CLINICA

CLINICA DE
DE CHIRURGIE
CHIRURGIE
CARITAS
CARITAS
Patologie arterială 2

Dr. Daha Claudiu

 Ischemia acuta periferica

 Ischemia cronica periferica

Ischemia acuta periferica (I.ac.)

= scaderea brusca pana la disparitie a

fluxului sangvin arterial intr-un anumit
teritoriu; se ajunge la gangrena tesutului
respectiv.
 Cauze:
 traumatisme arteriale;
 tromboze arteriale acute ce se dezvolta frecvent pe
leziuni preexistente (ateroscleroza);
 anevrisme disecante ale trunchiurilor arteriale ce
determina obstructie a lumenului si embolii;
 embolii arteriale - in fibrilatie atriala, valvulopatii;
 alte cauze: compresiuni externe (sindrom scalenic),
degeraturi, intoxicatii cu diferite substante, tromboze
venoase intinse (flegmatia alba dolens).
Mecanisme:

 rupturi sau sectiuni de trunchiuri arteriale; apare

hemoragie externa;
 obstructie mecanica a lumenului prin trombus sau
embolus;
 obstructie prin corp strain;
 compresie externa cu edem compresiv
Gravitatea depinde de:

 localizare;

 calibrul vasului;

 timpul scurs de la aparitia ischemiei;

 gradul de afectare a circulatiei colaterale.

 Consecinte:
 scaderea aportului de oxigen; tesuturile sunt variabil
sensibile la aceasta scadere de oxigen:
 celmai sensibil e tesutul nervos - apar leziuni celulare in
cateva minute;
 tesutulmuscular are structura fibrilara ce se altereaza
dupa cateva ore (8-10 ore);
 tesutulcutanat rezista 36-72 ore; el poate masca leziuni
ischemice profunde;
 conditiile de anaerobioza duc la acumulare locala de
produsi toxici, ce pot determina sindromul de
revascularizatie, cand se restabileste fluxul arterial.
Factori agravanti:
 spasm arterial - pe trunchiul arterial si colaterale
 este rezistent la vasodilatatoare; trebuie inlaturata
cauza de ischemie;
 uneori spasmul insusi poate da ischemie acuta;
 tromboza secundara extensiva - apare datorita
stazei supraiacente in trunchiul principal si
colaterale; apar leziuni ireversibile; trebuie sa se
administreze heparina de urgenta
Faze evolutive:

 instalarea ischemiei
 faza de spasm pe trunchiul principal si colaterale
 tromboza secundara
 faza cu leziuni ireverisibile circulatorii
Anatomo-patologic:

 local: apar plagi, contuzii, procese degenerative

endoteliale, placi de aterom, embolus;
 distal de obstructie: apar leziuni degenerative, cu
atat mai grave cu cat a trecut mai mult timp de la
obstructia vasului.
 Tabloul clinic:
 Debutul = faza celor 6 "P"
 pain = durere; este un semn major ce corespunde sediului
obstructiei; aceasta durere - iradiaza distal datorita anoxiei;
 - se accentueaza la palparea muschilor;
 - nu se amelioreaza prin imobilizare;
 - nu cedeaza la antalgice;
 palor = paloare, cu racirea tegumentelor;
 puls-less = absenta pulsului distal de obstructie;
 parestezie - apar tulburari neurologice : parestezii, furnicaturi,
tulburari de sensibilitate tactila, termica, dureroasa;
 paralizia - impotenta functionala
 polar (cold) - extremitate rece
Tabloul clinic:

 Perioada de agravare
 - apar tromboze secundare extensive;
 - paloarea e inlocuita de cianoza;
 - impotenta functionala e completa;
 - tesutul muscular e flasc;
 - apare edem;

 - aparealterarea starii generale cu agitatie, stare de

confuzie.
Tabloul clinic:
 Perioada de leziuni ireversibile
 - apar flictene cu continut sero-sangvinolent;

 - zone de necroza tegumentare;

 - rigiditate musculara;

 - zone de gangrena uscata, apoi umeda;

