TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA

Dr. Oscar Espinoza Robles

Endocrinólogo Pediatra
 INTRODUCCIÓN
La historia de la humanidad las culturas han mostrado conductas alimentarias desordenada

El sobrepeso u obesidad era signo de poder y salud

Banquetes tuvieron un marcado carácter

Por otro lado la restricción alimentaria condicionada por las social y sagrado. Vomito era el remedio para
penurias económicas : el ayuno tenia un carácter religioso y seguir comiendo.
penitencial.
Cristianos :” Estado espiritual mas elevado”

La mas famosa anoréxica : “Catalina de Siena” a los 7 años refiere la primera

visión de Jesús y rechaza la comida y se impone penitencias , renuncia al
mundo y en la adolescencia se alimenta de pan y hierbas

La palabra anorexia era utilizada por los médicos como sinónimo de

falta de apetito, inapetencia y ciertos trastornos del estómago.
Richard Morton fue el primero que hizo una descripción del cuadro de
anorexia. Describió una paciente de 18 años con síntomas AN :
 Adelgazamiento,
 Dedicación obsesiva al estudio,
 Pérdida de apetito

1347 – 1380
 • En el siglo XX se conoce la AN como un miedo a engordar.
• Antes del siglo XX no era claro si las muchachas que la padecían tenían miedo a engordar o no. Esto se
cuestionaba ya que muchas motivaciones eran religiosas o espirituales.
• La opinión de Freud era que todos los apetitos eran manifestaciones de la libido o impulsos sexuales por lo
que asoció comer o no comer a la presencia o ausencia de impulsos sexuales básicos.
• El ayuno suponía a Freud la repugnancia o el malestar provocado por el alimento. Pero Freud no dio
ninguna importancia a los factores socioculturales en la anorexia nerviosa.

Las sociedades primitivas: Las mujeres gordas tenían más atractivo sexual que las delgadas.
Una mujer gorda constituía una señal de status elevado, de prestigio.

• En todas las culturas se han llevado a cabo procedimientos para cambiar alguna característica corporal
para incrementar el atractivo sexual y social.
• Utilizando pinturas, cosméticos pero hasta la llegada del mundo moderno no se encuentran culturas donde
se pretende tener más atractivo social aumentando o disminuyendo su cuerpo.
• Un cuerpo de mujer abundante era signo de lujo, la delgadez era símbolo de muerte
 REVISION HISTORICA DE LA ANOREXIA

Después de la mitad del siglo XIX

Anorexia nerviosa como entidad clínica

1873 : Gull en Londres y Lassegue en Paris hacen descripciones iguales y concluyen que la Histeria es la
base : Gull …Asepsia Histérica , Lassegue …Anorexia Histérica
1889 : CHARCOT propone aislamiento terapéutico.
1895 : FREUD psiconeurosis de defensa
1903 : JANET , Vergüenza del cuerpo
1908 : GUILLES DE LA TAURET Anorexia primaria y secundaria
1914 : Patogenia endocrina : caquexia hipofisaria
1960 : Diversidad de abordajes : 1965 Simposio de Gotinssen ; investigación pluridisciplinaria
1963: SELVINI ; Psicosis mono sintomática
1965 : CRIPS : trastornos afectivos, conflictivos : FOBIA AL PESO
1973: BRUCH : Alteración de la imagen corporal INTEROCEPTIVA
Criterios diagnósticos de la DSM III
Desde esa fecha se plantea alteración socio psicosomática
 Dr. M. Escobar en 1962 presenta un caso de anorexia en la Rev. de Neuropsiquiatría

Niña,14 años, mestiza. Comenzó su enfermedad en 1958, pesaba 42 Kilos en Enero de 1960 por disminución
paulatina de su ingesta llegó a pesar 22 Kilos.

Su recuperación fue progresiva, el tratamiento consistió en psicoterapia y administración de abundantes

carbohidratos, proteínas, lípidos y vitaminas. Paralelo al aumento de peso fueron desapareciendo los síntomas,
y hasta la actualidad (febrero-1961) no se ha observado recaída.”
 Aspectos Neurobiológicos : Generalidades

• Los aspectos neurobiológicos constituyen actualmente un nuevo y amplio

horizonte de investigación en la fisiopatología de TCA.

