Trastornos alimentarios

Introducción

• El consumo de muy poco o demasiado alimento quizá haya

generado problemas desde que existen entes que se alimentan.
Casi cualquier persona ha sufrido alguna de estas conductas en un
momento dado. Pero al igual que muchos comportamientos,
cuando se llevan a los extremos pueden resultar peligrosos; en
ocasiones se vuelven mortales. Si bien los criterios permiten
diferenciar con nitidez uno de otro, los pacientes pueden transitar
entre los cuadros clínicos y los subclínicos.
Anorexia nerviosa

• Reconocida durante casi 200 años, la anorexia nerviosa (AN) cuenta con
tres componentes principales. El paciente (1) limita su consumo
alimentario hasta el punto en que existe una reducción intensa de su
peso corporal, a pesar de lo cual (2) persiste en él una preocupación
exagerada respecto de la obesidad o la ganancia ponderal, y (3) tiene
una percepción personal distorsionada de tener un peso excesivo. Otros
síntomas corresponden a modificaciones de comportamien- tos de
consumo maladaptativas—restricción de alimentos, ejercicio excesivo, y
vómito u otras técnicas de purgado. Si bien muchas pacientes dejan de
menstruar, la amenorrea no determina una diferencia significativa, de
manera que se abandonó como criterio. Los pacientes con AN pueden
• cursar con anomalías de los signos vitales (disminución de la frecuencia cardiaca,
hipotensión); también pueden presentarse anomalías de los valores de laboratorio y otras
pruebas (anemia, pérdida de la densidad ósea, cambios electrocardiográficos). La AN trae
consigo consecuencias graves para la salud. Aunque dos terceras partes de los pacientes de
una muestra comunitaria mostraron remisión a los cinco años, su mortalidad (por consumo de
sustancias, suicidio y desnutrición) fue de casi seis veces la de la población general. Las
poblaciones clínicas pueden evolucionar mucho peor (lo que no sorprende). Quienes incurren
en atracones y luego se purgan para mantener un peso bajo tienden a ser de mayor edad,
mostrar enfermedad más grave y tener evolución más negativa que quienes tan sólo restringen
su consumo, lo que da origen a la existencia de dos subtipos clínicos. Sin embargo, se
observan desplazamientos entre los subtipos (con más frecuencia partiendo del tipo
restrictivo que dirigiéndose a él), lo que limita su validez predictiva. La depresión y la
ansiedad son afecciones concomitantes frecuentes. La AN afecta a un poco menos de 1% de la
población femenina; la tasa en varones quizá corresponda a una tercera parte de ese
porcentaje. Es más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes, en particular en
patinadoras artísticas o gimnastas (mujeres), o jinetes de competencia o corredores de fondo
(varones). El tipo con restricción es más usual. La tasa de concordancia es mayor en gemelos
idénticos que en los fraternos, lo que pone al descubierto cierta base genética. Los médicos
familiares atienden a más pacientes con AN que los especialistas de la salud mental.
Características esenciales de la anorexia
nerviosa

• Se trata de pacientes que suelen ser mujeres jóvenes que (1)

consumen una cantidad tan escasa de alimento que tienen un
aspecto esquelético, no obstante (2) siguen temiendo a la
obesidad o la ganancia ponderal, y (3) muestran una
autopercepción distorsionada en relación con que tienen exceso
de peso.
La letra pequeña.

• Algunos pacientes pudieran no admitir el temor al sobrepeso, no

obstante toman medidas para evitar la ganancia ponderal. Las D: •
Duración (obsérvese que los criterios diagnósticos no especifican
en realidad la duración; sin embargo, se solicita la especificación
del subtipo que haya aplicado durante los tres meses previos, lo
que sugiere una evolución mínima) • Diagnóstico diferencial
(trastornos por consumo de sustancias y físicos, trastornos del
estado de ánimo o ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno de síntomas somáticos, bulimia nerviosa).
Notas para codificación

• Especificar el tipo existente durante los tres meses previos:

• F50.02 [307.1] Tipo de atracones/purgas. El paciente se ha

purgado de manera repetida (vómito, uso inapropiado de enemas,
laxantes o diuréticos) o ha incurrido en atracones.

