinario e a tutti i pre-puberi con
sola epididimite, è indispensabile eseguire urografia ed
ecografia per documentare alterazioni anatomiche.
 Cause di dolore scrotale con edema
Epididimiti / Orchiti

La comparsa di edema e di sensazione di epididimo soffice, è

più graduale nell’epididimite che nella torsione del testicolo o
nella torsione delle appendici testicolari.
Nella fasi iniziali l’epididimo è ingrossato, soffice e facilmente
distinguibile dal testicolo. Col passare del tempo,
l’infiammazione si estende al testicolo e alla parete scrotale
rendendo più difficile l’individuazione dell’epididimo.
Il segno di Prehn (riduzione del dolore sollevando lo scroto in
corso orchiepididimite e di aumento del dolore nella torsione
del testicolo) non è attendibile nei bambini.
Il riflesso cremasterico è conservato.
 Cause di dolore scrotale con edema
Epididimiti / Orchiti

Sebbene i globuli bianchi nel sedimento urinario siano

maggiormente presenti nell’epididimite che nella torsione, non
sono un segno sempre presente.
Eco-color-doppler dimostra un tipico aumento dei diametri del
testicolo e dell’epididimo e del flusso vascolare.
La scintigrafia evidenzia un aumento di attività nel testicolo
ammalato.
 Cause di dolore scrotale con edema
Epididimiti / Orchiti

Il trattamento consiste in antibiotici, bagni tiepidi, sollevamento

dello scroto e analgesici.
Nei giovani e negli adulti va praticata la ricerca della Chlamydia,
mentre nei ragazzi più giovani vanno ricercati i batteri
comunemente coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie.
Bisogna ricordare ai pazienti che il processo di guarigione e assai
lento e che è necessario attendere molte settimane per la scomparsa
della sintomatologia e dell’edema dello scroto.
 Cause di dolore scrotale con edema
Orchiti

Si tratta di un’infiammazione o di un’infezione del testicolo

conseguenza dell’estensione dell’epididimite, raramente è di
origine ematogena, o come conseguenza di infezioni virali
incluso la parotite. Tra i virus coinvolti si ricordano gli
adenovirus, virus Epstein-Barr, coxsackievirus, e echovirus.
Sebbene l’orchite sia rara prima della pubertà, essa ha un
incidenza del 18% nei ragazzi post-puberi con parotite. Nel
70% dei casi è monolaterle. Esita in atrofia testicolare nel 50%
dei casi , ma non necessariamente il testicolo atrofico e sterile.
La comparsa dell’orchite nella parotite avviene 4-6 giorni dopo
la comparsa dei sintomi principali. Talvolta, assai raramente,
sono stati descritti casi di orchite da virus parotitico senza
sintomi di malattia sistemica. Non esistono farmaci per
modificare il decorso della malattia.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Idrocele

L’accumulo di fluidi nella tunica vaginale determina l’idrocele.

Esso è presente nei casi di torsione del testicolo, nella torsione
delle appendici testicolari, nelle epidimiti, nei traumi e nei
tumori. In questi casi l’esame del testicolo sottostante dimostra
la sua anormalità.
Se il testicolo sottostante invece è normale si tratta di un
idrocele primitivo.
Nel neonato esso è causato dalla presenza di fluidi rimasti nel
dotto vaginale dopo la sua chiusura.
Generalmente il liquido verrà riassorbito nei primi 12-18 mesi
di vita.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Idrocele

Se l’idrocele manifesta variazioni di dimensioni, spesso durante il

pianto, in particolare con ispessimento delle funicolo, che viene
dislocato verso il tubercolo pubico, si tratta di idrocele comunicante.
Naturalmente la non chiusura del processo vaginale da origine ad un
ernia definita “congenita”.
L’esplorazione chirurgica e la legatura alta del processo vaginale
sono il trattamento per questo tipo di idrocele associato all’apertura
della tunica vaginale per decomprimere il funicolo.
L’idrocele nel neonato non va mai punto in quanto può essere
confuso o nascondere un ernia.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Ernia

In generale le ernie si presentano come tumefazioni

all’inguine, mentre la varietà congenita raggiunge il
testicolo.