• La etiología biológica de la AN fue propuesta como explicación hace mas de

60 años.
• Teorías iniciales relacionaban a AN como enfermedad hipofisiaria o
hipotalámica.
• EL conocimiento de los neuropéptidos y neurotransmisores sugieren
fuertemente que disfunciones de neurotransmisores jueguen un importante
rol en TCA.
 Aspectos Neurobiológicos: Generalidades

• Los neuropéptidos cerebrales (Np) y /o monoaminas (Ma) contribuyen en

comportamientos y conductas en TCA : (alteraciones del humor, patrones
de ingesta, anormalidades endocrinas..)

• Importante enfatizar que alteraciones de Np y Ma podrían ser consecuencia

de anormalidades dietéticas o rasgos premórbidos que contribuyan a TCA.
 FACTORES DE RIESGO EN LOS TCA

AN : FACTORES PREDISPONENTES
1.- Edad niñas y adolescentes
1.- Predisposición genética
2.- Pubertad
2.- Actitud y cultura familiar
3.- Sexo femenino
3.- Depresión
4.- Menarquia con IMC bajo.
4.- Rasgos de personalidad
5.- Familia disfuncional
5.- Enfermedades o problemas físicos
6.- Patrones culturales
6.- Dieta restrictiva

FACTORES DE MANTENIMIENTO FACTORES PRECIPITANTES

1. Inanición 1. Perdidas familiares

2. Crisis familiar por causa o no de la enfermedad 2. Problemas de maduración de la esfera sexual
3. Interacción social anómala 3. AUMENTO DE PESO
4. Pensamientos erróneos anómalos 4. Acontecimientos vitales adversos
5. Iatrogenia 5. Actividad física de gran exigencia
 MARCADORES TEMPRANOS BIOLOGICOS EN LOS TCA
1. Perdida de peso de origen desconocido
2. Detención del crecimiento normal
3. Amenorrea inexplicable
4. Hipercolesterolemia e hipercarotenemia no justificada en una persona joven
5. Complicaciones del ejercicios excesivo.
6. Pertenecía al grupo de riesgo : ballet, atletas , modelos etc….
7. Osteoporosis en persona joven
 MODELO MULTIFACTORIAL

FACTORES FACTORES
FACTORES
PREDISPONENTES PRECIPITANTES
RESTRICCIÓN PERPETUANTES
DIETÉTICA
INDIVIDUALES INSATISFACCIÓN
SÍNTOMAS DE
INCREMENTA EMACIACIÓN
FAMILIARES CON EL PESO SENTIMIENTOS DE

Y AUTOESTIMA Y Y REACCIONES CON

CULTURALES IMAGEN CORPORAL AUTOCONTROL LOS DEMÁS
 Delgadez como canon estético vigente

Vulnerabilidad de los niños a los mensajes de la sociedad

Preocupación por el peso

Necesidad de hacer régimen

Distorsión de la imagen corporal

Vulnerabilidad biológica Perdida
ponderal

Predisposición
psicológica Cambios de la MALNUTRICION
DIETA
personalidad
Influencia familiar
Alteraciones
mentales

Trastornos
Psicológicos
Entorno social
Modelos sociales y
culturales
ANOREXIA NERVIOSA
 Etiopatogenia
Genéticos Psicológicos Sociales Culturales Nutricionales Neuroquímicos Hormonales

Predisponentes Desencadenes Mantenedores de la alteración

Diagnóstico
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS : CIE 10
HABITOS ALIMENTARIOS EN ANOREXIA NERVIOSA
Hábitos alimentarios anómalos que se desarrollan durante el proceso anoréxico
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA ANOREXIA NERVOSA SEGÚN EL DSM-IV Y LOS CAMBIOS PROPUESTOS PARA EL DSM-V
 CUADRO CLINICO DE ANOREXIA NERVOSA

Síntomas físicos:
• Sensibilidad incrementada al frío
• Síntomas Gastrointestinales: Constipación, sensación de plenitud,
balonamiento
• Mareos y Síncope
• Amenorrea, bajo apetito sexual, infertilidad
• Sueño interrumpido y escaso
 ANOREXIA NERVIOSA

