You are on page 1of 53

MORNING REPORT

JAGA MALAM IGD


CO-ASSISTEN INTERNA

SELASA 02 MEI 2017

Oleh : Fransisesca dewi


Laporan jaga pasien, minggu pagi 30-
4-2017
Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnosa Ket
Utama

Ny Marni 40 thn P Doyo baru Sakit kepala Malaria Vivax (+) Rawat inap

Tn Bernadus 50 thn L Yahim Demam Malaria Vivax (+) Rawat jalan

Tn .Jefri Ohe 49 thn l BTN Puskopad demam Malaria Rawat jalan


falsifarum ++

Ny. Riani 18 thn P Nimbokran Demam Mlaria Falsifarum Rawat jalan


+

Ny.Teli Agapo 24 thn P BTN Polda Mual,muntah Gastritis Rawat Jalan


Identitas Pasien
 Nama : Ny. Marni
 Umur : 40 Tahun
 Alamat : Doyo Baru
 Pekerjaan : IRT
 Tgl MRS : 30 april 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan : KPS
ANAMNESA

 Keluhan Utama : Sakit kepala ,demam

 RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala


sejak 1 hari yang lalu disertai demam yang hilang
timbul,pasien juga mengeluhkan mual muntah
,muntah 1 kali/hari berisi cairan dan ampas makanan
,nafsu makan berkurang ,pasien juga mengeluhkan
nyeri pada ulu hati ,nyeri dirasakan hilang timbul.
 RPD : Riw Hipertensi (-),riw Sakit jantung disangkal,Riw DM
(+)
 RPK : di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
seperti pasien.

 Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.Merokok (-),
alkohol (-).
Pem. Fisik

 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 90/60 mmHg, N: 97 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB: 37,5°C , SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (+), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak datar,
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
 Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK baik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : Plasmodium Vivax(+)


 WBC : 6,500/m2
PROBLEM LIST

 Sakit Kepala
 Demam
 Nyeri tekan : Regio epigastrium
Diagnosa

Diagnosa Kerja :
Malaria Vivax

Diagnosa Banding :
• Gastrittis
Laporan jaga pasien, minggu malam
30-4-2017
Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnosa Ket
Utama

Nyg. jeremiah 15 th L Pemda Demam PF +1 Rawat jalan

nn. melinda 15 th P BTN purwodadi Sakit kepala PF +1, influenza Rawat jalan

Ny. nova P Nyeri perut Demam typhoid Rawat jalan

Ny. Magdalena 64 th P Jl. Dunlop Nyeri perut, Hipertensi Rawat jalan


Yarona pusing urgensi

tn. Dedi 19 th L Jl. Kemiri demam Obs. Febris Rawat jalan

tn. rivaldo 21 th L Jl. Bintang timur demam PF +1 Rawat jalan

Ny. yunita 29 th P Jl. Btn demam Obs. febris Rawat jalan

Ny. merry 20 th P Doyo baru Sakit kepala Obs. febriis., Rawat jalan
ISPA
Identitas Pasien
 Nama : Ny. MY
 No. DM : 110883
 Umur : 64 tahun
 Alamat : Jl. Dunlop
 Pekerjaan : IRT
 Tgl MRS : 01 mei 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan : BPJS
ANAMNESA

 Keluhan Utama: nyeri ulu hati, pusing

 Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak ± jam SMRS, disertai
pusing dan mencret. Keluhan mencret sudah dialami sebanyak 2 kali
dengan konsistensi cair disertai ampas. Pasien juga mengeluhkan badan
terasa lemas, tengkuk terasa tegang dan tidak bisa tidur. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan adanya mual (+), muntah (-), menggigil (+), dan
berkeringat (+).

 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengaku memiliki riw. HT (+), Riw.


DM (disangkal), Alergi Obat (disangkal)
 Riwayat sosial : Os mengaku tidak memiliki kebiasaan merokok dan
alkohol.
 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 220/110 mmHg, N: 80 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB:
36,5°C , SpO2 : 99%

Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (-), Pem > KGB (-)


 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak cembng
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan regio iliaka kiri.
H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)


 Vegetatif : Makan/minum: +/+, BAB/BAK : -/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : (-) di Lab RSUD yowari


 WBC : 11.000
PROBLEM LIST
 nyeri ulu hati, pusing, mencret, badan terasa lemas, tengkuk
terasa tegang, mual (+), menggigil (+).
 TD 220/110, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan iliaka
kiri
Diagnosa
 Hipertensi urgensi
 Gastristis

