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Cáncer gástrico

Definición

 El cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente del


tubo digestivo en todo el mundo.

 El término cáncer gástrico se refiere a los


adenocarcinomas del estómago, que representan un
95% de los tumores malignos de este órgano.

 Salvo en Japón, el carcinoma del estómago en general


se encuentra en una fase evolutiva avanzada en el
momento del diagnóstico, con infiltración más allá de
la submucosa e invasión de la pared gástrica.
Epidemiología

Casos de Cáncer a Nivel Mundial (2000)

Hombres Mujeres

1 Pulmón 1 Mama
2 Estómago 2 Cuello uterino
3 Próstata 3 Colon/recto
4 Colon/recto 4 Pulmón
5 Hígado 5 Estómago

Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide. IARC
Casos de Cáncer en Países en
desarrollo (2000)

Hombres Mujeres

1 Pulmón 1 Mama
2 Estómago 2 Cuello uterino
3 Hígado 3 Estómago
4 Esófago 4 Pulmón
5 Colon/recto 5 Colon/recto

Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide.
IARC
Cáncer Gástrico en el Perú
Incidencia del Cáncer

CÁNCER PORCENTAJE

Cuello uterino 32.7

Próstata 30.4

Mama 28.0

Estómago 15.8

Colon y recto 11.1

Fuente: Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC
El Cáncer en el Perú

Tercera  segunda causa de muerte (17%)

%
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Etiología
Factores de riesgo

1. La anemia perniciosa se asocia con un riesgo de 4 a 6 veces mayor de


contraer cáncer gástrico que la población general.

2. La cirugía gástrica por padecimientos benignos a largo plazo (posterior


a 15 años), se asocia con un incremento del riesgo de cáncer gástrico en
los bordes de los tejidos residuales de la gastrectomía.

3. Se evidencia un incremento de riesgo de carcinoma gástrico después de


vagotomía con piloroplastia.

4. Existe un mayor riesgo de carcinoma gástrico en trabajadores de las


minas de carbón, chacareros, ceramistas, trabajadores del caucho y
personas relacionadas con procesamiento de la madera. No se ha
determinado si este riesgo es profesional o refleja en realidad el estrato
socioeconómico de estos trabajadores
Factores de riesgo

5. Recientemente se ha sugerido que un genotipo inactivo de la enzima


glutatión transferasa (la cual está involucrada en procesos de
detoxificación de compuestos potencialmente carcinogénicos) puede
estar asociado con un riesgo incrementado de cáncer gástrico en la
población China.

6. Numerosos investigadores han postulado que la dieta es el factor


principal en la etiología del cáncer gástrico: una dieta de alto riesgo es
la que contiene escasa cantidad de grasas y proteínas animales, alta
cantidad de carbohidratos complejos, cereales en granos y tubérculos,
pocos vegetales de hoja y frutas frescas (sobre todo cítricos), y
abundante sal, que incrementa el poder mutagénico de los nitritos.

7. La elevada incidencia de lesiones precursoras, gastritis atrófica


crónica, metaplasia intestinal y displasia observadas como estadios
secuenciales en el proceso precanceroso, están muy relacionadas con
cambios químicos gástricos y su incidencia aumenta en relación lineal
con los niveles de pH, nitratos y nitrito en el jugo gástrico.
Factores de riesgo

8. La incidencia es alta en pacientes que abusan del consumo de


tabaco y alcohol.

9. La infección por Helicobacter pylori se considera un factor de


riesgo importante para carcinoma gástrico de manera particular en
mujeres y negros y en un estudio reciente Alexander G. A. refiere
mayor riesgo en Hispanos.
Fisiopatología Helicobacter pylori
Cáncer gástrico de tipo intestinal, localizado con
mayor frecuencia en el cuerpo y/o antro gástrico
Proceso carcinogénico

1. Inflamación
2. Formación de gastritis no atrófica
3. Atrófica Cáncer gástrico
Secuencia de Correa
4. Metaplasia intestinal tipo intestinal
5. Displasia
6. Adenocarcinoma gástrico

 Inestabilidad genética
Eventos en etapas tempranas de la  Metilación del DNA
enfermedad  Activación de la telomerasa
 Mutaciones de la proteína p53

En las etapas avanzadas del cáncer  Amplificación y sobreexpresión de


gástrico c-met
 Receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR)
 Genes reguladores de la ciclina E
El primer paso que conducen a la carcinogénesis gástrico, relacionada al
Helicobacter pylori:

1. Colonización de la mucosa gástrica

Factores de virulencia 1. Producción de ureasa


2. Enzima de 550 kDa
3. Adhesinas
4. Proteínas de choque térmico
5. Proteínas de absorción de metales
6. Generación de hipoclorhidria

1. Enzima de 550 kDa:

Compuesta de dos subunidades (A y B)

