Hda No Variceal Final

• INTRODUCCION
• EVALUACIÓN INICIAL
• MANEJO GENERAL
• ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• TRATAMIENTO
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO
VARICEAL
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO
PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA Y
PROFILAXIS PRIMARIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA NO
VARICEAL
RESUCITACION Y ESTABILIZACION
HEMODINÁMICA E IBP
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO POR ESCALAS
VALIDADAS
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Preparacion para endocopia de urgencia
Locacización e indetificaci´pn de sitio de sangrado
Idetificación de estigmoas de sagrado reciente
Estratificación de riesgo de resangrado
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
Controll de lesiones de alto riesgo de sangrado
Minimización decomplicacines relacionadas al tratamiento
relacionado
Tratamiento de hemorragia persistente o recurrente
HDA :CATEGORIZACIÓN
SCORE CLINICO DE ROCKALL
SCORE DE BLATCHFORD GBS: al inicio
SCORE DE ROCKALL COMPLETO: después de la endoscopia
Blatchford parecía ser el mejor predictor de la resangrado , y comparable con el Rockall
para la predicción de la mortalidad.
Considerar el alta temprana para pacientes con Blatchford de 0
CLASIFICACIÓN DE ROCKALL
RANGO: 0-11
RIESGO
BAJO :0-2
MEDIO :3-4
ALTO :>=5
Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National
Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage.
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138.
HDA : SCORES
0-1 PRE –VEDA
Riesgo de resangrado <2%, mortalidad0%
Endoscopía ambulatoria y hospitalizar segun
hallazgos.>2 post VEDA
Puede hospitalizarse en piso
Endoscopía antes de las 24 horas
HDA : SCORES
2-4 PRE –VEDA
Riesgo de resangrado <15%, mortalidad <5%
Endoscopía ambulatoria y hospitalizar segun
hallazgos.>2 post VEDA
Hospitalizar en unidad de cuidados avanzados
Endoscopía antes de las 6 horas
HDA : SCORES
>5 PRE –VEDA
Riesgo de resangrado >20%, mortalidad
>10%
Hospitalizar en UCI
VEDA en UCI al corregir hemodinamia y
estabilizar
CLASIFICACIÓN DE BLATCHFORD
RANGO: 0-11
RIESGO
BAJO :0-2
MEDIO :3-4
ALTO :>=5
risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M
Lancet. 2000;356(9238):1318.
HDA :MANEJO INICIAL
MEDIDAS GENERALES
Evaluar el estado hemodinámico
Paciente inestable hemodinamicamente
Paciente compensado
 Evaluar el grado de severidad

LEVE :15-24% lúcido
MODERADA :25-40% taquicardia,, hipotensión
SEVERA : 40% FC<120 y PA< 90 signos de hipoperfusión
Perel P. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD000567.

Jairath,V, Barkun, A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 657-70.
HDA
MANEJO INICIAL Y RESUCITACIÓN

Medidas de reanimación y evaluación inicial
Solicitar
 grupo, factor, hemograma comlpleto, urea, creatinina , glucosa, TP
Colocar SNG y lavado gastrico energico.
Colocacion de sonda vesical para medir diuresis
Oxigenoterapia
RESUCITACIÓN
Resucitación con líquidos cristaloides
Estabilización adecuada antes de la endoscopía
500 a 1000 ml de SS 0.9% mientras de tipifica y cruza para la
transfusión (1)
2 accesos venosos
Aportar mitad del déficit estimado en 30 minutos
Objetivo: PAS < 100 mmHg PVC > 5cm H2O
Colocación de sonda vesical
Oxigenoterapia
Solicitar análisis
(1) 1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R,
Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J
Gastroenterol. 2004;99(4):619.
RESUCITACIÓN
Resucitación con expansores plasmáticos
Utilizar coloides artificiales
Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbumina) no son
recomendados
Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R,
Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang
K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
 Transfusión de glóbulos rojos:
Hb< 7, objetivo entre 7-9 g/Lt
Mantener Hb>9g/Lt Hto 30%, pacientes
con alto riesgo de eventos por anemia

