Parade Bedah Vaskular

Selasa, 5 Juni 2018

 Tn. Riyanto/ L / 42 th / RM : 001683010 / BPJS
MRS : 28-04-2018 Pukul : 13 : 00
INA-CBG : I-1-20-II
DPJP : Teguh Marfen,dr., Sp.B-(K)V

Diagnosis Kerja :

Post Nekrotomi debridement + NPWT ai necrotizing fascitis a/r antebrachii sinistra +

ulkus diabetikum a/r pedis dextra + DM tipe 2 tidak terkontrol + fraktur tertutup 1/3
distal fibula dekstra + Malnutrisi sedang + anemia

DO (31 – 05 - 2018)(dr. Wongso, dr. Caroline):

- Ditemukan slough (+),minimal, dasar jaringan otot, pus (-), granulasi (+)
- Pulsasi arteri radialis (++), arteri ulnaris (++), arteri brachialis (++)
Foto Klinis Pre-Op
31-5-2018
Foto Klinis Post-Op
31-5-2018
Foto Kaki Kanan
• DO (25 -05-2018)(dr.Ani, dr. Tami):
- Ditemukan slough (+),minimal, dasar jaringan otot, pus (-),
granulasi (+)
- Pulsasi arteri radialis (++), arteri ulnaris (++), arteri brachialis (++)

• DO (21-05-2018)(dr.Ani, dr. Nana):

- Ditemukan jaringan nekrotik (+), slough (+), dasar jaringan otot,
granulasi (+)
- ditemukan pus +- 10 cc
- Pulsasi arteri radialis (++), arteri ulnaris (++), arteri brachialis (++)
Foto Klinis
25-5-2018
Foto Klinis
21-5-2018
• DO( 14-5-2018, dr. Aden, dr. viator)
- Ditemukan jaringan nekrotik (+), slough (+), dasar jaringan otot
- ditemukan pus +- 20 cc
- Pulsasi arteri radialis (++), arteri ulnaris (++), arteri brachialis (++)

DO (7-5-2018; dr. Viator, dr. Ani, dr. Dini):

- Ditemukan ulkus pada seluruh brachii dan antebrachii sinistra,
jaringan nekrotik (+), slough (+) sampai otot
- ditemukan pus +- 50 cc
- Pulsasi arteri radialis (++), arteri ulnaris (++), arteri brachialis (++)
DO (3-5-2018; dr. Viator, dr. Ani):
- Ditemukan ulkus pada daerah antebrachii sampai dengan 1/3 medial brachii
sinistra, jaringan nekrotik (+), slough (+) sampai fascia  fasciotomy
- ditemukan pus +- 100 cc
- Ditemukan perdarahan +- 100 cc
- Pulsasi arteri distal (+++)
- Ditemukan krustae di digiti I pedis dextra, pus (+) minimal, granulasi (+), pulsasi
(++)
Foto DO, 14/5/18
 Foto klinis
13-05-2018
Foto DO
Foto klinis
3-5-2018
Foto Klinis
6-5-2018
 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis :
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m
RR : 20 x/m S : 36,7 0C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Status lokalis :
a/r Antebrachi sinistra : tertutup NPWT (+), efektif
produksi +- 100 cc serosanguin/ 24 jam
pulsasi a. Radialis (++), a. Ulnaris (++)
a/r Pedis Dextra : I : pus (-), slough (+), jaringan nekrotik (-), granulasi (+)
P: Hangat, a. tibialis posterior (++), a.dorsalis pedis (++)
• Status Vaskular:

+ + ++ ++ ++

++ ++

++ + +

++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++ ABI 1.0
ABI 0.91
 ANAMNESIS