ANOMALÍAS CARDIOVASCULARES:
• Anormalidades en EKG: Prolongación del intervalo
QT, depresión del segmento ST
• Reducción de la masa ventricular
• Prolapso de válvula mitral. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:
• Anemia normocítica, normocrómica
ANOMALÍAS GASTROINTESTINALES:
• Leucopenia leve con linfocitosis relativa
• Retraso en el vaciado gástrico
• Esofagitis, Gastritis • Trombocitopenia.
• Dilatación gástrica aguda (rara) Anomalías metabólicas
• Disminución de motilidad colónica
• Hipercolesterolemia
• Caroteno sérico elevado
• Hipofosfatemia
• Deshidratación
• Disturbios electrolíticos
 ANOMALIAS ENDOCRINAS:

Amenorrea:
• Manifestación cardinal de Anorexia
• Precede a la pérdida de peso en ¼ parte de los casos
• Consecuencia de hipogonadismo hipogonadotrófico resultante de la reducción de pulsatilidad de GnRH
• Respuesta de FSH a GnRH es mayor en las anoréxicas que en la población general
• En el seguimiento de anoréxicas, respuesta mayor de LH a GnRH antes y después de ganancia de peso en
las que restauraron ciclo menstrual.

Hormonas tiroideas:
• T3 y T4 disminuidas o en rango normal bajo
• Hay reducción de conversión de T4 en T3
• TSH normal.
Alteraciones del Crecimiento:
• Si la AN se desarrolla en la niñez o adolescencia temprana, puede haber falla del crecimiento lineal
• Niveles de GH e IGF-I disminuidas así como en otros estados de malnutrición
• En 35 –50% de pacientes se encuentran niveles basales elevados.
 OSTEOPOROSIS EN ANOREXIA NERVOSA

•DMO disminuida y aumento de riesgo de fracturas

• Entre 40 a 50% de adolescentes con Anorexia: DMO por debajo de 1 DS de lo esperado para
la edad.
• DMO disminuida: Estrógenos disminuidos , aumento de cortisol y sobre todo efecto de la
DNT, que influye en la adquisición del pico de masa ósea
• Anoréxicas tienen mayor incidencia de escoliosis, cifosis y fracturas por compresión
• En estudio de seguimiento a 3.6 años: Osteopenia en 54.2% y Osteoporosis en 20.8% de
anoréxicas.
 EXAMENES DE LABORATORIO

• Anemia normocítica normocrómica o ferropénica

• Leucopenia en casos de DNT severa
• Trombocitopenia rara
• Proteínas séricas por lo general normales. Pre-albúmina puede estar baja
• TGO, TGP, FA levemente aumentadas si hay infiltración grasa del hígado
• Colesterol frecuentemente elevado: Por disminución T3, disminución de proteína
ligadora de Colesterol, acelerado catabolismo de colesterol IH.

• Hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, aumento HCO3, hiponatremia

• Hipoglicemia corriente en pacientes de bajo peso
• IGF-I, Osteocalcina y FA disminuida
• Cortisol levemente elevado
• T3 y T4 disminuida, TSH normal
• GH normal, aumentada o disminuida.
BULIMIA
 HISTORIA DE LA BULIMIA

La historia de la bulimia es mas reciente , emergiendo con mas fuerza en las ultimas décadas.
No es una enfermedad nueva pero dentro de la acepción clínica , ya que las referencias a los excesos con la
comida son tan antiguas que se pierden en el tiempo .

1.- Comportamiento ingestivo incontrolado.

En la Bulimia 2.- Dietas restrictivas
3.- Rechazo a ganar peso
4.- Conductas de purga para control de dicho peso.