significativa( SICA)
• Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60;
quiz 361. Epub 2012 Feb 07.
▪ Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M,
Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C,SantalóM, Muñiz E,
Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21.
▪ Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of
Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of
the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770.
MANEJO HEMATOLÓGICO
Transfusión de plaquetas a pacientes con
sangrado activo, Plaquetas menores de 50 000
o estén recibiendo antiplaquetarios.
Plasma fresco congelado a pacientes con:
Fibrinógeno menor de 1g/L
TPT o INR es 1.5 veces mas
Aplicar una unidad de PFC porcada 4 unidades
de GR
Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson
MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N,
Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA
Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060.
MANEJO HEMATOLÓGICO
Ofrecer complejo concentrado de protromina
a pacientes que estén tomando warfarina y
estén sangrando activamente.
No use factor recombinante a menos que los
otros hayan fallado
Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR Am J Gastroenterol. 2007;102(2):290.
Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am.
2000;29(1):169.
MANEJO ENDOSCÓPICO
TIEMPO DE ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA TEMPRANA < 24h
Menor mortalidad, menor estadía hospitalaria y necesidad de USG en relación a
endoscopias luego de 24 hs
No hay diferencia significativa en el re-sangrado
 ENDOSCOPIA URGENTE O MUY TEMPRANA <12h
No presenta mejoria significativa de objetivos (mortalidad, re-sangrado y
necesidad de cirugia).
A excepcion de:
o Pacientes de alto riesgo (GBS≥12)
o Sangrados severos: Disminuye la mortalidad en estos pacientes (0% vs 40%) y
aumenta la deteccion de
lesiones de alto riesgo
- Taquicardia e hipotension franca, hematemesis o SNG positiva en pacientes
internados.
ENDOSCOPIA
Check list
Consentimiento informado
Asistencia
Anestesiólogo o intensivista
Monitorización
Asistente entrenado
Otro endoscopista de soporte y ayuda
Equipamiento óptimoy operativo, canal ancho
Material endoscópico, dos métodos de
hemostasia.
MANEJO ENDOSCÓPICO
METODOS DE INYECCIÓN
Sustancias no esclerosantes
• Adrenalina, suero fisiológico
Sustancias esclerosantes
• Polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina, tetradecil sulfato
• Adhesivos tisulares (bucrilato, cianocrilato)
• Inductores del coágulo de fibina (trombina, ‘cola de fibrina’ (fibrinógeno + trombina)
METODOS TÉRMICOS
Métodos de contacto
• Electrocoagulación monopolar
• Electrocoagulación bipolar/multipolar
• Termocoagulación: sonda de calor (heater probe)
Métodos que actuan a distancia
• Fotocoagulación con láser (argón láser, nd:yag láser)
• Gas argón
• Micro-ondas
Métodos mecánicos
* Clips hemostáticos, endoloops, bandas elásticas
INYECTOTERAPIA
 El mecanismo de acción incluye

taponamiento, vasoconstricción y simulación
de agregación plaquetaria.
Volumenes inyectados de 13 – 20 ml están
asociados tasas de resaangrado disminuidas

comparados con volúmenes menores.
No debe ser usado como monoterapia
Adrenalina 1/ 10 000 o 1/20 000
1:100 000 pacientes con enfermedad cardiaca
o lesiones cercanas a unión gastroesofágica.

