LAPORAN JAGA IGD

Tgl 02 April 2016

Sabtu malam
Supervisor Jaga : dr. Abdullah, SpPD.KGH
Tim Jaga :
PPDS: DM:
dr. Wahyuddin sitti hardianti
dr. Alfi muammar kadafi
dr.Afrizal
dr. Yunita
dr.suheir
dr.ridhalul
 Identitas
 Nama Pasien : Tn. A

• Umur : 46 tahun

 Alamat : Lambaro

 No CM : 1085679

 Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 16.15 WIB

Airway (A) = Bebas

Breathing (B) = spontan, RR 20 x/menit,

Circulation (C) = TD : 100/70 mmHg, Nadi 66 x/ menit, reguler

Disability (D) = GCS 15

Exposure (E) =-

 Kesadaran : (GCS : 15), TD : 100/70 mmHg Frekuensi nadi :

66 x/menit RR : 20 x/menit, Temp 36,5°C
Anamnesis

Keluhan Utama : BAB hitam ± 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
(autoanamnesa)
 Pasien rujukan RS. Harapan Bunda dengan BAB
hitam 3 hari SMRS seperti aspal konsistensi
cair, lengket, frekuensi 1-3 kali/ hari, sebanyak
lebih kurang 200 cc/x BAB. Pasien sudah
beberapa kali dirawat di RSU Meuraxa
dengan keluhan yang sama.
 Riwayat muntah hitam seperti kopi tidak ada
 Mual ada
 Pasien juga mengeluh perutnya semakin
membesar perlahan-lahan sejak 5 bulan
terakhir, perut membesar disertai nyeri perut
kanan atas yang hilang timbul.
 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
 Riwayat BAK seperti teh tidak ada
 Riwayat tranfusi darah sebelumnya ada
 Riwayat penggunaan obat anti nyeri dan obat
asam urat sebelumnya tidak ada
 Riwayat merokok ada
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 Riwayat penurunan berat badan ada tapi
pasien tidak tahu berapa kilogram
 Sesak nafas tidak ada
 Demam tidak ada
 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RSU.
Meuraxa karena keluhan yang sama dan
sudah pernah di USG hasilnya sirosis hepatis,
dan diendoskopi hasilnya gastropati dan
varises esofagus.
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat bengkak-bengkak dikaki (+)
Riwayat tranfusi sebelumnya (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien menderita sakit yang sama dengan pasien

Riwayat Penggunaan obat:

Omedon, omeprazole, spironolactone, furosemid, KSR, curcuma
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien dengan pembiayaan BPJS

 Pasien bekerja sebagai kuli bangunan

 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis ( E4M6V5), GCS 15
TD : 100/70 mmHg, Frekuensi Nadi : 66 x/menit, reguler, isi cukup,
kuat angkat
RR : 20 x/menit T 36,5 °C
BB : 55 kg TB: 164 cm IMT: 20,5 kg/m2
 Kulit : Sawo matang, turgor kembali cepat,
 Kepala : normocephali
 Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm , RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Telinga dan hidung : tidak ada discharge
 Mulut : candidiasis oral (-)
 Leher : JVP R+2 cmH2O, tiroid tidak teraba,
kaku leher (-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba pada 2 jari lateral linea midclavicula sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 2 jari lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
A : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada
Paru-paru ( Thorax Depan):
I : Simetris saat statis dan dinamis, Spider Nevi (+), Gynecomastia (-/-)
P: Sf kanan dan kiri meningkat di 1/3 paru bawah
P: sonor memendek 1/3 paru bawah kanan dan kiri
A: Suara Dasar: Bronkovesiculer
Suara Tambahan: ronkhi ada di 1/3 bawah paru kiri dan kanan, wheezing tidak
ada
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
I : Distensi (+), collateral vein (-), gynecomastia (-/-)
P : Soepel (-), Hepar/lien/spleen sulit dinilai, shifting dullnes (+), balotement (-)
P : timpani
A : Peristaltik (+)
Ekstremitas : superior inferior
Edema :-/- -/-
Pucat : +/ + +/+
Palmar Eritem : +/+
 Pemeriksaan Fisik

Rectal Toucher
Perineum intak
Spinchter ani ketat
Mucosa ani licin, tidak teraba massa
Ampula recti kosong

Handscoon : feses (+) berwarna kecoklatan , darah (-), lendir (-)

 Pemeriksaan Penunjang
(02 - 4 - 2016)