 - alterarea starii generale;
 - se face amputatia membrului.
Paraclinic:
 - examen ultrasonic (Doppler).
 - arteriografie - se deceleaza sediul si intinderea
obstacolului; da indicatia chirurgicala;
 - oscilometrie;
 - pletismografie,
 Dg. pozitiv :
 se pune mai ales pe examenul clinic si echografia
Doppler si pe arteriografie.
 Trebuie cautata si rezolvata obligatoriu sursa
emboligena, dar dupa corectarea sindromului de
ischemie acuta periferica (echocardiografie, scintigrafie
cardiaca, cateterism cardiac, probe de cuagulare).
 Dg. diferential se face cu :
 tromboza venoasa intinsa, complicata cu spasm arterial;
 leziuni osteo-articulare posttraumatice - luxatii, entorse;
 spasme arteriale date de intoxicatii cu ergotamina,
arsenic;
 arterite,neuropatii periferice (criza de lumbago din
lombosciatica).
Forme clinice:
 EMBOLIE ARTERIALA:
 aceste fome apar cand exista conditii emboligene: fibrilatie
atriala, valvulopatii, infarct miocardic cu tromboza
intraventriculara, proteze si valve artificiale, anevrisme,
embol septic (endocardita) embol grasos in fracturi de
bazin; embolusurile pot fi si gloante, alice, mercur;
 obstructia e brutala, cu instalarea acuta a fenomenelor
specifice;
 evolutia e rapida spre leziuni ireversibile;
 poate sa apara embolie pulmonara;
 dg. diferential se face cu alte forme de ischemie acuta.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Clinic: (fibrilaţie atrială de 12 ani), brutal dureri violente în membrul inf. stâng însoţite
de lividitate + impotenţă funcţională. După cinci ore de la debut sensibilitatea
tegumentelor dispare Artera femurală comună cu puls prezent.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Piesa operatorie: (amputaţia coapsei stângi în 1/3 inferioarâ). Trombus sanguin lung de
10 cm. în lumenul arterei poplitee (tromboza secundară în amonte).
Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Trombus sanguin lung de 10 cm.

 TROMBOZA ARTERIALA:
 cheagul se formeaza pe leziuni arteriale preexistente: plagi
arteriale, trombangeite, intoxicatii cu substante toxice,
toxine, compresii extrinseci, afectiuni vasculare din boli de
colagen, interventii chirurgicale pe artere, stari hipotensive
prelungite, deshidratari postoperatorii;
 clinic - apar semne la un bolnav cunoscut cu
ateroscleroza, cu tulburari de ischemie cronica in
antecedente;
 localizarea frecventa - este pe vase de calibru mare, cu
placi de aterom;
 evolutia nu e grava, datorita circulatiei colaterale.
 Ischemia acuta poate fi:
- moderata - cu instalare lenta; se poate dezvolta
circulatie colaterala;
 - severa - apare in embolii; are evolutie grava.

 Evolutia ischemiei acute:

 - fara interventie, apar leziuni ireversibile;

 - pentru embolii mici se pot face lize de emboli, cu

restabilirea circulatiei
 Tratament:
 Medical - se face pentru reducerea obstacolului (evita
extensia trombozei, inlatura spasmul arterial local,
activeaza sistemul fibrinolitic propriu):
 anticoagulante pentru prevenirea trombozelor secundare si
mentinerea permeabilitatii colateralelor; se administreaza
 heparinoterapie: 5000 - 10 000 UI iv (se poate injecta si direct
intraarterial) initial, apoi 5000 UI la 4h sau mai bine perfuzie
continua cu 1000 UI\h;
 antiagregante - dipiridamol, ticlid, aspirina, dextran;

 antalgice chiar majore ;

 vasodilatatoare - papaverina in perfuzii la 3-4 ore,

tolazolina, pentoxifilin
 corectarea acidozei metabolice
Tratamentul trombolitic:
 poate fi gest terapeutic unic sau asociat celorlalte
procedee
 consta din fibrinoliza si dezagregarea cheagului
ocluziv
 se face cu: streptokinaza, urokinaza sau TPA in
doze mari
 administrarea se face pe cateter intraarterial
introdus pana in zona de obstructie pentru a creste
sansele de reusita
 rata succesului > 80%
Tratamentul chirurgical:

 embolectomia cu sonda Fogarty

 trombectomia
 trombendarteriectomia
 rezectie segmentara urmata de refacerea axului
vascular cu grefa de vena safena sau proteza textila
 by-pass
 sectionarea aponevrozei daca exista edem important
 este asociat obligatoriu cu tratament anticuagulant
Embolectomie
Embolectomie
ARTERIOPATII CRONICE
OBSTRUCTIVE
sunt mai frecvente la barbati, peste 50 ani;
fumatori; sedentari; cu dismetabolisme;
afecteaza mai ales membrele inferioare
 Subiectiv Debutul:
 debutul e frecvent insidios, nespecific, pe o perioada
lunga de timp; apar furnicaturi, parestezii;
 durerea apare datorita scaderii cantitatii de O2 in
periferie si acumularii de metaboliti; initial apare durere
la efort, ca o crampa la nivelul gambei; bolnavul se
opreste brusc; durerea este de tip "claudicatie
intermitenta";
 aceasta crampa poate sa apara la nivelul gambei, plantei,
femural, fesier; se indica sediul obstructiei;
 durerea apare apoi in repaus, la caldura si noaptea (cand
scade debitul cardiac); bolnavul doarme cu membrul
inferior la marginea patului;
 exista senzatia de raceala si hipoestezie.
Claudicatia intermitenta
 Obiectiv
Debutul:
 culoarea e nemodificata initial; apoi tegumentele devin
palide la frig, efort, in pozitie ridicata; apoi apar durerea
si raceala;
 eritroza de declivitate = aparitia rosetii la treceea
piciorului din pozitie orizontala in cea verticala;
 scade temperatura cutanata;

 pulsul scade sau dispare;

 apar tulburari trofice, cu piele uscata, subtire, unghii

ingrosate, deformate, dispare pilozitatea;
 atrofii musculare;

 ulceratii ale degetelor;

 se poate ajunge la gangrena (uscata).

Eritroza
decliva
Ischemie la ridicare
Auscultatia:
 Paraclinic:
 se face oscilometria pentru aprecierea permeabilitatii
vasculare
 Indicele glezna –brat (0,8-1,1)
 ecografia doppler
 se masoara temperatura la cele 2 membre
 angioRMN
 se face angiografia angiocinematografia
 Rx. simpla poate evidentia calcificari parietale
Stadializare:
 stadiul I = preobliterativ; apar parestezii, furnicaturi,
raceala, puls normal;

 stadiul II = durere tip "claudicatie intermitenta" (II-a

>200m si II-b <200m) cu scaderea amplitudinii pulsului;

 stadiul III - apare durere nocturna si de repaus +

absenta pulsului la pedioasa si tibiala posterioara;

 stadiul IV - apar tulburari trofice ireversibile si durere

permenenta, cu evolutie spre gangrena
Forme etiologice:
 Arteriopatia aterosclerotica: (cea mai frecventa)
 apare mai ales la barbati, dupa 60 ani;
 sunt afectate segmentar arterele de tip elastic mari si
mijlocii in special la nivelul bifurcatiilor;
 apare datorita infiltrarii lipidice a stratului profund al
endarterei, distrugerii fibrelor elastice, depunerii de
lipide cu aparitia de placi de aterom ce pot ulcera;
apar tromboze, organizare conjunctiva a cheagurilor;
 clinic - evolutia este in cele 4 stadii.
Leziuni aterosclerotice
 Arteriopatia diabetica:
 afecteaza vasele de calibru mic (microangiopatia
diabetica);
 se produce supraincarcarea parietala, cu depuneri
lipidice si proliferari intimale;
 clinic - manifestarile sunt mai discrete; pulsul e
perceptibil si la pedioasa, in stadii avansate cu
tulburari trofice;
 gangrena are forma umeda;

 apar microangiopatii retiniene, renale, viscerale.