MANEJO ENDOSCÓPICO
• No use adrenalina como monoterapia para el
tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal
• Use uno de los siguientes:
• Metodo térmico con o sin adrenalina
• Termocoagulación con adrenalina
• Fibrina o trombina con adrenalina
• Esclerosantes con o sin adrenalina
NICE, International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Alan N. Barkun, MD Annals of Internal Medicine 2010;152:101-113
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Indicada en IA- IB IIA y II B ( retirar coágulo)
• Inyectoterapia adrenalina peri o intralesional
• Desprender coágulo. Lavado enérgico, succión o
sección con asa).
• Agregar segundo método Heater probe, APC, Clip
MÉTODOS TÉRMICOS
• El calor aplicado a través de electrodos coagula las
proteínas tisulares, causa edema y vasoconstricción,
activa la coagulación arterial intrínseca( plaquetas),
obliterando así la luz arterial.
• ELECTROAGULACIÓN MONO Y BIPOLAR
MANEJO ENDOSCÓPICO
sección con asa).
MANEJO ENDOSCÓPICO
sección con asa).
COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA CON
LÁSER DE UNA ÚLCERA HEMORRÁGICA
TERMOCOAGULACIÓN
MANEJO ENDOSCÓPICO
Multipolar probes (Gold Probe, Quicksilver Bipolar Probe, BICAP Superconductor)
●Heater probe (HeatProbe)
●Monopolar probe (Coagrasper)

sección con asa).
INYECTOTERAPIA
TERAPIA RADIOLÓGICA
HDA :
ENDOSCOPIA 2° LOOK
La indicación debe ser valorada en forma individual:
• Ante evidencia clínica de sangrado recurrente
• Ante tratamiento inadecuado
• Ante falla en la identificación del sitio de sangrado
• El éxito de esta conducta varia entre 70-75%, evitando la
necesidad de cirugía con menor tasa de complicaciones.
CONTROLES
• Hematocrito diario
• Según criterio clínico
• SECOND LOOK endoscópico
• Opcional 24 a 48 horas post terapia endoscópica
• Si dudad respecto al tratamiento inicial
• Complementar el examen, biopsiar.
• Si re-sangrado, opción de retratar con éxito en 80% de
los casos
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antagonistas de los receptores de histamina – 2

No se recomiendan para los pacientes con
hemorragia por úlcera aguda.
La somatostatina y octreótido
No se recomiendan de forma rutinaria para los
pacientes con hemorragia por úlcera aguda.
PROQUINÉTICOS
ERITROMICINA
Considerada en pacientes con probabilidad de
contener una gran cantidad de sangre o residuos

o sangrado severo.
3mg/kg EV (pasar en 20 min) dar 30 a 90 min
ants de la endoscopía.
Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ
Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138.
- Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled
trial. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K, Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout
M, Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
OMEPRAZOL
Bolo inicial de 80 mg
Seguido de una perfusión de 8mg/hora
Otra opción 40mg EV c/12h
PANTOPRAZOL
5 amp en 500cc SF cada 25 horas
Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged
gastroduodenal mucosal hemorrhage. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology.
1978;74(1):38.
Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs continuous proton pump inhibitor therapy for high-
risk bleeding ulcers: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174:1755-62.
RESANGRADO
HEMATEMESIS, MELENA O INESTABILIDAD HEMODINAMICA

CAIDA HTO 3 PUNTOS
NUEVA ENDOSCOPÍA Y TERAPIA LOCAL ( 2 EXPERTOS)
CLIPS
FRACASO
PRIMARIO
NO HEMOSTASIA EN LESION DEMOSTRADA SANGRANTE
SECUNDARIO
2 RE SANGRADOS DE LESION TRATADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
USO DE TERAPIA RADIOÑÓGIA INTERVENCIONISTA
MANEJO NO ENDOSCÓPICO Y NO
FARMACOLÓGICO EN HOSPITAL
• Los pacientes con bajo riesgo luego de la endoscopía pueden
comer entre las 24 horas
• La mayoría de los pacientes que se han sometido a la
hemostasia endoscópica para los estigmas de alto riesgo deben
ser hospitalizados al menos 72 después.
• Busque consulta quirúrgica para pacientes en los que la terapia
endoscópica ha fallado.
• Donde esté disponible , la embolización percutánea puede ser
considerado como una alternativa a la cirugía para los pacientes
para quienes la terapia endoscópica ha fallado.
• Los pacientes con úlceras pépticas sangrantes deben
hacerse la prueba de H. pylori y reciben el tratamiento de
erradicación si está presente , con la confirmación de la
erradicación
• Las pruebas de diagnóstico pylori negativo obtenidos en
la fase aguda se deben repetir.
• Un metanálisis ha demostrado que la erradicación es más
efectivo que los IBP solos en la prevención de sangrado
recurrente por ulceras pépticas.
ang A, Peura D. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 613–635 Marmo R. et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:
279-89. Lau JY. et al. N Engl J Med 2007; 356: 1631-40.
Holster IL et al. World J Gastroenterol 2012; 18: 1202-07.
Al alta AAS Y AINES
PACIENTES CON ULCERA PREVIA SANGRANTE

