You are on page 1of 16

MORNING REPORT JAGA

MALAM IGD
CO-ASSISTEN INTERNA

SENIN, 13 MARET 2017

Oleh : Judith H.S. Dimara


No Identitas Pasien Umur JK Alamat Keluhan Utama Diagnosis Ket

1. Tn. Tondo Irianto 45 tahun L Pos 7 Benjolan dipunggung tunda Abses a/r thoracal posterior Rawat Inap
operasi koreksi gula darah DM tipeII on treat ment

2. Ny. Wakop 61 tahun P Nimbokrang Mencret > 5x Malaria vivax on treatment Rawat Inap
Gangguan kesadaran
GEA
3. Tn. Rony Wakur 26 tahun L BTN Purwodadi Batuk B20 stg IV + wasting syndrome Rawat Inap
TB Paru on treatment
Candidiasi oris
Dekubitus
4. Tn. Sihab 65 tahun L Nimbokrang Leher dan pinggang nyeri Malaria Falsifarum +1 Rawat Jalan

5. Tn. Berlin Marpaung 58 tahun L Dok V atas Nyeri Perut IBS dd/ DBS Rawat Inap
BM tipe II on treatment
6. Tn. Ny. Alfrida Batara 52 tahun P BTN Puskopad Muntah Hhipertensi Urgency Rawat Jalan

7. Ny. Vero Felle 25 tahun P Yahim Demam Obs Febris dd/ TB paru Rawat Jalan
Pneumonia
8. Tn. Alex Nari 60 tahun L Toladan Sesak Asma Brokiale Rawat Jalan

9. Tn. Triyono 28 tahun L BTN Permata Muntah Malaria Falsifarum +2 Rawat Inap
Hijau Vomiting Profuse

10. Tn. Elmi 17 tahun L Toladan Demam + Nyeri perut Malaria Falsifarum +2 Rawat Jalan
Vomiting Profuse
11. Tn. Yarius Sama 20 tahun L Perum Pemda Demam Malaria Falsifarum +1 Rawat Inap
Doyo Baru Hipovolemik Syok
B20 Intermediete
12. Nn. Rezky Ayu 18 tahun P Pasar Lama Demam ISPA Rawat Jalan

13. Tn. Ferdi Kambu 21 tahun L Sesak Sesak ISPA Rawat Jalan

14. Ny. Hilda Bare 45 tahun P Genyem Sesak Dispnoe ec Asma dd/ CAP Rawat Inap

Total Pasien Jaga Malam IGD RSUD Yowari 14 orang


Rawat Inap : 7 orang
Rawat Jalan : 7 orang
Identitas Pasien
 Nama : Tn. Rony Wakur
 No. DM :-
 Umur : 26 Tahun
 BB : 36 kg
 Alamat : BTN Purwodadi
 Pekerjaan : Pengangguran
 Tgl MRS : 13 Maret 2017
 HP : Hari 2 diruang isolasi IGD
 Jaminan : KPS
ANAMNESA
 Keluhan Utama : Batuk

 RPS : Px datang dengan keluhan batuk ± 2 bulan, batuk berlendir


berwarna putih, disertai nyeri dada, batuk darah (-). Pasien juga mengeluh
badan terasa lemas, makan/minum : menurun, pasien juga mengaku mulai
ada luka di pantatnya. Selain itu, mengeluh nyeri pinggang. BAB/BAK :
dbn. Px mengaku selama ± 4 bulan ini px menjalani pengobatan TB Paru
(FDC 3 tab). Menurut pasien ini merupakan kali 3 px mengkonsumsi obat TB
paru, px mengaku pengobatan 2x yang lalu sempat dijalankan sampai
tuntas. Px juga mengaku sudah sempat melakukan Tes HIV/AIDS tahun lalu
px lupa tanggal dan bulan dan hasilnya Reaktif. Px mengaku tidak minum
obat ARV karena px menolak minum ARV.
 RPD : TB Paru (+), HT (-), Jantung (-), DM (-), Asma (-)