Hay referencias históricas a la ingesta incontrolada : siglo XVIII emparentados con la bulimia actual
Las mas antiguas se encuentran en le “ PHISICAL DICTIONARY DE BLANCKART” 1780 , Diccionario Medico
de Quincy 1726 .
1943 el diccionario medico de Londres describe un cuadro denominado : “True Boulimus” caracterizado por
preocupación por la comida , ingestas voraces y periodos de ayuno.
Para Russel en 1979 es el primero en describir y dar el nombre a la Bulimia nerviosa en su concepto actual , la
bulimia no seria mas que una variante ominosa de la anorexia , teniendo que el 40 % al 60% de los pacientes
bulímicos tienen antecedentes de haber padecido de AN
Etiología
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA BULIMIA NERVOSA SEGÚN EL DSM-IV Y LOS CAMBIOS PROPUESTOS PARA EL DSM-V
 BULIMIA MULTIIMPULSIVA
Propuesto por Lacey y Evans en 1986
Forma específica de BN caracterizada, por una alta prevalencia de
comportamientos impulsivos:
 Abuso de drogas y/o alcohol,
 Tentativas de suicidio,
 Autolesiones,
 Desinhibición sexual
 Cleptomanía.
 Antecedentes de abuso sexual
Manifestaciones clínicas
• Las complicaciones clínicas: 40%

• Cardíacas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 DIFERENCIAS ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA

VARIABLES BULIMIA ANOREXIA

Uso de laxantes 46.7% 22.6%

Consumo de alcohol 18.3% 5.9%
Otras adicciones 21.2% 10.9%
Robos 11.7% 0%
Tentativas de suicidio 19.1% 7.7%
Aislamiento social 28.6% 46.7%
Ninguna relación sexual 38.8% 65.2%
Relaciones sexuales 24.4% 8.7%
 Criterios Diagnósticos Propuestos para Bulimia Multiimpulsiva

Lacey y Evans Sohlberg et al Fahy y Eisler Fichter et al Wiederman y Pryor

1986 1989 1993 1994 1996
Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Abuso de tóxicos Consumo de tóxicos

Intentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidio Intentos de suicidio

Autolesiones Autolesiones Autolesiones Autolesiones

Promiscuidad sexual Promiscuidad sexual

Robos Robos Robos Robos Robos

Atracones

F.J. Vaza, E.M. Peñasb y J.A. Guisadoc

Facultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. Unidad de Trastornos Alimentarios de Badajoz.
Psiquiatria Biológica Nov.-Dic. 2001
 Conductas bulímicas Problemas alimentarios

10 8.3%

6 3.8%

0
Prevalencia

Conductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en los últimos 3 meses

Problemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito, toman laxantes, realizan ejercicios
extremos, toman supresores del apetito o diuréticos
Estudio Epidemiológico de la Sierra Peruana en Salud Mental 2003 , Indicadores alimentarios en Adolescentes

Conductas bulímicas Problemas alimentarios

3,8%
4
3,5
3
2,5 1,6%
2
1,5
1
0,5
0
Prevalencia

Conductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en los últimos 3 meses

Problemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito, toman laxantes, realizan ejercicios
extremos, toman supresores del apetito o diuréticos
 EDAD DE COMIENZO

ANOREXIA BULIMIA

1987 (pico) 17 años 19 años

1994( pico) 14 años 16 años

2003 (casos) 10 años 12 años

 Tratamiento
• Manejo nutricional de la anorexia nerviosa – Bulimia
Tratamiento : Bulimia
 TRATAMIENTO NUTRICIONAL

•Evaluar e identificar déficits nutricionales

• Lograr que la paciente acepte tratamiento al inicio de terapia
• Plan dietético inicial: de 1000 a 1600 calorías
• Ritmo de aumento debería ser entre 250 a 500 g/semana
• Ajustar valor energético de la dieta según actividad física del paciente
• Soporte nutricional enteral en casos muy severos.
 INDICACIONES DE HOSPITALIZACION

• DESCOMPENSACIÓN CLÍNICA:
•Hipotermia, Bradicardia, Hipotensión ortostática severa, Desequilibrio electrolítico,
Arritmias cardíacas, enfermedades intercurrentes
• Empeoramiento de comorbilidades psiquiátricas
• Intento de suicidio
• Imposibilidad de psicoterapia ambulatoria efectiva
• Falta total de control sobre hábitos compulsivos, purgativos.
 EVALUACION Y HOSPITALIZACÓN
DIAGNOSTICO

RENUTRICION

TALLERES GRUPALES (FASES)

Para padres – para pacientes Terapia individual
 Sensibilización
 Psicoeducatica Terapia de pareja

 Reestructuración cognitiva
 Habilidades sociales Terapia familiar

SEGUIMIENTO
Auto inducción
al vomito
laxantes
Muchas gracias