MORNING REPORT

CEREBRAL PALSY
Dr. Nurindah Isty Rachmayanti, Sp. KFR
 IDENTITAS PASIEN
◦ Nama pasien: An. A
◦ Umur: 7 tahun 8 bulan
◦ Jenis kelamin: Perempuan
◦ Anak ke: 2 dari 2 bersaudara
◦ Alamat: JL. Gunung pegat, Tenggarong
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
(alloanamnesis)
Perkembangan anak terlambat.
 Riwayat penyakit sekarang

Anak dibawa orang tuanya ke RS dengan

keluhan perkembangan anak tidak sama
dengan teman seusianya, pada usia 1 tahun 8
bulan anak belum bisa melakukan apa-apa
pada pergerakan tubuhnya, dalam hal ini
ialah tengkurap, duduk, maupun berdiri.
Anak cenderung kaku terutama pada saat
dalam posisi berbaring terlentang. Tidak ada
masalah dalam proses bicara dan proses
menelan.
 Riwayat Saudara-Saudara
Pasien
No Aterm/ Persalinan Usia/tang sehat/ Umur Sebab
prematur/l spontan/sc gal lahir tidak meninggal meninggal
ahir mati

1 Aterm Spontan 10 tahun 8 sehat - -

bulan

2 Prematur Spontan 7 tahun 8 tidak - -

bulan
 Riwayat penyakit dahulu
Kejang (-), trauma kepala (-)

 Riwayat penyakit keluarga

Orangtua mengaku tidak ada keluarga yang
memiliki kelainan yang serupa.
 Riwayat pre natal
Ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC ke
bidan terdekat setiap 2 bulan. Saat
melakukan ANC janin dikatakan baik dan
berat janin juga sesuai usia kehamilan. Saat
usia kehamilan 7 bulan ibu mengalami
trauma saat mengendarai motor, dan ibu
merasakan sakit hebat pada perutnya,
perdarahan (-), kemudian dilakukan
pemeriksaan USG dan didapatkan janin
dalam keadaan baik.
 Riwayat Natal
Pasien lahir secara spontan pada usia
kandungan 8 bulan didalam mobil saat
menuju klinik bersalin.. Pasien lahir dengan
BB 1600 gram. Bayi menangis kuat saat
lahir.

 Riwayat Post Natal

Kejang (-), trauma kepala (-)
 Riwayat Makanan & Minuman
Pasien diberi minum susu formula oleh
orang tua karena ibu mengaku ASI tidak
dapat keluar.
 Riwayat imunisasi
IMUNISASI USIA SAAT IMUNISASI

1 11 111 1V BOOSTER BOOSTER

1 11

BCG + //////// /////// /////// /////// ///////

POLIO + + + +

CAMPAK - - /////// /////// /////// ///////

DPT + + + /////// - -

HEPATITIS B + + + /////// - -
 PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN ANAK
BB Lahir : 1600 gram BB Sekarang : 18 kg
PB Lahir : Lupa TB Sekarang : 115 cm

Gigi keluar : 9 bulan Berdiri : 6 tahun

Tersenyum : 8 bulan Berjalan : 6 tahun

Miring : 1,5 tahun Berbicara 2 suku kata : 5 tahun

Tengkurap : 2 tahun Masuk TK : 6 tahun

Duduk : 2,5 tahun Masuk SD : 7 tahun

Merangkak : 5 tahun Sekarang kelas : 1 SD di SLB

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital
 Frekuensi nadi :92x/menit kuat angkat
 Frekuensi nafas :22x/menit
Status Gizi
 Berat Badan : 18 kg
 Panjang Badan : 115 cm
 Status Generalisata Kepala
 Bentuk : normocephali
 Rambut : hitam, tipis, tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
 Hidung : nafas cuping hidung -|- , sekret (-)
 Telinga : bentuk normal, sekret (-)
 Mulut : mukosa basah, tidak pucat, tidak sianosis,
faring tidak hiperemis
 KGB : terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
Thorax
 Inspeksi : gerakan dinding dada simetris,
retraksi (-/-)
 Palpasi : gerakan dinding dada simteris
Ka-Ki
 Perkusi : sonor di semua lapangan paru
 Auskultasi : wheezing (-/-), rhonki (-/-),
S1S1tunggal reguler, murmur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : distended (-)
 Palpasi : soefl, organomegali (-)
 Perkusi : timpanik seluruh kuadran
 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas
 Superior : akral hangat, CRT <2 detik,
tidak edema
 Inferior : akral hangat, CRT <2 detik,
tidak edema, sendi hip varus D/S, sendi
genue valgus, sendi ankle varus D/S,
kontraktur (+) sendi ankle D/S
 SKALA ASWORTH
T Kanan Sendi T Kiri
0 Abduktor hip 0
0 Adduktor hip 0
0 Endorotator hip 0
0 Eksorotator hip 0
0 Fleksor hip 0
0 Ekstensor hip 0
1 Fleksor knee 1
1 Ekstensor knee 1
1 Plantar fleksor ankle Kontraktur
1 Dorsal fleksor ankle Kontraktur
0 Fleksor trunk 0
0 Ekstensor trunk 0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 TIDAK DILAKUKAN
DIAGNOSIS
 CEREBRAL PALSY TIPE DIPLEGIA
SPASTIK
PROMBLEM REHABILITASI MEDIK
IMPAIRMENT
 Kekakuan pada ekstermitas inferior dan
superior.

DISABILITY
 Keterbatasan gerak dalam aktivitas sehari-
hari, misalnya memakai pakaian sendiri
dan berjalan.
PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Terapi
Fisioterapi
Okupasi
Terapi Ortotik
Wicara Prostetik
Sosial
Psikologi
Medik
PROGNOSIS
 AD VITAM : ad bonam
 AD FUNGSIONAM : dubia
 AD SANATIONAM : dubia
TERIMA KASIH