DIAGNOSIS BANDING :
 Hipertensi emergensi

 GEA
PENATALAKSANAAN

 Ekstra Captopril 25 mg sublingual


 IVFD NaCl + Neurobat / 12 jam
 Ij. Ranitidin 2x1 amp
 Ij. Ceftriaxone 2x1 gr
 Ij. Furosemide 1x1 amp
 Ij. Ketorolac 3x1 amp
 Captopril 2x25 mg
 Amlodipin 0-0-5 mg
Planning
 Darah lengkap
 EKG
Laporan jaga pasien, senin pagi 1-5-
2017
Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnosa Ket
Utama

tn. Herman 27 th L doyo baru sakit perut Colik abdomen Rawat jalan
sebelah kiri

tn. Morlan 26 th L Doyo baru BAK sedikit- Susp. ISK Rawat jalan
sedikit

Ny. flora 23 th P Doyo baru Batuk ISPA Rawat jalan

tn. Diken 26 th L Dunlop Sesak ISPA, susp. TB Rawat jalan


paru relaps

tn. sanif 73 th L BTN furia Batuk, sesak Obs. Febris, Rawat jalan
ISPA, susp. BPH

tn. Jefri 36 th L Kamp. Sioyena Badan sakit- Obs. Febris hari Rawat jalan
sakit, sakit ke 3, mialgia
kepala
tn. Mendiles Jl. Padang pasir panas obs. Febris, Rawat jalan
wenda Altralgia
Identitas Pasien
 Nama : Tn. Herman
 No. DM : 092386
 Umur : 27 tahun
 Alamat : doyo baru
 Pekerjaan : swasta
 Tgl MRS : 01 mei 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan :
ANAMNESA

 Keluhan Utama: nyeri perut kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang:


pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri, disertai lemas sejak
1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 3 kali dengan
konsistensi cairan. Keluhan mual (+), keringat dingin (+).

 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengaku memiliki riw. HT (+), Riw.


DM (disangkal), Alergi Obat (disangkal)

 Riwayat sosial : Os mengaku memiliki kebiasaan merokok, riw alkohol (-).


 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/m reguler, kuat angkat, R: 16 x/m, SB:
36,5°C , SpO2 : 99%

Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (-), Pem > KGB (-)


 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak cembng
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio iliaka kiri.
H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)


 Vegetatif : Makan/minum: +/+, BAB/BAK : +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : (-) di Lab RSUD yowari


 WBC : 8.000
PROBLEM LIST
 nyeri perut kiri, mual, muntah, dan berkeringat.
 Nyeri tekan (+) di regio iliaka kiri
Diagnosa
 Kolik abdomen

DIAGNOSIS BANDING :
 Gastritis
PENATALAKSANAAN

 Inj. Ketorolac 1 amp (IV)


 Antrain 2x1 p.o
 As. mefenamat 3x1 p.o
Planning
 Darah lengkap
 USG
Laporan jaga pasien, senin malam 1-
5-2017
Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnos Ket
Utama a

Ny. fitriani P Sentani Kejang Obs. Febris, Rawat jalan


gastritis
Tn. Orgenus 20 th L Tahara Demam PF +1 Rawat jalan

Ny. Samsiah 57 th P Dunlop Demam Dyspepsia Rawat jalan

Ny. Tina 34 th p Btn sereh Sakit kepala Cephalgia ec. Rawat jalan
Psikosomatis,
myalgia
Ny. martha 21 th P Demam Pres syok Rawat jalan
hipovolemik,
susp. Tb paru
Ny. Emma 22 th P Jl. yahim Demam Sindrom Rawat jalan
dispepsia
Identitas Pasien
 Nama : Ny. Emma Ohee
 Umur : 42 Tahun
 Alamat : Yahim
 Pekerjaan : IRT
 Tgl MRS : 01 Mei 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan : KPS
ANAMNESA

 Keluhan Utama : Mual Muntah ,Nyeri Ulu hati

 RPS : Pasien datang dengan keluhan mual muntah


sejak 1 hari yang lalu,muntah 3 kali/hari berisi cairan
dan ampas makanan ,nafsu makan berkurang , tiap
kali makan muntah,pasien juga mengeluhkan nyeri
ulu hati ,nyeri dirasakan hilang timbul,nyeri
bertambah parah saat pasien terlambat makan.
 RPD : Riw Hipertensi disangkal,riw diabetes militus di
sangkal,riw Sakit jantung disangkal.
 RPK : di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
seperti pasien.

 Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.Merokok (-),
alkohol (-).
 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/m reguler, kuat angkat, R: 20 x/m, SB: 36.5°C , SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (+), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak datar,
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
 Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK baik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : Negatif (-)


 WBC : 10,800/m2
PROBLEM LIST

 Mual,Muntah
 Nyeri tekan : Regio epigastrium
Diagnosa

Diagnosa Kerja :
Sindrom Dispepsia

Diagnosa Banding :
• Gastrittis
PENATALAKSANAAN

 IVFD D5 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
 Inj. Ondancentron 3 x 1 amp (IV)
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
 Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
Laporan jaga pasien, selasa pagi 2-5-
2017

Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnosa Ket


Utama
tn. Marthen 22 th L Genyem Nyeri ulu hati Gastritis, HT gr. II Rawat jalan

Ny. Since 36 th P Kamp. diakonde Batuk berlendir ISPA Rawat jalan


Ny. Yohana 27 th P Doyo baru Muntah-muntah PF +1 Rawat jalan
Tn. nelson 38 L Pasar lama sesak Gastritis Rawat jalan
Ny. selvi 65 th P Post 7 Panas dingin PF +2 Rawat jalan
Tn. Elias 52 th L Post 7 Nyeri ulu hati PF +1 Rawat jalan
Ny. Suporo 30 th P Kab. puncak lemas PF +1, Rawat inap
dispepsia
tn. Alan 21 th L Pusing PF+4 Rawat inap
Ny. Simone 32 th P Btn. daime Nyeri BAK ISK, gastritis Rawat jalan
Tn. eduard 52 th L Kamp. harapan demam Obs. Febris ec. Rawat jalan
Susp tiphoid
Identitas Pasien
 Nama : Tn. Marten Biay
 No. DM :
 Umur : 22 tahun
 Alamat : genyem
 Pekerjaan : swasta
 Tgl MRS : 02 mei 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan :-
ANAMNESA

 Keluhan Utama: nyeri ulu hati, sakit kepala, sulit BAB sejak tiga hari
yang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, perut
Os terasa kembung sejak beberapa hari yang lalu. Os juga mengeluh mual
(+), muntah (-) 1 hari. Nyeri kepala (+) dirasakan hingga kearea servikal
pusing (+),panas ( -) menurut Os makan minumnya lancar tidak ada
keluhan kuranya nafsu makan yang dialami Os
 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengaku perna merasakan nyeri ulu hati
sebelumnya
 Riwayat sosial : Os mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak duduk di
bangku SMP kira-kira Os merokok seharinya 1 bungkus atau sekitar 16
batang, serta kebiasaan mengkonsumsi alkohol hingga saat ini
 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 145/90 mmHg, N: 102 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB:
36,5°C , SpO2 : 99%

Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (-), Pem > KGB (-)


 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak cembng
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)


 Vegetatif : Makan/minum: +/+, BAB/BAK : -/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : (-) di Lab RSUD yowari


 WBC : 8.200/m
PROBLEM LIST
 Mual, nyeri ulu hati, perut kembung, tidak BAB sejak 3 hari
yang lalu
 TD 145/90 nyeri tekan (+) di regio epigastrium
Diagnosa
 Gastristis
 Hipertensi grade 1

DIAGNOSIS BANDING :
 Gerd

 Ulkus peptikum
PENATALAKSANAAN

 Paraton 3x1
 Amlodipin 1x5 mg p.o
 Ulsidex 3x1 tab
 Ranitidin 2x1
 Cefadroxil 2x1
Planning
 Darah lengkap
 tes upper gastrointestinal (GI)
Catatan dari dr. andreas:
 Pemeriksaan pulmo dan cor dipisah, pada pemfis thorax
 Rhonki jangan hanya (+)  harus jelas: rhonki basah/kering, basah halus atau kasar dan
dimana?
 Retraksi positif? Retraksi apa? Sternum, supraklavikula, intercosta, epigastrial  retraksi:
tanda bahwa otot bantu napas ikut bekerja
 Cth uraian keterangan kalau ada benjolan: jumlah: soliter, ukuran sebesar biji kacang ijo,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), tidak teraba hangat, tidak tampak merah,
terfiksir
 Jangan ikut semua diagnosa dan terapi dokter IGD  kalian pertimbangkan diagnosa sesuai
anamnesa dan pemfis, terapi konfirmasi teori lagi
 Tulis diagnosa malaria sesuai ICD jangan malaria tropika +1, tapi malaria falciparum tidak
usah pake +
 Penulisan terapi yang benar, jangan Paracetamol 3 x 500 mg  yang benar 500 mg/8 jam
 Setiap terapi yang ditulis, saat MR biasa dokter minta jelaskan alasan pemberiannya