Essa può anche talvolta provocare edema dello

scroto.
Se vedo una tumefazione  dd tra ernia e
epididimoorchite: con illuminazione!Nell’ernia la
transilluminazione è positiva!
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Varicocele

Caratteristica causa di aumento delle dimensioni dello scroto

dovuto all’abnorme aumento delle vene del funicolo.
La quasi totalità dei varicoceli sono situati a sinistra dovuti
all’incompetenza delle valvole della vena spermatica sinistra che
drena nella vena renale sinistra con angolo acuto, mentre la vena
spermatica destra è tributaria della vena cava inferiore.
Occasionalmente esso produce dolore gravativo e sensazione di
fastidio.
L’emiscroto appare pieno ma la cute sovrastante è normale. Il
testicolo e l’epididimo risultano palpatoriamente normali. Le vene
dilatate danno palpatoriamente la sensazione del “sacco di vermi” a
paziente in piedi.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Spermatocele

Posto sopra e posteriormente al testicolo nei ragazzi postpuberi,

esso è costituito da una cisti contenente sperma originata dalla rete
testis, dai duttuli deferenti o dall’epididimo.
Possono presentarsi bilateralmente o essere multipli. All’esame
obbiettivo si presenta come una masserella di consistenza elastica
e alla trans-illuminazione essa è distinta dal testicolo.
L’ecografia conferma la distinzione dal testicolo e la sua natura
cistica.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Edema scrotale idiopatico

Si tratta di un’entità rara e rappresenta solo il 2-5% delle cause di

ingrandimento scrotale.
Il quadro tipico è quello di un bambino pre-pubereche presenta
l’insorgenza rapida e indolore di edema della parete dello scroto
bilateralmente estesa talvolta alla parete addominale. Lo scroto è
leggermente eritematoso, non c’è febbre.
Il testicolo si presenta palpatoriamente normale. Tale edema è di
origine incerta, sebbene molti autori ritengano trattarsi di una forma
di edema angioneurotico.
Non esiste terapia specifica e si assiste generalmente al
miglioramento dopo 48 ore. Occasionalmente esso è stato osservato
come fenomeno secondario a malattie che causano edemi
generalizzati e/o ascite come la nefrosi e la cirrosi.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Porpora di Henoch-Schönlein

La sindrome vasculitica sistemica talvolta può presentare quale

sintomo d’esordio un rash petecchiale sullo scroto.
Essa è caratterizzata da porpora non-trombocitopenica, artralgie,
insufficienza renale, dolore addominale, e emorragie digestive.
Tipicamente il rush incomincia alle estremità inferiori con
estensione craniale.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Tumori del testicolo

I tumori del testicolo e quelli paratesticolari sono rari nei bambini.

Generalmente essi esordiscono monolateralmente, senza sintomi
dolorosi, con ingrandimento dello scroto di consistenza dura e
fisso. L’infiltrazione leucemica del testicolo si presenta
bilateralmente.
Nei bambini di età inferiore ai 2 anni si tratta generalmente di un
carcinoma del sacco vitellino o di un teratoma. Dopo la pubertà si
riscontrano tumori delle cellule germinali.
La valutazione di una massa solida del testicolo è fatta con esame
ultrasonografico, seguito dall’esplorazione chirurgica con
incisione inguinale che consente l’asportazione radicale del
testicolo e del funicolo.
 Cause di edema non doloroso dello scroto
Torsione prenatale del testicolo

Il neonato può presentare una massa testicolare indolente, liscia

generalmente di colore scuro.
Generalmente non vi è edema dello scroto. Si tratta di una
torsione extra-vaginale del testicolo avvenuta nell’ultimo periodo
di sviluppo embrionale quando il testicolo discende nello scroto.
La tunica vaginale non è ancor aderente allo scroto per cui il
testicolo ruota assieme alla vaginale. Il salvataggio chirurgico del
testicolo in questi casi è un’evenienza assai rara.
Generalmente dopo 4-6 mesi il testicolo torto è completamente
riassorbito.