F50.01 [307.1] Tipo restrictivo. El paciente no ha incurrido en

atracones o purgas en fecha reciente.
• Con base en el índice de masa corporal (IMC; kg/m2), especificar
la gravedad (el nivel puede incrementarse si existe compromiso
funcional). En los adultos los niveles son los siguientes:
• Leve. IMC de 17 o más.
• Moderado. IMC de 16 a 17.
• Grave. IMC de 15 a 16.
• Extremo. IMC inferior a 15.
• Especificar si: En remisión parcial. Durante lo que el DSM-5
denomina “un periodo sostenido” , el paciente ya no presenta
defecto significativo del peso, pero sigue mostrando preocupación
extrema en torno al mismo, o conserva los conceptos erróneos en
torno a su peso corporal o figura.

• En remisión completa. Durante “un periodo sostenido” el

paciente no ha cumplido los criterios para la AN
F50.2 [307.51] Bulimia nerviosa

• Comencemos por definir (imaginar) una hora ideal para comer. ¿No
implicaría una anticipación placentera por compartir los alimentos con
amigos, saborear cada pedazo mientras se perma- nece en la mesa por la
compañía y la conversación? Ésa no es la perspectiva de los pacientes
con bulimia nerviosa (BN), cuyas experiencias durante la comida tienden
a dirigirse al polo opuesto. De manera característica, en respuesta a los
sentimientos de depresión o estrés, devoran los alimentos, y consumen
cantidades muy superiores a las de una comida normal. Puesto que se
avergüenzan de su comportamiento fuera de control, comen solos. Y
luego se dirigen al baño y vomitan todo. Su autoevaluación hace
referencia a la figura de su cuerpo y su aspecto; en ese sentido, se
asemejan a los pacientes con anorexia nerviosa. De lo que carecen es de
la visión distorsionada de tener peso excesivo cuando no es así.
• A partir de la adolescencia avanzada o poco después de los 20 años, los
pacientes con BN devoran cantidades prodigiosas de alimentos una o más
veces por semana, con frecuencia más allá del punto de la saciedad
incómoda (estos atracones pueden ser discontinuos; p. ej., en ocasiones
algunos se interrumpen por el desplazamiento hacia distintos sitios de
consumo). El hecho de que estos pacientes por lo general tengan un peso
casi normal (algunos muestran sobrepeso, pero no obesidad) sería
sorprendente, si no fuera por su comportamiento de compensación.
Además de vomitar, que algunos hacen con tanta frecuencia que se
deteriora el esmalte de sus piezas dentales, que pueden utilizar laxantes
u otros fármacos; otros se ejercitan en exceso, justo como en la
anorexia nerviosa. Otros más hacen ayunos entre atracones. Pero casi
todos vomitan.
• La BN es mucho más frecuente que la anorexia nerviosa, y afecta a entre
1 y 2% de las mujeres adultas (un porcentaje mucho menor de varones;
la tasa de desplazamiento entre BN y anorexia nerviosa se aproxima a
10%). Se identifica con más frecuencia en personas cuyas profesiones o
actividades hacen énfasis en las líneas corporales esbeltas—gimnasia,
patinaje artístico, danza, modelaje. Por razones que se desconocen, su
incidencia quizá haya disminuido un poco durante los últimos 20 años. Al
igual que los pacientes con otros trastornos de la alimentación, quienes
padecen BN muchas veces padecen afecciones comórbidas (en particular,
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, pero también problemas
del control de impulsos y por consumo de sustancias).
• on el paso del tiempo, casi la mitad de los pacientes con BN se
recupera por completo, y otra cuarta parte mejora. Pero el último
cuarto se establece en un comportamiento bulímico crónico. Si
bien las tasas de mortalidad son superiores al promedio para
cualquier grupo de edad con que se compare, la condición es
menos letal que la AN. A pesar de esto, la tasa de suicidio es más
alta que la de la población general. En el cuadro 9-1 se comparan
la BN, la anorexia nerviosa y el trastorno de atracones/purgas,
que se analiza a continuación.
Características esenciales de la bulimia
nerviosa