• Tratamiento con un AINE tradicional más PPI o una inhibidor COX- 2 solo:
riesgo hemorragia por úlcera recurrente.
• La combinación de un PPI y un inhibidor de COX- 2 para reducir el
riesgo de hemorragias recurrentes
• Dosis bajas de AAS y desarrollan hemorragia por úlcera aguda , la terapia
ASA debe reiniciarse.
• En los pacientes con hemorragia por úlcera anterior que requieren profilaxis
cardiovascular, se debe reconocer que el clopidogrel solo tiene mayor
riesgo de resangrado de ASA combina con un IBP .
CASO CLINICO
• Paciente de 65 años, de sexo masculino que consulta
por melena de 12 hs. de evolución y un episodio de
hematemesis asociado a sudoración profusa, mareos e
inestabilidad. Refiere epigastralgia diaria y postprandial,
por la que se auto medicó esporádicamente con
diclofenac 50 mg. Perdió 2 kg. de peso en el último
mes.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta,
hipertensión arterial, ex tabaquista (abandonó el hábito
hace 2 años) y dislipemia.
El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue
aspirina (81 mg/día), enalapril 5 mg/día, atorvastatina
10 mg/día y dosis estándar de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) * antes del desayuno, que había
abandonado en el último mes.
EXAMEN FISICO
• Paciente lúcido, ansioso, taquicárdico, sudoroso,
normotenso, con palidez cutáneo mucosa:
Tensión arterial: 100/60.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto, regular e igual.
Peso: 80 kg. Talla: 1.70 mts.
Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/ m2.
Hto:33% Hb:10g% plauqetas 160 000

