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Documento
médico- legal
Cronológico
Detallado
Claro
De información
significativa
EFECTO PSICOTERAPEÚTICO: en muchos enfermos la entrevista y la
realización de la H-CL marca la pauta de la primera etapa de su tratamiento.
No dar la impresión de estar de prisa
No interesarse en su problema
No juzgar
Nº
teléfono
Fecha de
visita
Sexo
Nº teléfono donde
trabaja el padre/madre
Fecha y lugar de
nacimiento
Nombre y ocupación
del padre/madre
Raza
Nacionalidad Religión
Motivo de consulta o
molestia principal:
Se puede resumir en una
o dos palabras
importantes(síntomas)
Cuando estuvo Pct.
completamente bien por
ultima vez
Remedios caseros
otro tipo de
Orden de aparición de los
medicación síntomas
Como y cuando se
iniciaron las molestias
Embarazo
Enfermedades
Complicaciones
Procedimientos
realizados
Exámenes
•Cianosis
•Palidez
•Ictericia
•Llanto
•Convulsiones
•Hemorragias
Materna o
artificial
Complementos
vitamínicos
Alimentos
sólidos
Apetito
INFECCIONES E. CONTAGIOSA E. CONGENITAS
POR VIA BUCAL
REFUERZOS INOCULACIONES
QUIRURGICOS: edad,
complicaciones
MEDICAMENTOS: ACCIDENTES:
los usados por naturaleza,
que tiempo y si gravedad,
existealergias secuelas
Padre/madre
Estado de
salud de Relación
quien trata al conyugal
niño
Hermanos
Enferme
dades
Abortos
HISTORIA DE LA
PERSONALIDAD
RELACIÓN CON
PROCESO ESCOLAR
OTROS NIÑOS
Grado,
vergonzoso,
Independencia o calificaciones,
sumiso,
apego, negativista aptitudes,
pasatiempos
relaciones
FAMILIA: ingresos
familiares, hogar, tipo de
vecindario, acceso a campos
de juego, quien lo atiende,
lugares donde a vivido
SISTEMA DE APOYO FAMILIAR: familia o amigos
cercanos
ESCUELA: publica o privada con sobre cupo, tipo de
alumnos.
SEGUROS: que tipo de seguro de vida privado o
publico
ALIMENTICIO: lo
que le gusta y
no forma de SUEÑO: horas, RECREACIÓN.
alimentarse, ronquidos, Ejercicio,
actitud con los inquietud juego
padres ante la
comida
TRANSTORNOS:
enuresis, muerde las ELIMINACIÓN:
uñas, tiene tics, urinario intestina
nerviosidad
HIGIENE
DENTAL: HABITOS
ADOLESCENTES:
cepillado , fumar, ingerir
examen alcohol o drogas,
preventivo actividad sexual,
medidas de control
H. DE
de la natalidad
SEGURIDAD
DE LA
FAMILIA:
almacenamien
to cuidadoso
de
medicamento
s, sustancias
toxicas,
cables de
electricidad
APARATO
OIDOS, NEURO APARATO
NARIZ, MUSCULAR ENDÓCRIN
GARGANTA O
APARATO
GENITO SENTIDOS
DIENTES URINARIO ESPECIALES
FORMA DE
APROXIMACIÒN OBSERVACIÒN
SUJETAR PARA
AL NIÑO DEL PACIENTE
EL EXÀMEN
ASPECTO
ENFERMO
ASPECTO
SANO
Figura 13. Dificultad en la marcha por
enfermedad muscular o parálisis
cerebral
FASCIE ADENOIDEA Niño con fascie característica de S. de
Alagille. Nótese el menton triangular,
el puente nasal ancho y los xantomas
en el ángulo interno de los ojos y en
dorso de manos secundarios a
hipercolesterolemia.
Fascie de Síndrome de Freeman-
Sheldon o de cara sibilante
COLOR
HUMEDAD
PIGMENTACI
EDEMA
ÒN TURGENCIA
DISTRIBUCIÒ ELASTICIDA
N D
PELO Y SENSIBILIDA
DESCAMACIÒ D
N
DIRECCION DE TEXTURA
LA
ERUPCIONES
CIRCULACIÒN
SANGUÌNEA CICATRICES
MANIFESTA
VASOS CIONES
DILATADOS HEMORRAGI
CAS
SARAMPIÓN
NEVAS ARACNIFORMES
FORMA
HEMORAGIA PERMEABILIDA
Pabellón auricular
Posición
Tamaño
CAE
Membrana timpánica
Sensibilidad y dolor en la mastoides
Pruebas auditivas
Tortícolis
Incapacidad sostener la cabeza
Linfáticos
Ganglios
Acortamiento
Tamaño
Tiroides
Movimientos
Opistotonos
Forma
Simetría
Venas
Retracciones
Estrechamiento costal
Longitud del esternón
Tamaño y posición de los pezones
Mamas
Retracciones intercostales
Tamaño posición de las escapulas y clavículas
Desarrollo desigual
Dolor
Ginecomastia
Promover auto examen mamario
Tipo de respiración
Disnea
Cianosis
Frecuencia
Expansibilidad
Palpación
Percusión
Auscultación
Arritmias
Soplos
Frecuencia ritmo
Transmision
Tamaño contorno
Perístasis visible
Movimientos respiratorios
Distención venas
Hernias
Suavidad rigidez
Matidez timpanismo
Órganos
Sonidos intestinal
Movimiento de líquidos
Circuncisión
Orificio meatal
Prepucio adherente
Tamaño de los testículos
Presencia de los testículos
Hernias
Cambios puberales
Hipospadias
Epispadias
Fimosis
Hidrocele
Criptorquidea
Hipertrofia de clítoris y labios
Fisuras irritación
Prolapso
Ano sin perforado
Tono muscular
Presencia de masas
Parálisis
Deformaciones
Lesiones
Polidactilia
Sindactilia
Palillo de tambor
Pliegues líneas
Deformidades
Pulsos
Pie plano
Hoyuelo pilonodal
Mechones de pelo
Mancha mongólica
Olfatorio – Primer Par
Exploración de fosa en fosa
Anosmia, hiposmia, parosmia
Agudeza visual
Visión de colores
Campo visual
Fondo de ojo
Ptosis palpebral
Ojo desviado hacia afuera por que hay
predominio de del MOE
Midriasis
Su parálisis, desviación del ojo hacia adentro
y arriba
Presenta diplopía cuando se pide mirar hacia
abajo y afuera
Desviación del ojo hacia adentro
Diplopía cuando se quiere ver hacia afuera
Tres ramas
◦ Rama oftálmica
◦ Rama maxilar superior
◦ Rama maxilar inferior
Masticar y descartar neuralgias
Parálisis periférica
Parálisis central
Determinar coclear y vestibular
Vestibular
Determinación de sabores
Ver parálisis del velo del paladar hacer
deglutir
Hombro caído y escapulas
Desviación de la lengua
Ex. Dedo nariz
Temblor
Ataxia
Postura
Balanceo
Tamaño tono
Consistencia
Contorno
Fuerza
Contracción
Temblor
Profundos
Biceps
Braquirradial
Tricipal
Rotuliano
Aquiliano