Hidroliza la urea formación de amoniaco Induce la absorción de ácidos y


dióxido de carbono la generación de amonio

Favorece la alcalinización del pH gástrico, estado que le confiere protección y


favorece su supervivencia y crecimiento en el estómago
La adhesión es necesaria para iniciar la inflamación y
2. Adhesinas
promover el daño en la mucosa gástrica
 BabA
La adhesina fijadora de antígenos de grupos
 SabA
sanguíneos (BabA) es una proteína de membrana externa
 AlpA
codificada por el gen babA2 que fija el antígeno Lewis B y
 AlpB
ABO y los antígenos sialil-Lewis x/a
 Hopo
 HpA

Expresa dos proteínas del choque caliente


3. Proteínas de choque térmico
(Hsp A y B),

HspB produce una reacción cruzada con la Hsp60 humana al formar


anticuerpos con imitación molecular que aumenta la inflamación.

 Proteína férrica reguladora de la


4. Proteínas de absorción de metales
captación (Fur), homóloga a la Fur
humana
 Proteína ferritina (Pfr)

Ejercen una importante función en el almacenamiento del hierro y protegen al


bacilo del daño por toxicidad metálica.
5. Generación de hipoclorhidria Interfiere en la producción de acido

A partir de las células parietales tanto por difusión retrograda de protones


desde los canalículos secretorios al interior del citosol de éstas células y
por inhibición de la bomba de H+/K+ -ATPasa.

Mecanismos que le permiten al Helicobacter pylori evadir la respuesta


inmune del huésped

1. Fosfolipasa A2 y C Degradan los elementos lipídicos de la mucosa


con lo que reduce su protección

2. Catalasa y superóxido dismutasa Protegen al bacilo de los efectos de


metabolitos tóxicos
Factores de virulencia más importantes y mejor estudiados son:

1. Proteína citotóxica de membrana


codificada por el gen cagA
externa (CagA)

2. Proteína de la citotoxina vacualizante


codificada por el gen vacA
(VacA)

Cepas cag-positivas producen mayor inflamación gástrica y mayor riesgo de cáncer


CagA es de uno de los 31 genes localizados en la isla de patogenicidad llamado
cagPAI

1. Estimula a las células gástricas a expresar grandes cantidades del


citocinas proinflamatorias (Interleucina 1 y 8).
2. Genera la amplificación de genes controladores de citocinas (IL-1, 6 y
8, FNT alfa)
CagPA

Utiliza el sistema bacteriano de secreción tipo IV

Proteínas chaperonas
Activa las cinasas
CagF y CagL Inyecta la proteína CagA
focales de adhesión
Integrina alfa-5 β1
(FAK) y las cinasas SRC

Las células epiteliales gástricas Por el sistema de residuos de tirosina Src


al interactuar con la homología de SRC
Molécula de señalización que
se fosforila Contienen el dominio SH2, SHP-2 tirosina
fosfatasa, la tirosina cinasa SRC terminal
C (SCK) y la proteína adaptadora Crk

Resulta en la reorganización del citoesqueleto y elongación celular.


CagA estimula la cascada de señalización de MAPK/ERK lo que genera
proliferación celular anormal y movilización de las células gástricas
epiteliales.

Una vez fosforilada CagA se une a Crk lo que conduce a reorganización del
citoesqueleto, ruptura de las uniones apretadas de las células epiteliales y
del tejido dañado

CagA no fosforilada interactúa con otras proteínas estructurales como


zunulina (Z0-1), el receptor del factor de crecimiento de los hepatocitos,
cadherina/β-catetina, la proteína adaptadora GRB-5 y la cinasa PAR-1

Rompen las uniones celulares apretadas y adherentes e inducen pérdida


de la polaridad celular y respuestas mitogénicas y pro-inflamatorias que
pueden ser importantes en la carcinogénesis

Estas interacciones. cagA ha sido detectada principalmente en el fondo y


antro gástrico.
vacA Codifica la secreción de la toxina VacA

Induce la formación de vacuolas


intracelulares y apoptosis

Al parecer la actividad vaculante de VacA se relaciona con la actividad de cagA

3. Transformación maligna de las celulas epiteliales

Helicobacter pylori induce la modulación de SHP2 como mecanismo para promover la


carcinogénesis siendo un potente activador de FN-κB en las células epiteliales gástricas.

Induce estados de hipergastrinemia, sobreexpresión de factores de crecimiento (sistema


COX-2 –prostaglandina, y proteínas antiapoptóticas como survivina y Bcl2), que derivan a la
proliferación de células atróficas mutadas, aumenta la actividad angiogénica y reduce la
actividad apoptótica.

COX2 es una enzima clave que convierte el acido araquidónico en prostanoides que
funcionan como mediadores biológicos importantes.

COX2 se encuentra aumentado en procesos de inflamación y se le atribuye capacidad


mutagénica y tumorigénica debido a que su sobreexpresión logra inhibir la apoptosis y se
asocia con capacidad aumentada de invasión celular
Signos y Síntomas
Los rasgos clínicos dependen del tiempo de enfermedad, edad del
paciente y la localización, la extensión y el tipo de tumor.