Laboratorium RSUDZA Globulin : 4,4 g/dl

Hb : 9,5 g/dl KGDS : 122 mg/dl
Ht : 27 % Ureum : 23 mg/dl
Eritrosit : 3 x 106/mm3 Creatinin : 1,16 mg/dl
Leukosit : 4900 /mm3 Natrium : 131 mmol/L
Trombosit : 79.000 /mm3 Kalium : 3,2 mmol/L
Diff Count : 3/0/0/61/25/11 Klorida : 97 mmol/L
CT : 9 menit HbsAg : Positif
Bt : 3 menit Ureum : 23 mg/dl
Protein total : 6,5 g/dl Creatinin : 1,16 mg/dl
Albumin : 2,1 g/dl
 Rontgen Thorax PA
Kelayakan baca rontgen :
 Identitas (+) Tn. Anwar
 Tanggal (+)
 Marker (+)
 Intensitas cukup
 Inspirasi maksimal
Interpretasi foto thorak :
 Trakea : terletak di tengah
 Sub kutis: emfisema (-)
 Tulang iga kanan dan kiri :
fraktur (-)
 Sela iga tidak melebar
 Parenkim paru kiri dan kanan :
hiperaerasi (-), infiltrat (+) di 1/3
bawah paru kanan
 CTR : 53 %
 Sudut kostofrenikus kanan dan
kiri : tajam
 Diafragma kanan dan kiri :
normal
 Kesimpulan : Kesan cardiomegali
dengan gambaran TB paru
 Ringkasan
 Anamnesa: Pasien datang dengan BAB hitam 3 hari SMRS seperti aspal konsistensi cair, lengket, frekuensi 1-3 kali/ hari, sebanyak lebih
kurang 200 cc/x BAB. Pasien sudah beberapa kali dirawat di RSU Meuraxa dengan keluhan yang sama. Riwayat muntah hitam seperti kopi
tidak ada. Mual ada Pasien juga mengeluh perutnya semakin membesar perlahan-lahan sejak 5 bulan terakhir, perut membesar disertai
nyeri perut kanan atas yang hilang timbul. Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat BAK seperti teh tidak ada. Riwayat tranfusi
darah sebelumnya ada. Riwayat penggunaan obat anti nyeri dan obat asam urat sebelumnya tidak ada. Riwayat merokok ada. Riwayat
konsumsi alkohol tidak ada. Riwayat penurunan berat badan ada tapi pasien tidak tahu berapa kilogram. Riwayat demam tidak ada, sesak
nafas tidak ada. 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RSU. Meuraxa karena keluhan yang sama dan sudah pernah di USG hasilnya sirosis
hepatis, dan diendoskopi hasilnya gastropati dan varises esofagus.
VS/Kesadaran : apatis
TD : 100/70 mmHg, Frekuensi Nadi : 66 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR : 20 x/menit T 36,5 °C
PF/Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (+/+)
Thorak : Retraksi (-), Spider Nevi (+), Rh (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi, colateral vein (-), gynecomastia (-/-), Shifting dullness (+), peristaltik (+)
Ekstremitas : Pucat (+/+) Palmar eritema (+/+)
Laboratorium
Hb : 9,5 g/dl Trombosit : 79.000/mm3 Ht : 27 % Protein total : 6,5 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 4,4 g/dl CT : 7 menit
Bt : 3 menit Na : 131 mmol/L K : 3,2 mmol/L
USG Abdomen (29/01/20016) RSUD Meuraxa : Kesan ascites dan splenomegali yang mengarah ke sirosis hepatis
EGD RSUD Meuraxa (05/03/2016) : Varises esofagus dan gastropati
Ro thorax :
Daftar Masalah
1. PSMBA
2. Sirosis Hepatis
3. Pneumonia
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis

1. PSMBA Anamnesis -urin output Non Farmakologi

- Riwayat BAB hitam seperti aspal 3 hari - foto thorax - Bedrest
SMRS, cair, lengket dan berbau busuk. - Feses rutin - Diet hati II 1700 kkal
- Riwayat nyeri perut tidak ada - EGD
- Riwayat muntah hitam tidak ada Farmakologi
- Riwayat jamu-jamuan atau antinyeri - IV Omeprazole 40
sebelumnya tidak ada mg/12 jam
- Riwayat menderita sakit kuning tidak ada - Sucralfat syrup 3xCI
- Riwayat tranfusi ada
- Riwayat merokok ada
- Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
PF
Mata : conj. Pucat (+ /+ ), Sklera ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2 cmh2O
Thorak : gynecomastia (-/-), spider nevi ( + )
Abd :distensi (+),colateral vein (- ), shifting
dullness (+ ), H/L/R sulit dinilai
Ekstremitas :Palmar eritem (+/+),
odem (-)
-RT: mucos licin, spingter ani ketat, massa (-) ,
tampak feses kecoklatan, darah (-)
Laboratorium
Hb: 9,5 g/dl Ht : 27 %
CT : 9 menit Bt : 3 menit
Dipikirkan PSMBA akibat Varises Esofagus
bleeding, Varises Fundus bleeding dan
gastropati Hipertensi Portal
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis

2. Sirosis Hepatis Anamnesa Anti Hcv Terapi non farmakologis

Riwayat perut membesar perlahan-lahan ( + ) USG Abdomen -Bed rest
sejak 5 bulan terakhir EGD - Threeway
Riwayat bengkak di kedua kaki( + ) Analisa cairan -Diet hati rendah garam
Riwayat BAB hitam ( + ) asites -Balance cairan
Riwayat muntah hitam ( - ) CT scan Terapi farmakologis:
Riwayat kuning kedua mata ( - ) Abdomen -IV Aminofusin hepar1fl/hari
Riwayat konsumsi alkohol ( - ) Alfa feto protein -IV Human Albumin 20%
Riwayat penurunan berat badan (+), mudah Gamma GT, 100cc/hari
lelah (+), urine berwarna teh pekat (-) Fibroscan - IV. Vit K 1 amp/8 jam
PF - IV Furosemid 1 amp/12 jam
Mata : konjungtiva ikterik ( -/- ) - Laktulak sirup 3xIIC
conj. Pucat (+ /+ ) - Spironolakton 2x25mg
Leher : TVJ R- 2 cmh2O Monitoring
Thorak : gynecomastia ( - /- ), spider nevi ( + ) -Lingkar perut tiap hari
Abd :colateral vein (- ), distensi (+), shifting -Berat badan tiap hari
dullness ( + ), H/L/R sukar dinilai -Balance cairan
Ekstremitas :Palmar eritem ( ),white nails ( ) Edukasi
odem (+), clubbing finger ( ) -Menjelaskan tentang
-RT: mucosa tdk teraba massa atau varises penyebab perut membesar ,
dan sarung tangan tampak feses coklat badan kuning,
Laboratorium pada pasien ini dan akibat
Hb : 9,5 g/dl Trombosit : 79.000 /mm3 dari penyakit yang
CT : 9 menit Bt : 3 menit Protein total : 6,5g/dl mendasari.
Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 4,4 g/dl ,dan resiko penularan. Meng
HbSAg : Positif edukasi keluarga untuk
Dipikirkan Sirosis Hepatis dan dipikirkan memeriksa viral maker Anti
kemungkinan lain yaitu hepatoma HCV.
 Diagnosis

3.Pneumonia Anamnesa -Sputum BTA 3x Non farmakologi

- Demam hilang timbul tidak ada -Kultur sputum & - Tirah baring
- Batuk kering (+) sesekali dahak kehijauan (-) STAB - MB TKTP
- Sesak (-), Nyeri dada (-)
- Penurunan berat badan ( + )
- Kultur darah & Farmakologi
- Keringat malam(-) STAB - IV cefotaxime 2
- Selera makan menurun (+) gr/24 jam
- Riwayat merokok (+), - Azythromicin 1x500
- Riwayat konsumsi obat 6 bulan (-) mg

Pf/ Monitoring
TD : 100/60 mmhg Nadi: 66x/menit - DR per 3 hari
RR : 20x / menit , T : 36,5 oC
Thorax : Edukasi
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan -Menjelaskan tentang
dinamis rencana rawatan
P: Stem fremitus meningkat di 1/3 paru kanan dan kiri - Menganjurkan agar
bawah menggunakan masker
P: sonor memendek di 1/3 lapangan paru kanan dan -Menganjurkan agar tidak
kiri bawah batuk dan meludah
A: Suara napas bronkovesikuler , ronkhi basah kasar disembarang tempat
di 1/3 paru bawah kanan dan kiri , wheezing tidak
ada

Lab / leukosit: 4900/mm3 NS : 61 %

Ro thorax : pneumonia
Dipikirkan suatu pneumonia , dipkirkan juga
kemungkinan TB paru dengan sekunder infeksi dan
mikosis paru
TERIMA KASIH