KU : Luka di lengan kiri

AK :
Sejak dua minggu SMRS pasien mengeluh luka pada lengan kirinya yang
disertai dengan bengkak dan rasa nyeri. Keluhan muncul 1 hari setelah pasien dipijat
oleh tukang urut karena keluhan pegal dan kesemutan pada lengan kirinnya. Pasien juga
mengeluh muncul luka di kaki kanan 10 hari SMRS. Keluhan semula berupa seperti bisul
yang pecah dan menjadi borok. Keluhan demam (-). Riwayat kencing manis sejak 5 tahun
lalu namun pasien tidak berobat rutin. Riwayat hipertensi (-), riwayat stroke (-) dan
riwayat merokok (+) selama 20 tahun sebanyak 1 bungkus rokok / hari.
Karena keluhannya pasien di bawa ke RS Rajawali dan dilakukan operasi
pembersihan luka dikamar operasi 10 hari yang lalu. Karena luka pasien tidak membaik
pasien di rujuk ke RSHS.
 Foto Kinis
28-04-2018
 Foto Thoraks
RSHS, 28-04-2018
Foto Polos Kruris dan Pedis Dextra
RSHS, 28-04-2018
Foto Polos Antebrachii Sinistra
RSHS, 28-04-2018
Foto Rontgen Ankle Joint
 USG Doppler
RSHS, 28-04-2018
 USG Doppler
RSHS, 28-04-2018
• Ekstremitas superior kiri :
- Pada color flow doppler, arteri axillaris kiri,
brachialis kiri, radialis kiri, dan ulnaris kiri masih
memberikan flow
- Pada spectral doppler arteri axillaris kiri,
brachialis kiri, radialis kiri, dan ulnaris kiri
masih memberikan gambaran trifasik
Kesan : tidak tampak tanda-tanda stenosis
Tidak tampak tanda-tanda deep vein trombosis
• Ekstremitas inferior kanan :
- Pada color flow doppler, arteri femoralis kanan,
poplitea kanan, tibialis anterior kanan, tibialis
posterior kanan, dorsalis pedis kanan masih
memberikan flow
Pada color flow doppler, arteri femoralis kanan,
poplitea kanan, tibialis anterior kanan, tibialis
posterior kanan, dorsalis pedis kanan masih
memberikan gambaran trifasik
Pada test kompresi vena femoralis dan vena popliteal
kanan masih tampak kolaps
Kesan : tidak tampak tanda-tanda stenosis
Tidak tampak tanda-tanda deep vein trombosis
 EKG
RSHS, 28-04-2018
 Laboratorium
RSHS, 28-04-2018 4-05-18 6-05-18 7-5-18 9-5-18 10-5-18 11-5-18 13-5-18
PT 10.7

INR 0.98

APTT 31.8

Haemoglobin 8.7 8.2 9.4 11.8

Hematokrit 27.6 25 29.0 36.0

Leukosit 12.000 14.320 12.690 13.367

Trombosit 605.000 390.000 434.000 813.000

SGOT / SGPT 16/21 13/15

Ureum 70 72

Kreatinin 1.14 1.09

Gula Darah 302 409 387 334 320 233 239 292
Sewaktu
Natrium 134 134

Kalium 3.3 4.4

Albumin 0.9 0.9/5.2 1,4/5,6

/protein
 Laboratorium
RSHS, 28-04-2018
RSHS, 15/5/2018 19-5-18 21-5-18 26-5-18
Fibrinogen 472
PT
D-Dimer 3.28
INR
Asam Laktat 1.0
APTT
Haemoglobin 10,7 7.5 8.3
PH 7.421
Hematokrit 32,9 22.5 25.5
PCO2 28.2
Leukosit 17.610 11.890 8.580
pO2 57.5
Trombosit 836.000 595.000 536.000
HCO3 18.5
SGOT / SGPT
tCO2 19.4
Ureum
BE -4.2
Kreatinin
Saturasi O2 90.4
Gula Darah Sewaktu 330 407 222 225

Natrium 132
Kalium 5.0
Albumin /protein 1.0 1.40/5.3 1.20/4.7 1.30/5.4
 Laboratorium
RSHS 31-05-2018 31-05-2018 01-06-2018
PT
INR
APTT
Haemoglobin 9.1 9.4
Hematokrit 27.7 28.7
Leukosit 9.13 8.4
Trombosit 470 441
HbA1c 6.9
SGOT / SGPT 43/40
Ureum
Kreatinin
Gula Darah 202
Sewaktu
Gula Darah Puasa 191 180
Gula 2jam PP 134 75
 Laboratorium
RSHS 01-06-2018 01-06-2018 02-06-2018 02-06-2018
PT
INR
APTT
Haemoglobin 9.4
Hematokrit 29.2
Leukosit 8.97
Trombosit 447
HbA1c
SGOT / SGPT
Ureum
Kreatinin
Gula Darah 174
Sewaktu
Gula Darah Puasa
Gula 2jam PP 102 78
 Laboratorium
RSHS 04-06-2018 Beresin tabel
PT 14.3
INR 1.07
APTT 31.2
Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
HbA1c
SGOT / SGPT
Ureum 70
Kreatinin 0.85
Gula Darah
Sewaktu
Gula Darah Puasa 128
Gula 2jam PP
 Hasil kultur
RSHS, 7/5/18
 Hasil kultur
RSHS, 31/5/18
Terapi
• Observasi Tanda Vital
• Diet Tinggi Protein
• Mobilisasi
• IVFD Kabiven 1440 cc/24 jam
• Ciprofloxacin 2x 500 mg p.o
• Asam mefenamat 3x500 mg po
• Novorapid 3 x 14 iu sc
• Lantus 0-0-0-14 iu sc
• Vip albumin 3 x 2 caps
• NPWT suction tekanan 20 mmHG
• Konsul Bedah Plastik untuk rencana STSG : saran target albumin >2.0