 RPK : (-)

 Riwayat sosial : Px merupakan anak tunggal dalam


keluarga. Px tinggal di BTN Purwodadi bersama keluarga.
Px bersekolah sampai SMA namun sekarang px belum
bekerja/penggangguran. Px memiliki pasangan namun
berstatus belum menikah dan sudah tinggal bersama ± 2
tahun namun sudah berpisah. Px mengaku px merupakan
pasangan yg setia dan tidak pernah berganti-ganti
pasangan. Merokok (-), memakai Narkoba (-).
Status Generalis

Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
KU:
Tampak Sakit Sedang, Kes : CM
TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 82 x/m, R : 24 x/m, SB :
36.5 °C
BB : 36 kg
 Kepala/leher : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokhor (+/+),
refleks cahaya (+/+), pe> KGB (+), rambut kuning + tipis,
old face.
 Thorax/Cor : simetris, ikut gerak napas, perkusi sonor, SN
Vesikuler (+/+), Rho (-/-), whe (-/-), BJ I-II reguler, murmur
(-), gallop (-).
 Abdomen : cekung, supel, bisung usus (+), H/L (ttb), nyeri
tekan (-), perkusi timpani.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 “, udem (-)
 Vegetatif : Ma/mi : menurun, BAB/BAK : diare
intermitten/dbn, kehilangan BB ≥ 10% dari berat
badan awal.
 Kulit : Kering luas + Psoriasis + Dermatitis Seboroik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PROBLEM LIST
 Batuk
 Nyeri dada
 Badan Lemas
 Diare intermitten
 Napsu makan yang menurun
 Oral candidiasis
 Mulai ada luka kecil di pantat
 TB Paru
 B20
Diagnosa
 B20 stage IV + Wasting Syndrom
 TB Paru on treatment
 Dekubitus
 Candidiasis Oris
Penatalaksanaan
 Menurut Buku Ajar Penyakit Dalam (PAPDI),
penatalaksanaan pasien ODHA terdiri atas
beberapa jenis :
 Pengabatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan
antiretrovirus (ARV)
 Pengobatan untuk mengatasi berbagai jenis infeksi yang
menyertai infeksi HIV/AIDS
 Pengobatan suportif, yang pengobatan yang memiliki
yang memiliki nilai gizi yang lebih baik seperti dukungan
psikososial, dukungan agama, tidur yang cukup dan
menjaga kebersihan.
 Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan
antiretrovirus (ARV). Kombinasi ARV lini pertama yang
biasa digunakan di Indonesia adalah
 Zidovudin 2x300 mg tab
 Lamivudin 2x150 mg tab
 Nevirapin 1x200 mg s/d 14 hari lanjut 2x200mg

Pada Kasus ini pasien menolak untuk mengkonsumsi


ARV.
 Pengobatan untuk mengatasi berbagai jenis infeksi yang
menyertai infeksi HIV/AIDS.

 TB Paru
 FDC (RHZE) 3 tab sesuai BB 1 x 3 tab selama 6 bulan
 Oral Trush
 Fluconazole 1 x150 mg
 Ketokonazole 1 x 200 mg
 Nystatin drop
 Diare intermitten
 Cotrimoxsazole Forte 2 x 960 mg

Pada kasus ini pasien sudah mengkonsumsi FDC ± 4 bulan,


Fluconazole dan Cotrimoksazole .
 Pengobatan suportif, yang pengobatan yang memiliki
yang memiliki nilai gizi yang lebih baik seperti psikososial
dan agama.
 Psikososial dan agama : Keluarga dan orang disekitar

Pada kasus ini pasien mendapat perhatian yang cukup dari


keluarganya.
PENATALAKSANAAN di IGD
 IVFD RD5 20 tpm
 Inj. Ranitidine 2 x1 amp
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
 Inj. Antrain 3 x 1 amp k/p
 Po :
 Fluconazole1x 150 mg tab
 Cotrimoksazole 2 x 480 mg tab