KASUS 4 NEU

KELOMPOK 8
1. Nabila Edward (03014131) 7. Nasya Safira (03014137)
2. Nadesta Yofianti (03014132) 8. Natasha Devietasari (03014138)
3. Nadia Firyal (03014133) 9. Naufal Rifqian (03014139)
4. Nadia Nur Shadrina (03014134) 10. Niluh Sukreni (03014140)
5. Nadia Sani Amalia (03014135) 11. Melianus Kenny Erick (03014121)
6. Namira Larasati (03014136)
 SKENARIO KASUS 4

• Seorang laki laki usia 25 tahun datang ke poliklinik saraf karena mengeluh nyeri
pinggang sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan sesaat setelah mengangkat
ember berisi penuh air. Pasien mulai merasa nyeri dipinggang dan rasa seperti
kesentrum menjalar hingga ke tungkai kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul,
terutama bila penderita batuk dan mengejan, serta berkurang bila meluruskan
badan. Pasien juga merasakan baal ujung ujung jari kelingking kaki kiri. Nyeri
dirasa hingga mengganggu aktiviyas. Buang air kecil dan buang air besar tidak
terganggu, tetapi meningkatkan rsa nyerinya
• Hasil pemeriksaan : TD : 120/80mmHg, nadi : 88x/menit, pernafasan :
20x/menit, suhu : 36˚C, VAS : 7. berat badan : 55 kg tinggi badan : 160 cm
• Pemeriksaan neurologis menunjukkan kesadaran pasien GCS = 15 . Kepala :
simetris , mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC (+/+), leher : kaku kuduk (-),
Nn.craniales : Dalam batas normal
pemeriksaan trunkus : inspeksi gibbus (-) tanda radang (-), deformitas (-),
Palpasi : nyeri tekan procesus spinosus (-), nyeri tekan paravertebra L5-S1 (+)
Nyeri tekan piriformis (-)
Range Of Movement (ROM) terbatas karena nyeri
Motorik : dalam batas normal, sensorik : hipertensi betil lateral kiri sampai ujung
ujung jari kelingking kaki kiri
Vegetatif : ddalam batas normal

Tes provokasi kanan kiri

Lesegue /SLR >70˚ <70˚
Bragard - +
Sicard - +
Patrick - +
Kontra patrick - +
Valsava -
Nafziger -
 KLARIFIKASI ISTILAH

1. Nyeri pinggang : gangguan dikomponen belakang tubuh bagian

bawah (spine, otot, discus intervertebralis, saraf) akibat
pergerakan yang berat
2. Range of Motion/Movement (ROM) : potensi dari sendi untuk
melakukan gerakan secara penuh, biasanya range antara fleksi
dan ekstensi
3. Visual analog scale (VAS) : skala respon psikometri, merupakan
instrumen pengukuran untuk karakteristik subjektif atau sikap
yang tidak dapat diukur secara langsung
 PENETAPAN MASALAH

• Laki-laki 25 tahun, keluhan : nyeri pinggang sejak 2 minggu yang

lalu. Nyeri timbul saat angkat ember berisi air penuh.
• Nyeri seperti kesetrum→ menjalar sampai ke tungkai kiri → nyeri
hilang timbul
• Baal diujung jari kelingking kaki kiri
• Mengganggu aktivitas, BAB dan BAK tidak terganggu tapi
meningkatkan rasa nyeri
• Nyeri lebih sakit saat batuk dan mengejan dan berkurang saat
meluruskan badan
• VAS : 7 nyeri sedang, Palpasi : nyeri tekan paravertebra L5-S1 (+),
ROM : Terbatas karena nyeri, Sensorik : Hipestesi betis lateral
sinistra sampai ujung jari kelingking kaki kiri, Test Provokasi :
Lasegue sinistra < 70°, Bragard sinistra (+), Sicard sinistra (+)
 MIND MAP

Laki-laki 25 Angkat
tahun ember isi air

Nyeri Nyeri radikuler

Baal ujung jari
pinggang spt sampai tungkai
kelingking kiri
kesetrum kiri

Lebih buruk saat

Mengejan & batuk
meningkatkan nyeri

Lasegue,
VAS 7 bragard,
sicard kiri
Nyeri tekan Penegakkan +
paravertebra diagnosis
L5-S1 Hipestesi betis
ROM lat kiri -> ujung
terbatas kelingking kiri
A
N
A
T
O
M
I

V
E
R
T
E
B
R
A
 PATOFISIOLOGI HNP

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/ beban.
Pada diskus yang normal/ sehat, bila mendapatkan tekanan maka nucleus pulposus akan
menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nucleus
mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke
annulus secara asimetris sehingga bisa terjadi cedera/ robekan pada annulus dan timbul HNP.
Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi
70% pada lanjut usia. Selain itu, serat – serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang
ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai
penekanan akar saraf spinalis.

Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus melalui
celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus pulposus sehingga
terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas. Herniasi paling sering terjadi ke arah
posterolateral karena nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior. Karena akar saraf di
daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 –
S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 dari pada L5, begitu pula dengan L4 – L5
Sebagian besar HNP terjadi pada L4 – L5 dan L5 – S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5 –S1 berfungsi sebagai penyangga berat tubuh.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
3. Daerah lumbal terutama L5 –S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior
diskus..Daerah lumbal, terutama L4 – L5 dan L5 – S1,karena di daaerah tersebut
terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang
bergerak.Herniasi diskus servikalis lebih jarang dibanding herniasi diskus
lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar servikalis bawah.Herniasi diskus
servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi
medulla spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus
servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Misalnya, diskus C5
– C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 -C7 mengenai akar C7.
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis Diagnosis topis

Dermatom L5-S1 Radiks n.L5-S1
Diagnosis patologi Diagnosis etiologi
Kompresi atau trauma Hernia Nukleus Pulposus
 1. ANAMNESIS

 Laki-laki usia 25 tahun, nyeri dipinggang merasa kesetrum menjalar hingga tungkai kiri

Pada usia pasien tersebut terjadi perubahan degenerasi mulai dari usia 20 tahun
yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar
air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic yang akhirnya
menyebabkan berkurangnya fungsi nucleus pulposus sebagai bantalan atau penahan
tekanan.

