Professional Documents
Culture Documents
Ny Marni 40 thn P Doyo baru Sakit kepala Malaria Vivax (+) Rawat inap
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.Merokok (-),
alkohol (-).
Pem. Fisik
Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 90/60 mmHg, N: 97 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB: 37,5°C , SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (+), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar,
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK baik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sakit Kepala
Demam
Nyeri tekan : Regio epigastrium
Diagnosa
Diagnosa Kerja :
Malaria Vivax
Diagnosa Banding :
• Gastrittis
Laporan jaga pasien, minggu malam
30-4-2017
Nama Umur JK Alamat Keluhan Diagnosa Ket
Utama
nn. melinda 15 th P BTN purwodadi Sakit kepala PF +1, influenza Rawat jalan
Ny. merry 20 th P Doyo baru Sakit kepala Obs. febriis., Rawat jalan
ISPA
Identitas Pasien
Nama : Ny. MY
No. DM : 110883
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl. Dunlop
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS : 01 mei 2017
HP : Hari 1
Jaminan : BPJS
ANAMNESA
DIAGNOSIS BANDING :
Hipertensi emergensi
GEA
PENATALAKSANAAN
tn. Herman 27 th L doyo baru sakit perut Colik abdomen Rawat jalan
sebelah kiri
tn. Morlan 26 th L Doyo baru BAK sedikit- Susp. ISK Rawat jalan
sedikit
tn. sanif 73 th L BTN furia Batuk, sesak Obs. Febris, Rawat jalan
ISPA, susp. BPH
tn. Jefri 36 th L Kamp. Sioyena Badan sakit- Obs. Febris hari Rawat jalan
sakit, sakit ke 3, mialgia
kepala
tn. Mendiles Jl. Padang pasir panas obs. Febris, Rawat jalan
wenda Altralgia
Identitas Pasien
Nama : Tn. Herman
No. DM : 092386
Umur : 27 tahun
Alamat : doyo baru
Pekerjaan : swasta
Tgl MRS : 01 mei 2017
HP : Hari 1
Jaminan :
ANAMNESA
DIAGNOSIS BANDING :
Gastritis
PENATALAKSANAAN
Ny. Tina 34 th p Btn sereh Sakit kepala Cephalgia ec. Rawat jalan
Psikosomatis,
myalgia
Ny. martha 21 th P Demam Pres syok Rawat jalan
hipovolemik,
susp. Tb paru
Ny. Emma 22 th P Jl. yahim Demam Sindrom Rawat jalan
dispepsia
Identitas Pasien
Nama : Ny. Emma Ohee
Umur : 42 Tahun
Alamat : Yahim
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS : 01 Mei 2017
HP : Hari 1
Jaminan : KPS
ANAMNESA
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.Merokok (-),
alkohol (-).
Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/m reguler, kuat angkat, R: 20 x/m, SB: 36.5°C , SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (-/-), SI (-/-), OC (+), faring hiperemis (-) pe > KGB (-)
Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar,
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)
Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK baik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mual,Muntah
Nyeri tekan : Regio epigastrium
Diagnosa
Diagnosa Kerja :
Sindrom Dispepsia
Diagnosa Banding :
• Gastrittis
PENATALAKSANAAN
IVFD D5 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Inj. Ondancentron 3 x 1 amp (IV)
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
Laporan jaga pasien, selasa pagi 2-5-
2017
Keluhan Utama: nyeri ulu hati, sakit kepala, sulit BAB sejak tiga hari
yang lalu
DIAGNOSIS BANDING :
Gerd
Ulkus peptikum
PENATALAKSANAAN
Paraton 3x1
Amlodipin 1x5 mg p.o
Ulsidex 3x1 tab
Ranitidin 2x1
Cefadroxil 2x1
Planning
Darah lengkap
tes upper gastrointestinal (GI)
Catatan dari dr. andreas:
Pemeriksaan pulmo dan cor dipisah, pada pemfis thorax
Rhonki jangan hanya (+) harus jelas: rhonki basah/kering, basah halus atau kasar dan
dimana?
Retraksi positif? Retraksi apa? Sternum, supraklavikula, intercosta, epigastrial retraksi:
tanda bahwa otot bantu napas ikut bekerja
Cth uraian keterangan kalau ada benjolan: jumlah: soliter, ukuran sebesar biji kacang ijo,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), tidak teraba hangat, tidak tampak merah,
terfiksir
Jangan ikut semua diagnosa dan terapi dokter IGD kalian pertimbangkan diagnosa sesuai
anamnesa dan pemfis, terapi konfirmasi teori lagi
Tulis diagnosa malaria sesuai ICD jangan malaria tropika +1, tapi malaria falciparum tidak
usah pake +
Penulisan terapi yang benar, jangan Paracetamol 3 x 500 mg yang benar 500 mg/8 jam
Setiap terapi yang ditulis, saat MR biasa dokter minta jelaskan alasan pemberiannya