• Un paciente pierde el control sobre su alimentación, y consume en

atracones una cantidad de alimento mucho mayor que la normal
para un tiempo similar. Para el control del peso se puede recurrir
a dietas, vómito, ejercitación física extrema, y abuso de laxantes
u otros fármacos.
La letra pequeña

Las D: • Duración (cada semana durante tres meses o más) •

Diagnóstico diferencial (trastornos por consumo de sustancias y
físicos, trastornos del estado de ánimo o ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de síntomas somáticos, anorexia
nerviosa)
Notas para codificación

• Especificar si:
• En remisión parcial. Durante lo que el DSM-5 denomina “un
periodo sostenido”, el paciente ya no cumple todos los criterios
para la BN.
• En remisión completa. Durante “un periodo sostenido” el paciente
no ha cumplido los criterios para la BN.
• Con base en el número de episodios semanales de comportamiento
compensatorio inapropiado, especificar la gravedad (el nivel
puede incrementarse si existe compromiso funcional):
• Leve. Uno a tres episodios por semana.
• Moderado. Cuatro a siete episodios por semana.
• Grave. Ocho a 13 episodios por semana.
• Extremo. 14 o más episodios por semana.
F50.8 [307.51] Trastorno de atracones

En lo que se refiere a la comida, ¿quién entre nosotros nunca se ha

sobrepasado? (En consecuencia, quizá nadie debería arrojar la
primera piedra/el primer bizcocho). Un trozo adicional de pay el
Día de Gracias, un helado con tres bolas después del almuerzo, y
quedamos repletos y gimiendo, jurando no volver a pecar.
Acomódense porciones adicionales en cada plato, decórense con
vergüenza, caliéntense y sírvanse a libre demanda, y se tiene la
receta para el trastorno de atracones (BED).
• El comportamiento de consumo excesivo suele iniciar durante la
adolescencia o poco después de los 20 años, en ocasiones casi al
terminar una dieta. Las dos características centrales son la tasa de
consumo (los volúmenes totales pueden ser prodigiosos) y el
sentido de pérdida de control sobre la conducta alimentaria. Los
pacientes no presentan búsqueda específica de alimentos, y su
selección puede ser tanto variada como variable al transcurrir el
tiempo. A diferencia de los pacientes con anorexia o bulimia
nerviosa, los individuos con BED no suelen pasar de un trastorno
de la alimentación a otro.
Características esenciales del trastorno de
atracones

• Un paciente perdió el control y consume en atracones una

cantidad mucho mayor de alimento que la normal para un marco
temporal similar. Durante un atracón, el paciente come demasiado
rápido, demasiada cantidad (hasta alcanzar una plenitud
dolorosa), no obstante en verdad no perciba hambre. La
alimentación en atracones genera culpa (en ocasiones, depresión)
y alimentación en solitario (para evitar la vergüenza), pero no da
origen a comportamientos (como vómito y ejercitación excesiva)
destinados a encubrir el consumo excesivo.
La letra pequeña

• Las D: • Duración (cada semana durante tres meses o más)

• • Tensión respecto del comportamiento alimentario
• • Diagnóstico diferencial (trastornos del estado de ánimo, bulimia
o anorexia nerviosa, sobrepeso ordinario).
Notas para codificación

• Especificar si: En remisión parcial. Durante lo que el DSM-5

denomina “un periodo sostenido”, el paciente ha incurrido en
atracones con una frecuencia menor a una vez por semana.