Disebabkan oleh penonjolan diskus (herniasi nucleus pulposus) atau kerusakan

sendi faset yang dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut, dimana saraf
yang dimaksudkan yaitu n. ischiadicus dan lanjutannya ke perifer sehngga menyebabkan
terjadinya nyeri radikuler yang dirasakan sepanjang tungkai (Ischialgia). Nyeri radikuler
digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam disertai dengan sensasi tajam
seperti kesetrum listrik yang intermiten
 Nyeri timbul sehabis mengangkat ember berisi air

Lumbal pada tubuh kita berfungsi sebagai weight bearing terutama pada L5
– S1, dan terdapat ligamentum longitudinalis posterior yang terdapat di L5 – S1 yang
dimana merupakan transisi dari pergerakan yang banyak menjadi pergerakan yang
kurang. Sehingga ketika terjadi beban yang berat dan tiba tiba akan menimbulkan
reaksi pada anulus fibrosus, sehingga ketika anulus fibrosus tidak bisa menahan beban
tersebut maka akan terjadi ruptur dan keluarlah nukleus pulposus dan akan menekan
syaraf spinalis sehingga timbulah rasa nyeri setelah angkat beban yang berat, dan
mungkin posisi pasien ketika mengangkat ember salah, yang dimana lebih baik
jongkok agar menegakkan punggung, dan beban terdapat di bagian kaki, kalau dia
dalam posisi bungkuk ketika angkat ember maka beban akan terkumpul di pinggang,
yang itu L5 – S1.
 Timbul Nyeri Saat Batuk Dan Mengejan

Hal ini terjadi karena adanya kontraksi otot rangka dimana kontraksi ini akan
menyebabkan tekanan intraabdominal dan tekanan intratorakal meningkat yang
berakibat terjadi pendesakan pada pembuluh darah seluruh tubuh.

 BAK dan BAB tidak terganggu tetapi hanya meningkatkan rasa nyeri

Hal ini terjadi dikarenakan lesi yang terdapat di traktus spinotalamikus

medulla spinalis, yang dimana kalau terdapat lesi disini akan terjadi gangguan sensoris,
sehingga dikarenakan motorik tidak terganggu makan BAB dan BAK tidak
mengalami gangguan.
 2. PEMERIKSAAN FISIK

 Penilaian nyeri didapatkan Visual analog scale(VAS) 7 : termasuk Nyeri sedang

yang menganggu aktivitas

 Nyeri tekan paravetebra L5-S1 (+)

Hal ini terjadi karena L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini (hernia nucleus
pulposus). Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. Bila sudah timbul
protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi

 ROM terbatas karena nyeri

ROM sebagai proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhannya dapat berjalan dengan baik.
 Hipestesi betis lateral kiri sampai ujung-ujung jari kelingking kaki kiri
Hal ini terjadi karena, Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai
bawah dan jari lateral kaki kiri. Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan
dermatoma persarafan sensorik yang terkena. Pada kasus ini terjadi penekanan pada
n.ischiadicus di mana n.ischiadicus merupakan saraf sensoris yang mempersarafi sisi
lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral

 Tes provokasi lasegue, bragard, sicard (+)

Tes Lasegue kiri (+) : tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut,
positif bila pada sudut <70º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki
(sepanjang n. ischiadicus).
Tes Bragard kiri (+) : dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki,
positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.
Tes Sicard kiri (+) : dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki,
positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.
 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto rontgen : bila dijumpai penyempitan

ruang intervertebralis
2. MRI : menunjukan tekanan pada saluran
yang disebabkan discus herniasi
3. CT Scan
4. MMG : melihat saraf –saraf yang terkena
pada discus herniasi
5. Pemeriksaan laboratorium : untuk
menyingkirkan diagnosis infeksi
6. Pungsi lumbal : dilakukan apabila ada infeksi
 TATALAKSANA HNP

 Konservatif
Tirah baring total selama 2-3 minggu didatas
kasur yang keras

 Medikamentosa
NSAID
Analgesik
Adjuvant
( paling sering diberikan antikonvulsan karena
nyeri noniseptif radikuler ).
 KOMPLIKASI

1. Kelemahan dan atrofi

otot
2. Cedera saraf permanen
3. Disfungsi ereksi
4. Trauma serabut saraf
5. Infeksi seperti
distisc/abses epidural
spinal
 PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam
karena tidak
menyebabkan kematian
• Ad sanationam : dubia
ad bonam
• Ad funtionam : dubia ad
malam
 REFERENCE

1. Mardjuno M, sidhart.p. Neurologi dasar klinik. Jakarta .

Dian rakyat . 2004.
2. Purwanto ET . Hernia Nukleus Pulposus lumb airs. Jakarta
: perdossi
3. Waxman clinical neuroanatomi 26th . Ed .neurologik . Mc
.gawtcum medical . 2008 .
4. Nuarta B . Ilmu penyakit saraf . Kapita selekta kedokteran
ed. 3 . Jilid ke 2. jakarta : Media Aesculopius . 2004