LAPORAN JAGA MINGGU KE 4

22 Juni 2018
KASUS IGD
Tanggal Kasus Dokter Jaga
9Juni 2018
10 Juni 2018
11 Juni 2018 Dispepsia Dr. Surya
Electrolit Imbalanced
Hipertensi
ISK
GEA
ISPA
KASUS IGD
Tanggal Kasus Dokter Jaga
12 Juni 2018 Dispepsia Dr. Cheryl
Urtikaria
ISPA
ISK
HT
13 Juni 2018 Gout Dr. Dian
Dispepsia
HT
Angioedema
ISPA
14 Juni 2018
KASUS IGD
Tanggal Kasus Dokter Jaga
18 Juni 2018
19 Juni 2018 Dispepsia Dr. Dian
ISPA
GEA
20 Juni 2018 Melena/ GI Bleeding Dr. Jacky
Dispepsia
Febria
ISPA
Hepatitis B
Anemia Gravisq
21 Juni 2018 Dispepsia Dr. Cheryl
ISPA
Hipertensi
GEA
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
 Nama : Tn. S
 Usia : 48 tahun
 JK : Perempuan
 Alamat : Jalan Muhidin
 Tgl N Jam Masuk : 20 – 06 - 2018
 ANAMNESIS
 KU : BAB hitam sejak 1 bulan trakhir
 KT : nyeri perut, lemas, pucat, tidak nafsu makan, mual

 RPS :
 Pasien datang ke IGD Royal Taruma dengan keluhan BAB hitam sejak 1 bulan
terakhir dan mengandung darah. BAB dirasakan semakin hitam ketika
mengkonsumsi tablet penambah darah. BAB 1 kali perhari dengan konsistensi
agak keras.
Pasien juga memiliki keluhan nyeri perut yang dirasakan disemua bagian perut
lebih dirasakan di ulu hati, nyeri sejak 14 hari sebelum masuk RS nyeri perut
melilit,nyeri perut dirasakan hilang timbul. Os mengeluh lemas,tidak dapat
melakukan aktifitas sehari hari. Sakit persendian disangkal. Os mengeluh tidak
nafsu makan sejak 14 hari sebelum masuk RS. Os merasa mual,tidak muntah
 • Os dulu mengeluh seperti ini sejak Desember 2017 ,susah
BAB.
• Ulkus Gaster dan Poliposis Gaster sejak 2017 (Gastroskopi)
RPD • R.penyakit.jantung (-), HT (-), DM (+), asma (-), maag (+)

• DM (+) pada ibu

• HT(-)
• Asma (-)
RPK • Peny.Jantung (-)

• Suplemen penambah darah (Maltofer), dan Metformin

R.Pengobatan
R. Alergi
•Alergi obat-obatan (-)
•Alergi makanan (-)
•Alergi cuaca (-)

R.psikososial
•Os mengaku konsumsi kopi 2 gelas
sehari
•Alkohol disangkal
•Rokok disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital

 Suhu : 37 0 C
 TD : 135/85 mmHg
 Nadi : 111 x/menit
 Napas : 22x/menit,reguler
LANJUTAN…
 Status gizi :
 BB : 42 kg
 TB : 152 cm
 IMT : 18.17
 Kesimpulan : Underweight
 STATUS GENERALIS

 Kepala : rambut hitam tidak rontok, distribusi

merata,normocephale

 Mata : Alis mata madarosis (-/-), konjungtiva anemis(+) /(+),

sklera ikterik(+) /(+), refleks pupil (+)/(+), isokor kanan-kiri.

 Hidung : tidak ada secret, epistaksis(-),septum deviasi (-)

 Mulut : bibir tampak kering,lidah bagian tengah tidak tampak

kotor,bibir hitam.

 Telinga: Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-),nyeri tekan tragus (-)

 Leher : pembesaran KGB (-)/ (-).

 THORAX

 Paru
Inspeksi: Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan
torakoabdominal, tidak takipneu
Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-)/ (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba (+) ICS 5, di garis medial mid klavikula kiri
perkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.
Btas pinggang Jantung ICS 3.
Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (+)
 Abdomen
Inspeksi : scar (-)bentuk perut datar,supel
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium, supel, massa (-)

Ekstremitas Atas
- Akral hangat : +/+
- Edema : -/-

Ekstremitas Bawah
- Akral hangat : +/+
- Edema : -/-,
LABORATORIUM Paramater Hasil
Hematologi
Nilai Normal

AWAL Hemoglobin 6.8 14.0 – 18.0

LED 61 2 – 30
Lekosit 8.7 5.0 – 10.0
Hitung Jenis
Basofil 1 0–1
Eosinofil 1 1–3
Segmen 78 50 – 70
Limfosit 13 21 – 40
Monosit 7 2–8
MCV/MCH/MCHC
MCV 71 82 – 92
MCH 19 26 – 32
MCHC 27 31 – 36
Hematokrit 25.3 42.0 – 52.0
Eritrosit 3.58 4.50 – 5.50
Trombosit 872 150.0 – 450.0
Feritin 10.9 9.3 - 159
LABORATORIUM Paramater Hasil
Hemostasis
Nilai Normal

AWAL Masa Protrombin 15,1 11.0 – 18.0

INR 1.04
Control 15.1 12.1 – 17.5
APTT 27.5 27.0 – 42.0
Control 36.5 26.7 – 38.4
Fungsi Ginjal
Ureum 18 15 – 39
Creatinin 0.63 0.80 – 1.30
Fungsi Hati
Total Protein 5.3 6.4 – 8.2
Albumin 2.1 3.4 – 5.0
Globulin 3.2 2.8 – 3.2
Fibrinogen
Fibrinogen 395 200 – 400
Control 289 215 - 336
LABORATORIUM Paramater Hasil
Elektrolit
Nilai Normal

AWAL Kalium 4.10 3.50 – 5.10

Natrium 139 137 – 145
Glukosa
GDP 143 70 - 110
Hormon Tiroid
FT4 15.54 10.60 – 19.40
TSH 4.48 0.38 – 4.31
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urinalisa
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih

LABORATORIUM
BJ 1.020 1.000 – 1.030
PH 6.0 5.0 – 8.5
AWAL Protein Negatif Negatif

URINALISA Glukosa
Keton Urin
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Nitrit 0.2 0.1 – 1.0
Lekosit Negatif Negatif
Sedimen Urine
Lekosit 1–2 0-3
Eritrosit 0–2 0–2
Silinder Negatif Negatif
Epitel Positif 1+
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain – lain Negatif Negatif
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopi Feses
Warna Coklat

LABORATORIUM
Konsistensi Lembek
PUS Negatif Negatif
AWAL Lendir Negatif Negatif

FESES Darah Negatif

Mikroskopi Feses
Negatif

Lekosit 0- 2
Eritrosit 3-4
Epitel Positif 1+
Serat Tumbuhan Positif Negatif – 1+
Amilum Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Amuba Negatif Negatif
Yeast Positif Negatif – 1+
Darah Samar Positif Negatif
 MASALAH
 Melena
 Gastritis erosif
RENCANA PEMERIKSAAN
 Gastrokopi ulangan
 Kolonoskopi ulangan

 USG

 Cross match darah untuk transfusi darah

TATALAKSANA
 Transfusi PRC 3 kantong
 NaCl 0.9% IV

 Suplementasi Besi
PROGNOSIS
 Ad. Vitam : Bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam

 Ad Functionam : Bonam