Los tumores localizados en los tractos de entrada o salida del


estómago se relacionan con síntomas dispépticos leves antes de
provocar los de obstrucción.
Los carcinomas del cuerpo del estómago pueden mantenerse
clínicamente silenciosos hasta una fase muy tardía o asociarse con
síntomas vagos como anorexia o molestias epigástricas

Los síntomas más frecuentes de cáncer de estómago son:


 dolor epigástrico e indigestión
 Anorexia
 pérdida ponderal
 vómitos o hematemesis
 Melena
 Disfagia
 lesión ocupante del abdomen
 Diarrea y esteatorrea
Signos y Síntomas
Se reconocen 3 patrones clínicos usuales: 1) insidioso, 2) obstructivo y 3)
úlcera gástrica

1. Insidioso: Representan mayores dificultades diagnósticas debido a


la inespecificidad de los síntomas iniciales.

Están localizados en cuerpo del estómago y a la mínima


interferencia a la función gástrica en un estadio
temprano de la enfermedad.

En el caso de los tumores ulcerados la hematemesis o


melena pueden ser muy significativas y existe el riesgo
de perforación aguda.

Los primeros síntomas de estos tumores insidiosos son:


dolor o molestias epigástricos, anorexia, náuseas,
pérdida ponderal y anemia.
2. Obstructivo: Cardias
Las manifestaciones clínicas son
consecuencia de la obstrucción.
Píloro

unión gastroesofágica Px refiere disfagia creciente, en un primer


momento para los sólidos y luego para los
líquidos

Una vez que el cáncer ocupa el estrecho tracto de entrada del estómago, se
observa una pérdida de peso muy acelerada.

Se ha observado que el 50% de los casos de pseudo-acalasia son producto de


la estrechez maligna

Si el cáncer afecta a la región pilórica, los síntomas tardíos corresponden a los


de la estenosis pilórica.

Los síntomas tempranos de este tipo de tumor con frecuencia remedan los de
la úlcera péptica
3. Tipo úlcera péptica: 1/3 de los pacientes con carcinoma gástrico se
presentan con antecedentes de dispepsia de varios
años de evolución antes del descubrimiento del tumor
maligno

La obstrucción pilórica condiciona aumento de la presión intragástrica lo


cual puede condicionar a su vez a reflujo gastroesofágico caracterizado por
pirosis, regurgitación y agruras

Ninguno de los síntomas mencionados es patognomónico de cáncer de


estómago

En el momento en que se manifiestan signos físicos de cáncer gástrico la


enfermedad ya es incurable

La presencia de ganglios supraclavicular izquierdo o periumbilicales u otros


sitios distantes, son signos de enfermedad avanzada y pronóstico ominoso.
Clasificación del adenocarcinoma gástrico
La clasificación del cáncer gástrico, y en lo que se refiere
principalmente al adenocarcinoma, se basa principalmente en 2
parámetros:
1. Tejido de origen
2. Apariencia histológica
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL GRADO DE DISPLASIA (Clasificación de
Viena)

La clasificación de Viena fundamentalmente ayuda a comprender las etapas


sucesivas hasta llegar al cáncer especialmente el DIFERENCIADO.
CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE

De acuerdo a la extensión del tumor y su aspecto macroscópico se clasifica el


cáncer en:

Cáncer temprano

Compromete mucosa o mucosa y submucosa pudiendo presentar metástasis regionales. Este


cáncer puede estar confinado por mucho tiempo superficialmente en el epitelio sin llegar a la
lámina propia, se le ha denominado como “cáncer mucoso”, “cáncer in situ” debiéndosele
llamar “neoplasia maligna intraepitelial” y dentro de la clasificación de neoplasias epiteliales
gastrointestinales, según los criterios de Viena, en la categorías 4.2= carcinoma no invasivo y
tal vez como 4.3= sospechoso de carcinoma invasivo.

Al cáncer temprano se le da las gradaciones de 0 y se le clasifica en las siguientes forma:


Cáncer avanzado

Este cáncer es el que compromete las capas muscular propia y las otras y se
le denomina como lo señaló Borrmann en el año 1926: Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo IV

Actualmente la clasificación queda como sigue:


 Tipo 0 Cáncer Temprano

 Tipo 1 o Borrmann I Son formas polipoideas, circunscritas y de


 Tipo 2 o Borrmann II límites precisos

Son difusas, de limites imprecisos. La 3


 Tipo 3 o Borrmann III presenta ulceración o ulceraciones y la 4
 Tipo 4 o Borrmann IV generalmente no presenta este tipo de
lesiones adicionales
 Tipo 5 Borrmann V que indica un cáncer avanzado no clasificable.
CLASIFICACIÓN HISTOLOGICA