• En remisión completa. Durante “un periodo sostenido” con el

paciente no ha cumplido los criterios para el BED.
• Especificar la gravedad (el nivel puede incrementarse si existe
compromiso funcional):
• Leve. Uno a tres atracones por semana.
• Moderado. Cuatro a siete atracones por semana.
• Grave. Ocho a 13 atracones por semana.
• Extremo. Catorce o más atracones por semana.
PICA

• La pica, o consumo de sustancias no nutritivas, se informa con

frecuencia en niños pequeños y mujeres embarazadas. El listado de
sustancias consumibles es largo, y la variedad en ocasiones
impresionante—tierra, gis, yeso, jabón, papel e incluso (rara vez) heces.
Un paciente en India había ingerido grandes cantidades de clavos de
hierro y cuentas de vidrio. La pica se ha relacionado con la deficiencia
de hierro, no obstante pueden estar relacionados otros minerales (el
zinc, por ejemplo). Por supuesto, es posible el desarrollo de distintas
complicaciones, entre ellas la toxicidad por plomo, y la ingesta de
distintos parásitos que viven en la tierra o en otros materiales que no
son comestibles. El comportamiento en ocasiones se reconoce sólo
cuando el paciente llega a cirugía por obstrucción intestinal.
• Los pacientes con trastorno del espectro autista y discapacidad
intelectual tienden en particular a la pica—un riesgo que se
incrementa a la par de la intensidad de cada trastorno. Los niños
afectados pueden provenir de un medio socioeconómico bajo y
con negligencia. El comportamiento suele iniciar alrededor de los
2 años de edad y remite durante la adolescencia, o cuando se
corrige la supuesta deficiencia de hierro (o de otro mineral). Debe
señalarse que si la pica se identifica en el contexto de otro
trastorno mental o médico, debe contar con intensidad suficiente
para justificar una atención clínica adicional.
Características esenciales de la pica.

• El paciente insiste en consumir tierra o algo más que no es comida.

• La letra pequeña
• Las D: • Duración y datos demográficos (un mes o más en una persona
que tiene por lo menos 2 años de edad) • Diagnóstico diferencial
(deficiencias nutricionales, comportamiento normal del desarrollo,
trastornos psicóticos, práctica respaldada por la cultura del individuo).
• Notas para codificación Especificar si:
• En remisión. Codificar según la edad del paciente:
• F98.3 [307.52] Pica en niños.
• F50.8 [307.52] Pica en adultos
F98.21 [307.53] Trastorno de rumiación

• En la rumiación, un individuo regurgita un bolo alimenticio desde

el estómago y vuelve a masticarlo. Esto ocurre por medio del
mecanismo de peristalsis retrógrada, que forma parte normal del
proceso digestivo del ganado vacuno, los venados y las jirafas—
después de todo, son rumiantes. Sin embargo, en el humano
resulta anormal y tiene potencial de generar problemas, y se le
denomina trastorno de rumiación (TR). También es infrecuente, y
se desarrolla más a menudo en lactantes, una vez que comienzan
a recibir alimentos sólidos. Los niños se afectan con más
frecuencia que las niñas.
• La mayor parte de las personas que presentan rumiación vuelve a
deglutir después el alimento. Sin embargo, algunos—en particular los
lactantes y quienes cursan con discapacidad intelectual— la escupen, lo
que les pone en riesgo de desnutrición, detención del crecimiento y el
desarrollo (en lactantes), y vulnerabilidad a la enfermedad. Se han
referido tasas de mortalidad hasta de 25%. El TR pudiera no
diagnosticarse durante años, quizá debido a que no se interroga al
respecto. Su causa se desconoce, no obstante se han sugerido
sospechosos habituales. Entre las causas potenciales se encuentran las
orgánicas (pudiera tratarse de un síntoma del reflujo gastroesofágico),
las psicológicas (pudiera corresponder a una anomalía de la relación
madre-hijo) y las conductuales (pudiera ser reforzada por la atención
que atrae).
Cracterísticas esenciales.

• Durante por lo menos un mes, el paciente ha estado regurgitando

alimento.
• La letra pequeña Las D: • Duración (un mes o más) • Diagnóstico
diferencial (trastornos físicos, discapacidad intelectual, otros
trastornos de la alimentación).