MORNING REPORT

Identitas
• Nama : Tn. MK
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 57 tahun
• Alamat : wayame
• Tanggal Pemeriksaan : 24/04/2018
• Dokter Pemeriksa : dr. helendra
• Dokter Muda : Mudrikah Dirgahayu
• Kelompok : 43
 I. Subjektif
• Anamnesis  autoanamnesis
• Keluhan Utama : nyeri pada benjolan di jempol kaki kanan 3 hari SMRS
• Keluhan tambahan : lemas, nyeri ulu hati
• Anamnesa terpimpin:
Keluhan dialami sekitar 3 hari SMRS. Nyeri berasal dari benjolan pada jempol kaki
kanan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Keluhan disertai
lemas dan nyeri ulu hati. Sesak (-), batuk (-), nyeri pada perut (-), BAB BAK lancar.
RPD: sakit ginjal  pro HD; asam urat (+) 5 tahun terakhir, DM+HT disangkal
RPO: obat asam urat selalu dikonsumsi setelah timbul benjolan  tidak minum lagi
setelah mengetahui sakit ginjal sekitar 3 bulan terakhir.
RPK : kakak kandung  asam urat
 II. Objektif
• Status present
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Status gizi : gizi kurang. BB : 50 kg, TB : 168 cm, IMT : 17,7 kg/m2
Kesadaran : kompos mentis
• Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,8
Pernapasan : 20x/menit
SpO2 : 99%
VAS : 4
 II. Objektif
Kepala : Hidung

Ekspresi : meringis Perdarahan : (-)

Simetris muka : normal Mulut

Deformitas : tidak ditemukan Bibir : sianosis (-), anemis (+)

Rambut : hitam, panjang, distribusi merata Gigi geligi : dbn

Mata: Gusi : perdarahan (-)

Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- Tonsil : T1T1

Tekanan bola mata : N+1 Faring : hiperemis (-)

Kelopak mata : ptosis -/- Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)

Konjungtiva : CA +/+ Leher

Sklera : SI -/- KGB : pembesaran (-)

Kornea : refleks kornea +/+ Kelenjar gondok : struma (-)

Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ DVS : 5 – 2 cm H20

Telinga Pembuluh darah : spider nevi (-)

Tophi : (+) Kaku kuduk : (-)

NT proc. Mastoideus : (-) Tumor : (-)

Pendengaran: kesan normal

 II. Objektif
Thoraks Jantung

Inspeksi : pengembangan dada simetris Inspeksi : IC terlihat

Bentuk : normochest Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra

Pembuluh darah : Pelebaran : (-) Perkusi : pekak

Buah dada : normal Auskultasi : BJ I/II: takikardia, ST (-)

Sela iga : pelebaran (-) Abdomen

Lain-lain : (-) Inspeksi : datar

Paru Auskultasi : BU (+) normal, 8x/menit

Palpasi : fremitus raba : simetris, NT: (-) Palpasi : NTE (+), soepel

Perkusi : sonor/sonor Hati : tidak teraba

Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V Limpa : tidak teraba

Batas paru belakang kanan : ICS IX Ginjal : ballotement (-)

Batas paru belakang kiri : ICS X Lain-lain : (-)

Auskultasi: Vesikuler +/+, Rh +/+ minimal, Wh -/- Perkusi : timpani

 II. Objektif
Alat Kelamin : TDP
Laboratorium
Anus dan Rektum : TDP

Punggung Hb : 7,9 g/dL

Palpasi : NT (-)
Leukosit : 9200/mm3
Nyeri ketok : -/-

Auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+ minimal

Ur/Cr : 128,1 / 4,5 mg/dL
Gerakan : simetris
HBsAg non reaktif
Lain-lain: (-)

Ekstremitas
Anti HCV (-)
Akral hangat (+), edema (-) Asam urat : 10,2
Tophus digiti I Dextra
 II. Objektif
Pemeriksaan penunjang lainnya :

EKG : LVH
 resume
Keluhan dialami sekitar 3 hari SMRS. Nyeri berasal dari benjolan pada jempol kaki kanan.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus. Keluhan disertai lemas dan nyeri
ulu hati. Sesak (-), batuk (-), nyeri pada perut (-), BAB BAK lancar.

RPD: sakit ginjal  pro HD; asam urat (+) 5 tahun terakhir, DM+HT disangkal

RPO: obat asam urat selalu dikonsumsi setelah timbul benjolan  tidak minum lagi setelah
mengetahui sakit ginjal sekitar 3 bulan terakhir.

RPK : kakak kandung  asam urat

Hb : 7,9 g/dL

Leukosit : 9200/mm3

Ur/Cr : 128,1 / 4,5 mg/dL

Asam urat : 10,2

 III. Assessment
Diagnosis :

• Gout arthritis

• CKD St. V

• HT gr. II
 Penatalaksanaan
Pengobatan :
Diet rendah purin
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Captopril 3x25 mg po
Allopurinol 1x1 tab
Pro transfusi PRC 1 kolf/hari  Hb>10 g/dL
Pro HD
 Rencana Pemeriksaan

• Foto thorax PA
 V. PROGNOSIS
Ad Functionam : dubia ad bonam

Ad Sanationem : dubia ad bonam

Ad Vitam : dubia ad bonam