 Arteriopatia gutoasa:
 apare la bolnavii cu diateza urica si la cei cu guta;
 durerea apare asociata cu o reactie inflamatorie, in
perioada de acutizare (in accesele gutoase); durerea
se amelioreaza cu medicatia antigutoasa.
 Trombangeita obliteranta:
= arterita juvenila = boala Burger
 apare la barbati de 25-40 ani, fumatori, cu o pilozitate evidenta;
 afecteaza vasele mici si mijlocii, la membrele inferioare;
 afecteaza si venele;
 poate debuta ca o flebita superficiala, migratorie;
 substratul este o proliferare endoteliala, cu foliculi giganto-celulari,
urmata de stenoze si tromboze vasculare;
 etiologie - infectii, fumatul, inflamatii, un factor alergic;
 vasele implicate au spasme suscesive, cu hipersecretie de
catecolamine; scaderea secretiei de heparina duce la afectarea
nutritiei peretelui arterial;
 evolutia - vasele periferice sunt afectate in pusee, apoi evolueaza
centripet.
 Forme topografice:
 Boala Takayashu = boala fara puls
 apare la femei de 20-40 ani;
 exista triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale
retiniene, cataracta;
 evolutia e grava.
 Sindromul Leriche
= obliterarea bifurcatiei aortei abdominale
 poate sa apara circulatie colaterala, ce umple vasele
distale;
 apare oboseala la membrele inferioare, absenta pulsului
la femurala;
 apare impotenta sexuala.
 Forme topografice:
 Sindromul de loja anterioara
 este dat de obstructia izolata a arterei tibiale anterioare;
 durerea apare in loja antero-externa a gambei; lipseste
pulsul la pedioasa.
 Arteriopatii cronice ale arterelor mezenterice
 apare angorul abdominal;
 exista dureri epigastrice, la 1/2 ore postprandial;
 durerea dureaza 1-3 ore; se asociaza cu balonari, diaree
prin malabsorbtie, maldigestie;
 exista semne de subocluzie prin stenoze digestive;
 diagnosticul - prin arteriografie selectiva
Tratamentul profilactic:

 pentru bolnavii cu tulburari endocrine, metabolice;

 se interzice fumatul;
 scaderea ponderala;
 trebuie sa se evite infectiile tip reumatism, lues.
 Tratamentul igieno-dietetic :

 renuntare la fumat,
 evitarea expunerii la frig, umezeala,
 incaltaminte comoda;
 alimentatie hiperproteica, hipercalorica, cu putine lipide
si glucide;
 Tratamentul Medical:
 medicamentos:
 simptomatice - antalgice, antiinflamatoare, AB;
 vasodilatatoare - Beta-blocante si alfa-excitante;
 petoxifilin, papaverina, histamina, tolazolin, hidergin, vitamina PP,
calicreina;
 se pot face infiltratii periarteriale sau in simpaticul lombar cu xilina;
 anticoagulante - heparina, cumarinice + antiagregante (dipiridamol,
ticlid, aspirina);
 tratament hipolipemiant (scaderea colesterolului – LDL; tinta <
70mg/dcl)
 pentru puseul din boala Burger se dau antiinflamatore cortizonice;
 cand exista leziuni trofice mari se face oxigenoterapie hiperbara;

 fizioterapic - gimnastica medicala, masaj usor, bai carbogazoase,

cure termale
 Tratamentul chirurgical;
 operatii functionale (indirecte) - pentru inlaturarea spasmului;
 se fac pentru stadiul II de boala;
 simpatectomie lombara pentru ganglionii 1-3 lombari;
 simpatectomie cervico-toracica, suprarenalectomie;
 operatii reconstructive (restaurative)
 se fac pentru stadiul III, cu restabilirea fluxului sangvin;
 se realizeaza dezobstructii vasculare, trombendarterectomii
pentru vase mari si mijlocii;
 se fac by-pass-uri (pontaje) cu ocolirea obstacolului prin grefe
anatomice sau extraanatomice
 operatii mutilante
 se fac pentru stadiul IV : necrectomii, amputatie.
Endarteriectomie
Tratament minim invaziv:
 indicat la bolnavii cu risc major
 angioplastia endoluminala cu ajutorul sondei cu
balonas
 angioplastia cu laser
 procedee endoscopice cu ultrasunete
 proteze metalice