Urea: 65mg% ceatiina: 1mg% tiempo de quick 70%
Kptt 40 “
VEDA
• Luego de realizar la correcta valoración y estabilización del
paciente, administrar IBP e/v (bolo e infusión continua), se realizó
la VEDA.
• Esófago: mucosa de aspecto normal. CM a 42 cm de ADS.
Estómago: Lago mucoso con restos hemáticos. Mucosa de techo
sin alteraciones. Cuerpo y antro congestión difusa con múltiples
erosiones con depósito de fibrina. Píloro permeable.
Duodeno: bulbo: lesión excavada de 5 mm. de diámetro sobre la
cara posterior con vaso visible (Forrest IIa). Duodeno normal.
• GASTROPATIA EROSIVA
• ULCERA DE CARA POSTERIOR DE BULBO CON SIGNOS DE
SANGRADO RECIENTE FORREST IIa
• El endoscopista realizó la inyección con adrenalina
1/10.000, colocación de un clip y tomó múltiples
biopsias en búsqueda de Hp. Adicionalmente y en
relación con el score de Rockall, el paciente recibe
infusión continua de IBP por 72 horas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI)
• El paciente evoluciona favorablemente, sin nueva
evidencia de sangrado. A las 72 horas de la admisión en
UCI se decide su pase a sala general.
• ¿Cuál de las siguientes conductas es considerada fútil y
por consiguiente no debe indicarse durante el
seguimiento de este paciente?:
• El paciente evoluciona favorablemente, sin nueva
evidencia de sangrado. A las 72 horas de la admisión en
UCI se decide su pase a sala general.
• ¿Cuál de las siguientes conductas es considerada fútil y
por consiguiente no debe indicarse durante el
seguimiento de este paciente?:
A. Indicar ingesta de líquidos claros.
B. Rotar el IBP de vía parenteral a vía oral.
C. Indicar tratamiento y control de erradicación de Hp
(luego de al menos un mes de finalizado el mismo) en
caso de recibir las biopsias positivas para infección por
Hp.
D. Realizar VEDA de control.
E. Evaluar la necesidad de reanudar el tratamiento con
AAS.
El paciente continuo con evolución favorable sin nuevos
signos de sangrado. Fue externado al cuarto día de
internación con buena tolerancia a la dieta. Se rotó el
IBP (mono dosis) a vía oral, reanudó su medicación
habitual, a excepción del AAS y se lo citó a control en 72
horas esperando el resultado de la biopsia y eventual
reinicio de la anti agregación.
PARA LA CASA
Endoscopia Elemento Fundamental En El
Diagnóstico Y Tratameinto De Esta Emergencia
Discrimina Riesgo Probable, Necesidad De
Hospitalización Y Donde
Utiles Forrest Y Rockal
Mal Uso De Aines, Pacientes Mayores, Terapia
Endoscopica, Aas
Manejo Multidiscipinario
PARA LA CASA
Terapia endoscópica en casos seleccionados

Instrumental optimo y completo, expertos y
personal auxiliar, medios de terapia endoscópica
Usar procedimientos combinados
IBP ev y oral
Endoscopía en resangrado. Cirugía , RX
intervencionista

Hda No Variceal Final

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• INTRODUCCION

Idetificación de estigmoas de sagrado reciente

Estratificación de riesgo de resangrado

SCORE CLINICO DE ROCKALL

SCORE DE BLATCHFORD GBS: al inicio

SCORE DE ROCKALL COMPLETO: después de la endoscopia

 Evaluar el grado de severidad

SEVERA : 40% FC<120 y PA< 90 signos de hipoperfusión

Perel P. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD000567.

MANEJO INICIAL Y RESUCITACIÓN

500 a 1000 ml de SS 0.9% mientras de tipifica y cruza para la

Aportar mitad del déficit estimado en 30 minutos

Objetivo: PAS < 100 mmHg PVC > 5cm H2O

Colocación de sonda vesical

Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbumina) no son

Mantener Hb>9g/Lt Hto 30%, pacientes

con alto riesgo de eventos por anemia

Fibrinógeno menor de 1g/L

TPT o INR es 1.5 veces mas

Aplicar una unidad de PFC porcada 4 unidades

otros hayan fallado

o Sangrados severos: Disminuye la mortalidad en estos pacientes (0% vs 40%) y

Otro endoscopista de soporte y ayuda

Equipamiento óptimoy operativo, canal ancho

Material endoscópico, dos métodos de

 El mecanismo de acción incluye

asociados tasas de resaangrado disminuidas

Adrenalina 1/ 10 000 o 1/20 000

1:100 000 pacientes con enfermedad cardiaca

o lesiones cercanas a unión gastroesofágica.

• ELECTROAGULACIÓN MONO Y BIPOLAR

• Desprender coágulo. Lavado enérgico, succión o

Antagonistas de los receptores de histamina – 2

Considerada en pacientes con probabilidad de

contener una gran cantidad de sangre o residuos

Seguido de una perfusión de 8mg/hora

Otra opción 40mg EV c/12h

5 amp en 500cc SF cada 25 horas

HEMATEMESIS, MELENA O INESTABILIDAD HEMODINAMICA

PACIENTES CON ULCERA PREVIA SANGRANTE

Hto:33% Hb:10g% plauqetas 160 000

Terapia endoscópica en casos seleccionados

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